李鴻閣，宗慧凱，陳寶剛

(河南醫(yī)學高等?？茖W校附屬醫(yī)院骨科，河南 鄭州 451191)

踝關節(jié)骨折(AF)多由間接暴力引起踝部扭傷后發(fā)生，伴隨著軟組織損傷和踝關節(jié)水腫，引起劇烈疼痛。在手術(shù)恢復正常的解剖結(jié)構(gòu)及骨折愈合后需盡早進行功能活動，以恢復踝關節(jié)功能。因骨折術(shù)后需固定，跟腱會發(fā)生攣縮[1]，導致患者的步態(tài)異常，故還需在常規(guī)康復訓練基礎上進行跟腱的康復訓練。跟腱牽伸訓練方法簡單、實用，患者在可調(diào)節(jié)角度的斜板上進行，但有學者認為跟腱牽伸訓練不足以使結(jié)構(gòu)產(chǎn)生長期的適應性變化，恢復效果不佳[2]。低強度離心收縮訓練分三階段訓練小腿三頭肌，臨床多用在前交叉韌帶損傷患者的康復訓練中，可增加股四頭肌的肌力和肌肉量[3]，其輔助跟腱牽伸訓練可能會促進AF術(shù)后患者的踝關節(jié)功能恢復。本文探討小腿三頭肌低強度離心收縮訓練對AF術(shù)后患者踝關節(jié)功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2017年10月至2020年10月AF術(shù)后患者89例作為研究對象，納入標準：(1)AF術(shù)后；(2)無神經(jīng)系統(tǒng)疾病；(3)術(shù)后骨折愈合良好；(4)精神狀態(tài)、溝通能力良好；(5)經(jīng)醫(yī)生評估，可進行跟腱牽伸、小腿三頭肌低強度離心收縮訓練；排除標準：(1)其他原因所致的踝關節(jié)活動受限；(2)依從性差；(3)骨折急性期；(4)雙側(cè)關節(jié)受傷。隨機分為對照組44例和觀察組45例。其中對照組男20例，女24例，年齡28～52歲，平均(40.23±9.80)歲；病程15～32d，平均(25.59±5.04)d。觀察組男25例，女20例，年齡26～53歲，平均(39.72±10.02)歲；病程14～33d，平均(26.37±5.12)d。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬簽訂知情同意書。

1.2 方法

兩組均接受常規(guī)康復治療，由康復師徒手進行踝關節(jié)松動訓練，包括關節(jié)的滑移和分離，每天松動15min；下肢肌力訓練：利用彈力帶行踝背屈伸和跖屈的抗阻運動，20個/組，每天早中晚各做一次訓練，每次做3組；步態(tài)訓練：患者在鏡子面前進行步態(tài)糾正訓練，每天做10min；平衡功能訓練：在治療師的監(jiān)督指導下，在平衡墊上進行平衡訓練，每次10min，每天兩次。

對照組：增加站斜板跟腱牽伸訓練，僅適用于可全部負重患者。訓練方法：患者站在可調(diào)節(jié)角度的斜板上牽伸跟腱，斜板的坡度調(diào)節(jié)至跟腱最大耐受程度，但不引起疼痛，訓練過程中需保持膝關節(jié)伸直。待患者感到牽拉感減弱時再增加斜板的坡度，直到跟腱再次感覺到最大牽拉感。部分負重患者可在斜板前放置助行器，雙手支撐助行器減輕部分體重，無法負重時，患者取仰臥位，保持膝關節(jié)直立，治療師徒手牽伸跟腱。每天訓練兩次，每次10min。

觀察組：增加小腿三頭肌低強度離心收縮訓練。第一階段：患者取坐位，患者前1～3的腳掌置于腳踏板上，小腿三頭肌先做向心性收縮使腳尖踮到最大程度，接著小腿三頭肌做緩慢的離心收縮，足跟下垂至最大踝背伸位并維持5s，重復上述過程；第二階段：在腳踏板前放置助行器，患者雙手支撐助行器減輕部分體重，再次完成上述訓練；第三階段：移除助行器，患者在移除助行器的情況下完成第一階段的訓練。第一階段完成后由治療師評估后可進入下一階段訓練，離心收縮訓練上午下午各一次，小腿三頭肌的離心收縮訓練每次做3組，每組10個，每組間休息1min。

均接受兩個月的訓練。

1.3 觀察指標與評價標準

(1)踝關節(jié)功能[4]：于治療前后評估，Olerud-Molander踝關節(jié)骨折功能評分包括跑、跳、疼痛、上樓梯等，滿分 100分；美國足踝外科醫(yī)師協(xié)會(AOFAS)踝與后足功能評分包括疼痛(40分)、功能(50分)、對線(10分)3部分，總分100分，均為得分越高，踝關節(jié)功能越好。

