盧文峰，閻凱，付雍

海軍軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院肝外五科，上海 200438

高等醫(yī)學教育的重點是臨床思維和技能的培養(yǎng)。肝臟作為人體最為重要的消化器官，解剖結構復雜，生理功能多樣，隨著肝膽外科進入精準手術時代，對年輕的肝膽外科醫(yī)師提出了更高的要求。 傳統(tǒng)教學方式效率偏低， 探索新型的教學方式和手段是肝膽外科臨床教學中面臨的重要課題。近年來，3D 打印技術在臨床教學和科研中逐步應用，特別是在外科教學方面，3D 打印可以更好地將病理學可視化、實體化，有利于疾病規(guī)律的認知、手術方案的優(yōu)化、手術要點的理解和風險的預判[1]。SBAR 溝通模式是一種以證據(jù)為基礎的標準化、結構化溝通方式，內(nèi)容包括狀態(tài)、背景、評估和建議4 部分。 這種溝通模式有利于快速有效整合臨床信息，減少不良事件的發(fā)生， 提高低年資醫(yī)師或進修醫(yī)師規(guī)范的病情掌握能力和評判性思維能力[2-3]。 本研究通過對2016 年1 月—2021 年1 月海軍軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院61名外科進修醫(yī)師和海軍軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院臨床研究生進行不同教學方法的分組研究，旨在探索3D 打印模型結合SBAR 溝通模式在肝膽外科臨床帶教中的有效性和可行性，為臨床教學提供新的思路和手段。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于本院外科進修醫(yī)師和本院臨床研究生共計61 名，按照隨機數(shù)表法分為研究組（n=30）及對照組（n=31）。兩組在年齡、性別、學歷、進修醫(yī)師比例等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。教學組安排的帶教教師均為高年資主治及以上醫(yī)師。教學秘書根據(jù)科室常見病種和教學要求，明確帶教中需要覆蓋的病種并指定統(tǒng)一的教學大綱，兩組的教學病種和學員單人累積課時均相同。

表1 兩組學員一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用目前臨床帶教常用的基于案例的學習教學法（case based learning，CBL）[4]。 帶教老師收集典型病例臨床資料并圍繞該病例預先設置臨床問題。以肝癌為例，問題主要涉及肝癌的病因、查體、輔助檢查、影像讀片、鑒別診斷、分期分型、手術適應證、手術方案、術后并發(fā)癥等。帶教老師按照教學計劃通過多媒體向學員講授疾病相關的理論知識和臨床要點，引出典型臨床病例并進行床邊帶教， 最后圍繞病例和預先設置的問題，讓學員之間展開討論并向老師請教。

1.2.2 研究組 在CBL 教學的基礎上融入3D 打印模型和SBAR 溝通模式進行臨床教學。 SBAB 溝通模式:入組學員首先要完成SBAR 溝通模式訓練，在教學過程中要求其提前收集并匯報以下內(nèi)容：①狀態(tài)。 患者目前發(fā)生了什么，需要解決的主要問題是什么？②背景?；颊呱矸菪畔?、入院日期、主訴、簡要病史及治療狀態(tài)或階段。 ③評估。結合患者查體、化驗、檢查資料完成身體和疾病的初步診斷和評估。 ④建議。 提出解決問題的方案及治療過程中可能出現(xiàn)的問題和應對措施。3D 打印模型：帶教教師圍繞典型病例講解影像解剖、疾病特點、手術方案和規(guī)劃等直觀感知較困難的知識點時引入患者3D 打印模型，學生通過3D 實體觀察，結合老師層層展開的講解，可以更直觀地了解肝內(nèi)管道解剖、腫瘤位置、手術范圍、手術入路、潛在風險等，加深對疾病的認識和個體化手術方式的理解。

