王明月，吳彩琴，江潔汀，翁晨菲，厲坤鵬

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203；2.上海市第二康復(fù)醫(yī)院，上海 201900

腦卒中是全球第二大死亡原因和第三大致殘?jiān)騕1]。每年新發(fā)腦卒中患者約200萬(wàn)，其中70%～80%腦卒中患者伴有不同程度的運(yùn)動(dòng)、言語(yǔ)、吞咽等功能障礙，影響其日常生活[1-2]。多數(shù)腦卒中患者可能存在呼吸肌功能受損，腦卒中患者的呼吸肌肌力(respiratory muscle strength，RMS)低于健康成人水平50%，而一般認(rèn)為吸氣肌肌力低于正常預(yù)計(jì)值30%時(shí)，會(huì)導(dǎo)致患者呼吸衰竭的發(fā)生[3]。已有研究表明，呼吸肌訓(xùn)練可以有效增強(qiáng)腦卒中患者的RMS，改善其呼吸功能及生活質(zhì)量[4]。而臨床對(duì)腦卒中患者的呼吸肌功能關(guān)注度不高，呼吸肌訓(xùn)練開(kāi)展仍較少。因此，為減輕腦卒中患者呼吸肌損傷，提高患者呼吸肌功能，促進(jìn)康復(fù)進(jìn)程，本文就腦卒中患者呼吸肌損傷臨床特點(diǎn)及護(hù)理進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 腦卒中患者呼吸肌損傷的臨床特點(diǎn)

1.1 腦功能及組織損傷

腦卒中后呼吸肌損傷多以呼吸肌力量減弱、收縮功能下降為主。當(dāng)腦卒中患者部分中樞神經(jīng)受損、神經(jīng)傳導(dǎo)通路受阻，可影響肌肉的正常運(yùn)動(dòng)，造成部分呼吸肌功能下降、呼吸流量減少[5-6]。當(dāng)腦卒中直接損傷到呼吸中樞或運(yùn)動(dòng)通路時(shí)，相應(yīng)的呼吸肌皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)纖維減少，呼吸肌力量受損，影響呼吸肌收縮功能，出現(xiàn)限制性通氣不足[7]。

1.2 存在并發(fā)癥或不健康生活方式

腦卒中患者存在的不健康生活方式或其他并發(fā)癥的影響可能是進(jìn)一步加重呼吸肌損傷的重要因素。腦卒中偏癱患者常因患側(cè)胸壁肌肉肌張力增高和痙攣，導(dǎo)致胸廓攣縮、胸壁活動(dòng)度減弱，造成呼吸肌功能異常[5，8]；偏癱患者的重心常偏向一側(cè)，導(dǎo)致相關(guān)姿勢(shì)控制的肌肉反應(yīng)延遲或減弱，間接影響患者呼吸肌運(yùn)動(dòng)及肌力[9-10]。部分腦卒中患者長(zhǎng)期久坐或臥床可使患者的肋椎關(guān)節(jié)或胸肋結(jié)合點(diǎn)活動(dòng)度減少，引起膈肌廢用性萎縮，導(dǎo)致膈肌和肋間肌肌力下降[11]。

1.3 呼吸肌“竊流現(xiàn)象”

“竊流現(xiàn)象”是指當(dāng)呼吸肌被供應(yīng)的血流量占比上升時(shí)，會(huì)造成四肢骨骼肌的供血下降，造成供應(yīng)四肢骨骼肌的血流被呼吸肌竊取現(xiàn)象，從而使肢體骨骼肌不能獲得足夠的能量，進(jìn)一步降低人體運(yùn)動(dòng)耐力[12]。Welch等[13]研究指出，呼吸肌無(wú)力或疲勞可引起交感神經(jīng)介導(dǎo)的代謝反射，導(dǎo)致心率、血壓和肢體血管阻力增加，進(jìn)而影響運(yùn)動(dòng)耐力。腦卒中患者RMS減弱或受損會(huì)直接影響患者的運(yùn)動(dòng)耐力，而運(yùn)動(dòng)耐力的減弱在減慢腦卒中患者康復(fù)進(jìn)程的同時(shí)可能會(huì)進(jìn)一步加重腦卒中患者呼吸肌功能的損傷。

2 呼吸肌功能的主要評(píng)價(jià)指標(biāo)

2.1 呼吸肌肌力

RMS主要指呼吸肌隨意運(yùn)動(dòng)收縮時(shí)所產(chǎn)生的力，而呼吸肌收縮效應(yīng)與呼吸道壓力變化息息相關(guān)。因此，最大吸氣壓和最大呼氣壓能反映呼吸肌隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)的肌力，是目前研究呼吸肌功能常用的測(cè)量及評(píng)價(jià)工具[14]。

2.2 呼吸肌耐力(respiratory muscle endurance，RME)

RME常作為反應(yīng)呼吸肌疲勞的指標(biāo)，是指維持一定通氣水平的呼吸能力[15]。目前，關(guān)于RME的測(cè)定多用耐受時(shí)間表示，是指在一定百分比的最大通氣量下維持收縮直至產(chǎn)生疲勞的時(shí)間或者直接記錄患者維持最大吸氣壓所需的時(shí)間。

