韓秀霞，劉芳，代文文，孫仁蓮

(德州市人民醫(yī)院血液透析科，山東 德州 253014)

醫(yī)療質(zhì)量和安全直接關(guān)系到維持性血液透析患者的健康與生命，以血液透析患者為中心、進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(CQI)是確保血液透析質(zhì)量和安全的基本核心制度。PDCA循環(huán)管理[1]是由美國的質(zhì)量管理專家愛德華茲·戴明(外文名W．Edwards．Deming)提出的,程序依次是：策劃→實(shí)施→檢驗(yàn)→處理,然后重新開始循環(huán)，且每次循環(huán)都將起點(diǎn)提高到一個(gè)新的水平，并且循環(huán)不止地進(jìn)行下去[2]。PDCA的具體涵義如下：P(Plan)：計(jì)劃，明確目前所存在的問題，并對(duì)可能的原因及解決方案進(jìn)行假設(shè)；D(Do)：實(shí)施，針對(duì)問題，采取行動(dòng)解決問題；C(Check)：評(píng)估，評(píng)估行動(dòng)后的結(jié)果；A(Act)：處理，如果對(duì)結(jié)果不滿意就重新回到計(jì)劃階段繼續(xù)下一輪PDCA，如果對(duì)結(jié)果滿意，則對(duì)解決方案進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化。血液透析中心的PDCA質(zhì)量循環(huán)管理，主要針對(duì)的對(duì)象是在運(yùn)營、管理、診療技術(shù)以及操作規(guī)范等環(huán)節(jié)中質(zhì)控指標(biāo)達(dá)標(biāo)不理想的項(xiàng)目、存在的隱患、出現(xiàn)的問題和/或缺陷。貧血是血液透析患者最常見的并發(fā)癥之一，增加心血管事件及死亡風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響血液透析患者的生活質(zhì)量和生存[3]。因此，提高M(jìn)HD患者的腎性貧血控制率是血液透析專業(yè)的一項(xiàng)重要課題。針對(duì)德州市人民醫(yī)院血液透析中心MHD患者腎性貧血控制率不高的現(xiàn)實(shí)，研究者采用PDCA的循環(huán)管理模式，醫(yī)護(hù)配合，發(fā)現(xiàn)問題，制定措施，精準(zhǔn)施治，醫(yī)患合作，持續(xù)改進(jìn)，并觀察PDCA管理模式對(duì)維持性MHD患者貧血控制率的效果。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2021年4月至2021年9月本院血液凈化科MHD患者163例作為觀察組進(jìn)行PDCA循環(huán)管理，選擇PDCA循環(huán)管理前的160例作為對(duì)照組，觀察PDCA管理模式對(duì)維持性MHD患者貧血控制率的效果。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)在透析中心維持性血液透析治療3個(gè)月以上;(2)患者年齡≥18周歲;(3)血液透析過程中患者的血流量≥180mL/min，單室尿素清除指數(shù)(spKt/v)>1.2。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并慢性失血性疾病，如消化道出血、支氣管擴(kuò)張、痔瘡或婦科疾病等；(2)合并惡性腫瘤，如肝癌、肺癌、膀胱癌、多發(fā)性骨髓瘤等;(3)合并非腎性貧血，如骨髓增生異常綜合征、再生障礙性貧血等;(4)無需治療的不伴有貧血的MHD患者。

1.2 研究方法1.2.1 對(duì)照組

研究人員參考《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(2020試用版)》,制定患者個(gè)性化飲食、干體重、血液凈化治療方案。對(duì)患者應(yīng)用的糾正貧血藥物(促紅細(xì)胞生成素、多糖鐵、羅沙司他、維生素C、葉酸、甲鈷胺等)情況進(jìn)行全面細(xì)致的評(píng)估,篩選出最優(yōu)的治療組合方案。在整體治療過程中,全程監(jiān)督,定期對(duì)患者的治療指標(biāo)進(jìn)行復(fù)查,待研究人員對(duì)治療結(jié)果評(píng)估后定制下一步的治療方案。