1.3 觀察指標

1.3.1 考試成績 培訓結束時按照教學大綱和教學內(nèi)容編制試卷，內(nèi)容包含肝膽疾?。?0 分）、解剖生理（35 分）和臨床病例考核（15 分）。 臨床病例考核針對同一病種病案進行完整病情匯報并提出自己的診斷、需要完善的檢查、閱片分析并鑒別診斷，提出手術規(guī)劃，分析術中要點和術后并發(fā)癥的預防。 考核總成績?yōu)?00 分。

1.3.2 自身評價 主要包括主觀學習能力、 語言溝通能力、臨床分析能力和師生溝通能力4 項，每項分為3 個等級：無提升、稍有提升、顯著提升。 將兩組各評價項目中顯著提升的比例進行統(tǒng)計比較。

1.3.3 教學評價 統(tǒng)一設計評價表， 對帶教老師的教學能力（20 分）、教學效果（30 分）、教學態(tài)度（10 分）、教學內(nèi)容（20 分）、教學方法（20 分）分別打分，通過5 個模塊總分對教學效果和滿意度進行評價。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析， 計量資料經(jīng)檢驗符合正態(tài)分布，采用（±s）表示，進行t 檢驗；計數(shù)資料采用[n(%)]表示，進行χ2檢驗。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組考試成績對比

與對照組比較，研究組的肝臟疾病、解剖生理、臨床病例考核及總成績均有顯著提高， 差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組學員理論與臨床考核成績比較[（±s），分]

表2 兩組學員理論與臨床考核成績比較[（±s），分]

組別肝臟疾病解剖生理研究組（n=30）對照組（n=31）t 值P 值49.66±5.75 44.38±7.12 2.172 0.034 26.35±4.63 20.29±3.48 3.343 0.002 12.33±2.56 7.88±3.37 2.872 0.006臨床病例 總成績85.25±10.34 71.37±9.68 3.184 0.002

2.2 兩組自身評價比較

研究組在主動學習能力、語言溝通能力、臨床分析能力以及師生溝通能力上的提升均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組學員的自身綜合評價能力顯著提升的情況比較[n(%)]

2.3 兩組教學評價對比

研究組教學方法、教學效果及總的教學評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 見表4。

表4 兩組學員對帶教教師的教學評價結果比較[（±s），分]

表4 兩組學員對帶教教師的教學評價結果比較[（±s），分]

組別研究組（n=30）對照組（n=31）t 值P 值教學能力18.13±2.11 17.02±2.65 0.893 0.377教學效果教學態(tài)度教學內(nèi)容27.66±2.25 24.68±3.22 5.270<0.001 9.83±0.33 9.85±0.28 0.812 0.421 18.52±2.56 17.88±3.37 1.534 0.131教學方法 總評分18.80±3.34 14.43±3.68 2.551 0.013 92.26±8.77 83.45±12.13 3.762<0.001

3 討論

肝膽外科是一門實踐性與理論性很強的臨床學科，肝臟的解剖結構和生理功能復雜，肝膽疾病診治手段多樣，肝膽外科醫(yī)生需要具備扎實的解剖學、診斷學、生理學等多學科的知識儲備和良好的空間想象能力，這些都是當前臨床帶教的難點[5]。 隨著近年來在個體化、精準化、微創(chuàng)化方向的發(fā)展及三維立體可視化技術和3D 打印技術在醫(yī)學診療中的應用，有必要對傳統(tǒng)教學模式進行創(chuàng)新改革。 傳統(tǒng)的臨床教學模式主要是通過帶教查房、床旁讀片、多媒體PPT 等教學手段幫助引導學生理論連接實踐，學會在復雜的臨床環(huán)境中有效溝通，快速提煉有價值的臨床信息，熟悉掌握相應的疾病診療技術方法。 然而，剛步入臨床的研究生雖有較為完備的理論基礎，但往往不能有效地與臨床實踐結合，傳統(tǒng)基于語言和圖片的教學手段顯得非常抽象而枯燥，導致學生入門困難，學習被動，易形成消怠情緒。各基層單位的進修醫(yī)師雖具備一定的臨床經(jīng)驗，但存在很多知識體系不規(guī)范、不全面的問題，對于復雜的肝膽解剖和精細的肝膽外科手術也難以理解，接受知識和提煉臨床信息的能力也是參差不齊。 本文將3D 打印模型聯(lián)合SBAR 溝通模式融入肝膽外科CBL 臨床帶教中。 從兩組學生的考核成績與自身評價來看，不光在肝膽疾病的理解、解剖生理的認識、 臨床病例的分析方面均顯著優(yōu)于對照組，而且在主動學習、語言溝通、師生溝通能力的提升也明顯好于對照組。 說明這種聯(lián)合教學方法能激發(fā)其學習興趣，提高肝膽疾病的認識與理解，以及解決臨床問題的思維能力。