3 腦卒中患者呼吸肌訓(xùn)練的類(lèi)型

3.1 呼吸肌聯(lián)合訓(xùn)練

呼吸肌聯(lián)合訓(xùn)練是呼吸肌訓(xùn)練的常見(jiàn)方式，指通過(guò)訓(xùn)練吸氣肌及呼氣肌提高呼吸肌功能。研究表明，呼吸肌聯(lián)合訓(xùn)練對(duì)改善腦卒中患者肺功能具有可行性、安全性、有效性[16]。Choi等[4]研究表明，4周的呼吸肌聯(lián)合訓(xùn)練能改善急性腦卒中患者的肺功能和RMS，同時(shí)也具有減少腦卒中后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的潛力。Pozuelo-Carrascosa等[6]的Meta分析顯示，呼吸肌聯(lián)合訓(xùn)練對(duì)患者的最大呼氣壓、最大吸氣壓、肺功能和步行能力均有改善，但對(duì)Barthel指數(shù)、Berg平衡量表結(jié)果和呼吸困難改善效果不明顯。孫文靜等[17]的Meta分析顯示，呼吸肌訓(xùn)練除了能夠提高腦卒中患者的呼吸肌功能，在一定程度上也可改善患者的平衡功能。Lee等[18]的研究顯示，6周的呼吸肌聯(lián)合訓(xùn)練對(duì)改善慢性腦卒中患者呼吸肌厚度、呼吸肌功能及軀干穩(wěn)定性具有一定的效果。有研究指出，6周的呼吸肌聯(lián)合訓(xùn)練除了可以改善腦卒中患者的RMS、肺容量、呼吸流量，也可作為改善其疲勞水平與構(gòu)音障礙的輔助療法[19]。Arnold等[20]的研究中，持續(xù)28 d，每天3次5 min的呼吸肌聯(lián)合訓(xùn)練對(duì)減輕發(fā)音困難癥狀具有一定的可行性和有效性。這提示呼吸肌聯(lián)合訓(xùn)練可以增強(qiáng)腦卒中患者的呼吸肌力量、改善患者肺功能、提高患者軀體穩(wěn)定性、輔助構(gòu)音訓(xùn)練。無(wú)論是對(duì)于呼吸肌功能受損、呼吸功能減弱或者存在構(gòu)音及發(fā)音困難的腦卒中患者，都可以嘗試將呼吸肌聯(lián)合訓(xùn)練作為輔助療法進(jìn)行應(yīng)用，以達(dá)到預(yù)防肺部并發(fā)癥、提高患者的運(yùn)動(dòng)耐力、改善構(gòu)音障礙的效果。

3.2 吸氣肌訓(xùn)練

3.3 呼氣肌訓(xùn)練

呼氣肌訓(xùn)練的目的主要是增強(qiáng)呼氣肌肌肉力量、減輕呼吸費(fèi)力。研究表明，呼氣肌訓(xùn)練在增強(qiáng)呼氣肌肌肉力量的同時(shí)，可有效增強(qiáng)頦舌骨肌肌肉力量，對(duì)治療吞咽困難有一定效果[27]。有研究指出，30 min/次、5次/周、持續(xù)4周的呼氣肌訓(xùn)練對(duì)腦卒中急性期吞咽困難及老年腦卒中吞咽功能障礙都具有良好的干預(yù)效果，推薦將呼氣肌訓(xùn)練引入腦卒中患者吞咽困難的潛在治療中[28]。對(duì)可能存在吞咽障礙的腦卒中患者開(kāi)展呼氣肌訓(xùn)練可有助于改善患者的吞咽功能，提高生活質(zhì)量。Wang等[29]的Meta分析顯示，目前尚無(wú)確鑿證據(jù)支持單獨(dú)使用呼氣肌訓(xùn)練可改善腦卒中患者的咳嗽功能。Templeman等[30]的研究表明，呼氣肌訓(xùn)練未改善患者的咳嗽或肺功能。因此，呼氣肌訓(xùn)練對(duì)改善腦卒中患者咳嗽及肺功能的效果需進(jìn)行進(jìn)一步探索。

4 結(jié)語(yǔ)

呼吸肌訓(xùn)練包括呼吸肌聯(lián)合訓(xùn)練、吸氣肌訓(xùn)練及呼氣肌訓(xùn)練，被證明具有提高RMS、改善肺功能、緩解呼吸困難的效果且益處將持續(xù)到日?；顒?dòng)，有必要將其引入到腦卒中患者康復(fù)鍛煉中，以減輕或預(yù)防腦卒中患者并發(fā)癥、提高患者的活動(dòng)耐力及步行能力、改善日常活動(dòng)能力。呼吸肌訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者咳嗽功能、吞咽功能以及構(gòu)音障礙的改善效果仍需展開(kāi)更多研究，為推進(jìn)呼吸肌訓(xùn)練在腦卒中患者中的應(yīng)用提供借鑒。