1.2.2 觀察組

具體措施如下：(1)組建貧血的PDCA循環(huán)管理小組：小組由科室主任、質(zhì)控組長負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)工作，成員包括核心醫(yī)生3名、護(hù)理人員2名。(2)PDCA循環(huán)管理程序：循環(huán)管理小組成員參照《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(2020試用版)》，遵照PDCA流程,研究者共同設(shè)計(jì)出血液透析科貧血患者的管理流程和具體措施,并在后繼的研究實(shí)踐中不斷完善該流程。管理組所有人員持續(xù)的學(xué)習(xí)和培訓(xùn),加深理解并掌握規(guī)范化的診療方案。(3)研究者對(duì)患者的臨床資料進(jìn)行充分的了解和掌握,深入分析患者既往的貧血程度及原因,從而制定合適的初級(jí)治療方案。(4)根據(jù)PDCA循環(huán)管理制訂落實(shí)改善患者貧血的診療流程,并定期檢測相關(guān)指標(biāo)，根據(jù)病情變化，及時(shí)調(diào)整治理方案。結(jié)果達(dá)標(biāo)的患者繼續(xù)原治療方案，結(jié)果不達(dá)標(biāo)的患者優(yōu)化治療方案。具體過程如下：(1)P計(jì)劃：參考《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(2020試用版)》,研究真對(duì)全部入組患者的治療方案和貧血情況進(jìn)行詳細(xì)摸底，從而發(fā)現(xiàn)患者存在的問題，并依此制訂個(gè)體化的貧血藥物處方、常規(guī)飲食食譜及血液凈化方案,并在循環(huán)管理環(huán)中全程監(jiān)督。(2)D實(shí)施：根據(jù)第一步的討論結(jié)果，實(shí)施具體的治療措施：①把貧血不達(dá)標(biāo)的患者作為重點(diǎn)管理對(duì)象，應(yīng)用魚骨圖頭腦風(fēng)暴法，全體人員集思廣益，進(jìn)行全面的病因分析，應(yīng)用柏拉圖對(duì)全體患者及重點(diǎn)病人尋找主要病因。②聯(lián)系化驗(yàn)室，增加鐵三項(xiàng)檢查項(xiàng)目；設(shè)立血液透析科專職醫(yī)生，采取專人負(fù)責(zé)的方法，追蹤患者檢驗(yàn)結(jié)果，了解患者鐵狀態(tài)、對(duì)促紅細(xì)胞生成素的反應(yīng)性，反應(yīng)弱或抵抗的患者改為低氧誘導(dǎo)因子(HIF)-脯氨酰羥化酶(PH)酶抑制劑(羅沙司他)，制定更加合理的治療方案。③針對(duì)口服鐵劑不耐受或者效果不佳的貧血患者，改為靜脈鐵劑輸注。④專職醫(yī)生通過“開心一刻式查房”，護(hù)理人員采用“陪伴式護(hù)理”，醫(yī)護(hù)配合，加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的宣教，提高患者的治療依從性。⑤全體研究人員定期組織質(zhì)控會(huì)議，討論方案實(shí)施過程中遇到的問題，提出相應(yīng)的解決方法。⑥管理小組成員既分工又合作，隨時(shí)溝通，及時(shí)決策，盡快落實(shí)，共同保證診療方案對(duì)每位患者實(shí)施到位。(3)C評(píng)估：所有入組患者每3個(gè)月進(jìn)行一次血紅蛋白、鐵蛋白、血清鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度的達(dá)標(biāo)情況檢驗(yàn),不達(dá)標(biāo)的重點(diǎn)患者，每個(gè)月復(fù)查一次血紅蛋白，并對(duì)不達(dá)標(biāo)者持續(xù)改進(jìn)和跟蹤。(4)A處理：血液透析科全體醫(yī)護(hù)人員非常重視維持性血液透析患者的貧血情況,定期進(jìn)行月總結(jié)、季度總結(jié),持續(xù)改進(jìn)診療措施，不斷完善處理流程,并把安全有效的治療措施定為科室診療標(biāo)準(zhǔn)，推廣應(yīng)用。

1.2.3 貧血的評(píng)估及改進(jìn)措施

(1)利用本透析中心的“析之助”血透智能信息管理系統(tǒng)由醫(yī)療人員提取醫(yī)院LIS系統(tǒng)的血紅蛋白、鐵蛋白、血清鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度數(shù)值,每月進(jìn)行分析和評(píng)估治療效果。(2)絕大部分維持性血液透析患者需要應(yīng)用藥物來達(dá)到理想的血紅蛋白,對(duì)少數(shù)口服鐵劑療效不佳的患者應(yīng)用靜脈鐵，提高鐵蛋白水平，改善貧血。對(duì)合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡的貧血患者，完善相關(guān)檢查，評(píng)估系統(tǒng)性紅斑狼瘡的活動(dòng)情況，調(diào)整患者的激素和免疫抑制劑用量，從而改善患者的貧血。(3)血液透析患者貧血的非藥物治療：根據(jù)患者病情，制定個(gè)體化的干體重、改善患者血鈣、血磷及甲狀旁腺激素的水平、及時(shí)調(diào)整透析治療處方，增加血液透析的充分性。

1.3 觀察指標(biāo)和判定標(biāo)準(zhǔn)

比較PDCA循環(huán)管理前后兩組患者的腎性貧血控制率、平均鐵蛋白水平、平均血清鐵水平、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度水平，總結(jié)不良反應(yīng)發(fā)生情況。(1)腎性貧血控制率標(biāo)準(zhǔn)參考[4]：腎性貧血控制率=Σ血紅蛋白≥110g/L的維持性血液透析患者數(shù)量/Σ同期維持性血液透析患者總數(shù)量×100%。(2)不良反應(yīng)包括：低血壓、高血壓、消化道出血、心力衰竭、感染等,記錄并比較兩組間發(fā)生情況是否不同。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 PDCA循環(huán)管理前后貧血控制率