3D 打印技術可以直觀地將病理學、 解剖學進行可視化、實體化。多項研究顯示，在骨科、神經(jīng)外科、腫瘤外科等手術教學中同樣顯示良好的應用前景，可協(xié)助外科醫(yī)師在術前制訂手術規(guī)劃、模擬手術操作、預判手術困難和制定應對方案，在與患者溝通中，更好地理解手術目的、預期效果和風險。 無論對于醫(yī)師加深疾病理解和熟練手術流程，還是提高溝通效果，增強醫(yī)患信任都有很大促進作用[6-9]。肝膽外科是解剖生理要求非常高的臨床學科，對局部解剖結構復雜而傳統(tǒng)教學方式下難以讓學生充分理解的疾病特征，3D 打印模型可以通過不同顏色進行標記區(qū)分并多角度立體展示，比如肝臟的萎縮增生、分葉分段、管道變異、腫瘤的位置，可以多維度觀察病灶與周圍血管的毗鄰關系及手術的入路、 切除范圍、需要保護或離斷的脈管分布等[5]。學生基于這種模型有利于掌握肝膽疾病特征，通過在模型上進行手術模擬可以更好地理解肝膽解剖和手術要點。但是，3D 打印技術目前還處于初級階段，打印模型也存在局限性[10]，比如由于技術限制打印效果與真實情況仍有差距[11]、打印成本高昂仍不能在基層醫(yī)療單位的臨床教學或實踐中廣泛推廣、3D 打印技術用于教學本身也可能存在倫理方面的問題等[12]。 隨著技術的進步，成本的下降，規(guī)范制度的完善，3D 打印技術的臨床應用，尤其在臨床教學中的使用將會更加豐富、有效。

SBAR 溝通模式通過建立結構化的病情整合框架，可幫助年輕醫(yī)師或進修醫(yī)師系統(tǒng)規(guī)范地明確患者主要問題，提煉更有價值的臨床信息，從而提高對病情整體把握和分析能力[13]。 在SBAR 溝通的過程中，通過與患者間的互動、評估、反饋、有效處理，既保障患者安全，又增進了醫(yī)患間信任度。同時由于臨床帶教工作本身壓力很大，工作繁忙，如何有效地幫助臨床醫(yī)師主動參與診療過程的判斷和決策仍沒有統(tǒng)一的規(guī)范。而SBAR 溝通模式可以促進師生溝通集中到解決臨床問題的主線上來，提高溝通效率和解決實際臨床問題的能力[14]。 通過兩組對教學的評價結果分析顯示， 觀察組在教學效果、教學方法評價及總評分上都顯著高于對照組（P＜0.05），說明將3D 模型聯(lián)合SBAR 溝通模式融入臨床教學中更受歡迎，既激發(fā)了學員的主動學習興趣，也提高了帶教老師的教學質(zhì)量。

綜上所述， 通過3D 打印模型和SBAR 溝通模式的聯(lián)合，豐富了肝膽外科臨床帶教的手段，使得教學中理論與實踐的結合更加直觀、生動，有效調(diào)動學員主觀能動性，加強與帶教教師間有效溝通，提升病情匯報分析的正確性，全面性及對疾病知識的掌握度。