(2)疼痛腫脹程度：于治療前后評估，疼痛視覺模擬評分(VAS)[5]是應用有0～10cm刻度的尺子，患者選擇最能代表自己疼痛程度的數(shù)值，數(shù)值越高，表示疼痛越重；踝關節(jié)腫脹評分，總3分，測量出腫脹值為0.5～1.9cm為3分，腫脹值2.0～3.9cm為2分，腫脹值超過4.0cm為3分。

(3)行走步態(tài)：治療前后，用三維步態(tài)分析系統(tǒng)分析患者的步態(tài)，記錄步幅、步速、步長。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 踝關節(jié)功能

訓練2月后，觀察組Olerud-Molander評分、AOFAS評分高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組踝關節(jié)功能比較分)

2.2 疼痛腫脹程度

訓練2月后，觀察組VAS評分、踝關節(jié)腫脹評分低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組疼痛腫脹程度比較分)

2.3 行走步態(tài)

訓練2月后，觀察組步幅、步長大于對照組，步速高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組行走步態(tài)比較

3 討論

因AF術(shù)后需固定復位的關節(jié)，促進骨折愈合，術(shù)后患處多有腫脹疼痛，踝關節(jié)活動受限，影響患者正常行走，需盡早進行踝關節(jié)松動訓練、下肢肌力訓練等康復運動。周云等[6]研究發(fā)現(xiàn)，在固定1周后肌肉即可出現(xiàn)攣縮改變，且隨著時間增長，攣縮的程度越重，發(fā)生肌肉萎縮、肌力下降，嚴重可能會導致患者關節(jié)活動度喪失，故需在常規(guī)康復訓練基礎上訓練跟腱。臨床常讓患者在可調(diào)節(jié)角度的斜板上牽伸跟腱，可一定程度改善踝關節(jié)水腫，提高肌力，但有學者認為其跟腱牽伸程度不足，恢復效果一般[7]。離心收縮訓練是指肌肉在受到外力大于肌肉產(chǎn)生的力時，收縮狀態(tài)下被動拉長，用在AF患者術(shù)后的康復訓練中，可有效改善水腫，促進踝關節(jié)功能恢復，改善患者行走步態(tài)。

由于踝部力學的穩(wěn)定性受損，關節(jié)的穩(wěn)定性下降，外固定的時間較長，骨折雖已愈合，但患者的本體感覺反饋遲鈍，肌張力升高，神經(jīng)肌肉的控制及肌群相互協(xié)調(diào)能力減弱，使得患者活動受限，行走能力下降。本文結(jié)果顯示，訓練后，觀察組的Olerud-Molander評分、AOFAS評分、步速高于對照組，步幅、步長大于對照組(P<0.05)，表明小腿三頭肌低強度離心收縮訓練可促進踝關節(jié)功能恢復，改善患者的行走步態(tài)。趙增趁等[8]研究發(fā)現(xiàn)，離心運動可促進帕金森患者肌肉膠原細胞的增長，增加肌纖維肌小節(jié)的數(shù)目；且小腿三頭肌進行離心收縮時跟腱及肌纖維會被拉長，提高Ⅱ型肌纖維比例，快速肌纖維使得肌肉橫截面積相應增大，可增加肌肉收縮的速率，增加肌肉的延展性、力量、體積，增強踝關節(jié)肌肉力量，維持踝關節(jié)內(nèi)生理學連續(xù)性，改善踝關節(jié)的穩(wěn)定性；此外，其可刺激關節(jié)內(nèi)的本體感受器，提高骨折處周圍神經(jīng)的再生速度，提高神經(jīng)肌肉對周圍組織的調(diào)控能力，進而改善踝關節(jié)活動。

本文結(jié)果顯示，訓練2月后，觀察組VAS評分、踝關節(jié)腫脹評分低于對照組(P<0.05)，表明小腿三頭肌低強度離心收縮訓練聯(lián)合跟腱牽伸訓練可緩解關節(jié)疼痛和降低腫脹程度。AF可導致創(chuàng)傷應激，機體產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)，骨折處周圍組織黏連，局部血液循環(huán)不暢，引起局部腫脹、疼痛。小腿三頭肌離心收縮強度低、頻率高，可促進肌腱血液循環(huán)，促進炎性介質(zhì)代謝，降低血清炎性因子水平，減輕患處關節(jié)疼痛；促進靜脈血液回流及滲出液吸收，緩解疼痛，減輕踝關節(jié)腫脹[9]。

綜上所述，小腿三頭肌低強度離心收縮訓練可緩解AF術(shù)后疼痛腫脹，恢復踝關節(jié)功能，改善患者的行走步態(tài)。本研究不足之處在于：因AF患者術(shù)后存在跟腱萎縮、肌肉萎縮，而本研究中反映肌力改善的指標和納入觀察的樣本量偏少，部分研究結(jié)果可能會出現(xiàn)一定偏倚。在未來的研究中，可增大研究的樣本量，補充肌力相關指標。