166例患者符合標(biāo)準(zhǔn)納入觀察，隨訪6個(gè)月后,3例患者因死亡退出研究,最終163例患者完成PDCA循環(huán)管理。PDCA循環(huán)管理前患者的貧血控制率39.38%(63/160),PDCA循環(huán)管理后3個(gè)月、6個(gè)月貧血控制率59.51%(97/163)、59.51%(97/163)；PDCA組的貧血控制率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.094,P=0.0003，χ2=13.094,P=0.0003)。

2.2 患者平均血紅蛋白、平均鐵蛋白水平、平均血清鐵水平

觀察組PDCA循環(huán)管理后3個(gè)月、6個(gè)月與PDCA循環(huán)管理前對(duì)照組的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)：貧血控制率、Hb平均水平、鐵蛋白平均水平、血清鐵平均水平、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度均提高，PTH平均水平下降，其中貧血控制率、血紅蛋白及PTH的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。PDCA循環(huán)管理前對(duì)照組與觀察組循環(huán)管理后3個(gè)月、6個(gè)月的鐵蛋白、血清鐵、血鈣比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 PDCA循環(huán)管理前后對(duì)照組和觀察組觀察指標(biāo)比較

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況分析

觀察組發(fā)生高血壓1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為0.61%(1/163)；對(duì)照組發(fā)生低血壓1例,感染1例，心力衰竭1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為1.875%(3/160)。PDCA循環(huán)管理組的不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.056,P=0.368，P>0.05)。

3 討論

維持性血液透析是終末期腎臟病患者生存的主要手段之一。貧血是這個(gè)群體不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]，盡管目前的透析技術(shù)已經(jīng)有了很大的提高，并因?yàn)榇偌t細(xì)胞生成素、鐵劑、葉酸等糾正貧血藥物的應(yīng)用，患者的血紅蛋白達(dá)標(biāo)情況有了很大程度的改善，仍然有一定數(shù)量的MHD患者血紅蛋白水平不能達(dá)到2012年K/DIGO指南推薦的110～120g/L，我國MHD患者貧血的發(fā)生率也依然比較高[6-7]。在經(jīng)濟(jì)及醫(yī)療水平較高的上海地區(qū)，MHD患者血紅蛋白達(dá)標(biāo)率僅為56.07%[8]。世界上的部分發(fā)達(dá)國家，2011年的DOPPS4研究顯示，各歐美成員國血液透析患者血紅蛋白達(dá)標(biāo)比例為57%～68%，日本也僅僅為38.3%[9]。MHD患者貧血控制率與患者的臨床管理方式有著十分密切的關(guān)聯(lián),常規(guī)的管理手段對(duì)貧血控制率的提升往往起不到理想的效果，但很多透析中心采取的依然是常規(guī)的管理手段。有報(bào)道稱，PDCA循環(huán)管理模式可以對(duì)MHD患者的鈣磷代謝、高血壓等并發(fā)癥的達(dá)標(biāo)率起到很好的提升作用[10-12]。

本文發(fā)現(xiàn)，MHD患者經(jīng)過為期3個(gè)月、6個(gè)月的PDCA循環(huán)管理后,其貧血控制率升高，平均血紅蛋白水平提高，平均轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度PDCA管理3個(gè)月后已經(jīng)升高，6個(gè)月后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在貧血控制率提高的同時(shí)，PTH下降，提示PDCA循環(huán)管理對(duì)于MHD患者的貧血控制率有明顯的臨床意義。PDCA組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率也低于對(duì)照組。以上結(jié)果提示，PDCA循環(huán)管理模式在改善MHD患者腎性貧血控制率的優(yōu)勢(shì),為臨床應(yīng)用PDCA循環(huán)管理模式提高M(jìn)HD患者腎性貧血控制率提供了一定的參考價(jià)值。本次研究還存在一些不足,如納入研究的樣本量不是很大,可以進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量以增加研究結(jié)果的可靠性。考慮到貧血患者用藥、鈣磷代謝及甲狀旁腺激素水平對(duì)血紅蛋白治療的重要作用,還可以進(jìn)一步對(duì)患者貧血用藥、鈣磷代謝及甲狀旁腺激素水平實(shí)施PDCA循環(huán)管理,以進(jìn)一步提高腎性貧血控制率。

綜上所述，PDCA循環(huán)管理可改善MHD患者腎性貧血控制率，提升鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度，改善MHD患者的生活質(zhì)量，值得在各級(jí)醫(yī)院推廣和應(yīng)用。