李鐘，劉立云，鄔春訊，陳禮蘋

(1.河南信合醫(yī)院骨科，河南 信陽(yáng) 465200；2.洛陽(yáng)正骨醫(yī)院/河南省骨科醫(yī)院骨科)

跟骨骨折大多為擠壓或高處墜落足跟部著地受到垂直壓力導(dǎo)致，主要為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其中SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折最為常見。局部可出現(xiàn)劇烈疼痛、瘀斑和腫脹等癥狀，難以行走，該部位受損可對(duì)跟距關(guān)節(jié)產(chǎn)生破壞作用，引起關(guān)節(jié)與周圍組織黏連，如治療不及時(shí)，可引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，增大致殘風(fēng)險(xiǎn)[1]。臨床多采用切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療，外側(cè)L形切口可充分暴露骨折斷端，利于手術(shù)操作和骨折復(fù)位，但該術(shù)式切口較大，對(duì)病變周圍組織損傷性較大，術(shù)后極易出現(xiàn)皮緣壞死、感染等并發(fā)癥。隨著骨科微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步，跗骨竇入路微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)可做到有限切口，經(jīng)過(guò)跗骨竇間隙可充分露出骨折關(guān)節(jié)面，骨折復(fù)位、固定操作較為簡(jiǎn)便，且切口對(duì)周圍組織損傷程度小、血運(yùn)破壞少，利于減低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[2]。本文分析跗骨竇入路微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)對(duì)SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者的治療效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2019年3月至2021年1月SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者106例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各53例。對(duì)照組男31例，女22例，年齡25～60歲，平均(42.50±5.22)歲，受傷至手術(shù)時(shí)間1～9d，平均(5.03±1.25)d，骨折Sanders分型：Ⅱ型40例，Ⅲ型13例。觀察組男32例，女21例，年齡26～60歲，平均(43.06±5.47)歲，受傷至手術(shù)時(shí)間1～10d，平均(5.50±1.39)d，骨折Sanders分型：Ⅱ型42例，Ⅲ型11例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者經(jīng)CT、X線檢查確診為SandersⅡ、Ⅲ型單側(cè)跟骨骨折，新鮮閉合性骨折，具備手術(shù)指征，患者及家屬知情并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重軟組織損傷、肌腱神經(jīng)損傷、開放性骨折，合并凝血功能障礙、嚴(yán)重出血性疾病、心腦血管疾病，既往具有踝關(guān)節(jié)或足部受傷、手術(shù)史。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組給予外側(cè)L形切口入路內(nèi)固定術(shù)。對(duì)患者實(shí)施腰麻，選擇側(cè)臥位，從外踝尖上方4～5cm處沿著前緣向下直至外踝下3cm，再向前下方向走形至第5跖骨基底處做一個(gè)長(zhǎng)為10～14cm的切口。將皮膚和皮下組織切開，清理血腫、脂肪組織，骨膜下銳性剝離充分暴露出跟骨外側(cè)壁。放置3顆克氏釘在外踝、距骨頸、骰骨內(nèi)，皮瓣?duì)坷_，以顯示出跟骰關(guān)節(jié)面與距下關(guān)節(jié)面，在直視作用下將關(guān)節(jié)面內(nèi)部塌陷骨塊撬起，隨后恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整。利用1顆斯氏針進(jìn)行牽引輔助復(fù)位操作，恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面平整狀態(tài)，用自體髂骨植骨將骨缺損腔隙填充。在C型臂機(jī)透視作用下將跟骨復(fù)位，鎖定鋼板與跟骨外側(cè)壁貼緊并放置鎖定螺釘將其固定，拔出斯氏針和克氏釘，用生理鹽水將切口沖洗干凈，放置負(fù)壓引流管，逐層縫合，采用彈力繃帶進(jìn)行包扎。

觀察組給予跗骨竇入路微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)。麻醉方式與對(duì)照組相同，在使用止血帶綁患側(cè)大腿根部以驅(qū)血，取側(cè)臥位將患足墊高，從外踝尖下1.0cm直至第4跖骨底部做一個(gè)弧形長(zhǎng)為4～6cm的切口。切開皮膚和皮下組織，避開腓淺神經(jīng)和腓腸神經(jīng)，牽拉跖短伸肌腱、腓骨長(zhǎng)短肌腱，清理跗骨竇內(nèi)部軟組織，充分暴露出跟骰關(guān)節(jié)面與距下關(guān)節(jié)面。在直視作用下撬起關(guān)節(jié)面內(nèi)部已塌陷骨塊并恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，使用1枚克氏釘臨時(shí)固定骨塊，采用同種異體骨填充骨質(zhì)缺損部位。放置1枚斯氏針在跟骨結(jié)節(jié)下并牽引跟骨高度。經(jīng)C臂機(jī)透視觀察跟骨復(fù)位良好后，在跗骨竇切口分離跟骨外側(cè)骨壁和外側(cè)皮膚生成一“隧道”，經(jīng)過(guò)“隧道”放置鎖定鋼板并用螺釘固定，隨后拔出斯氏針、克氏釘，生理鹽水沖洗跗骨竇切口，置入負(fù)壓引流管，逐層縫合，彈力帶包扎，術(shù)后48h內(nèi)拔出引流管。兩組患者術(shù)后第2天進(jìn)行踝關(guān)節(jié)主被動(dòng)伸屈活動(dòng)，出院后定期復(fù)查，均隨訪4個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)圍手術(shù)指標(biāo)：記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、切口愈合時(shí)間。(2)踝關(guān)節(jié)功能：手術(shù)前和手術(shù)后3個(gè)月采用Karlsson踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分(KAFS)、美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)(AOFAS)踝-后足評(píng)估，KAFS量表其中包含功能、活動(dòng)度、疼痛3個(gè)維度，總分為100分，分?jǐn)?shù)<70分為差，70～74分為可，75～85分為良，86～100分為優(yōu)；AOFAS踝-后足量表總分為100分，分?jǐn)?shù)<50分為差，50～74分為可，75～89分為良，90～100分為優(yōu)。(3)影像學(xué)參數(shù)：手術(shù)前和手術(shù)后3個(gè)月經(jīng)CT掃描檢查跟骨長(zhǎng)度、高度、寬度、Bolher角、Gissane角；Bolher角為跟骨結(jié)節(jié)上緣與跟距關(guān)節(jié)面夾角，Gissane角為跟距關(guān)節(jié)前后關(guān)節(jié)面之間的夾角。(4)并發(fā)癥：記錄兩組患者發(fā)生切口延遲愈合、切口感染、距關(guān)節(jié)僵硬、腓腸神經(jīng)損傷并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)指標(biāo)

兩組骨折愈合時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、切口愈合時(shí)間均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 手術(shù)前后踝關(guān)節(jié)功能

手術(shù)前兩組患者踝關(guān)節(jié)功能比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，手術(shù)后3個(gè)月觀察組KAFS、AOFAS評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組踝關(guān)節(jié)功能比較分)

2.3 手術(shù)前后影像學(xué)參數(shù)

手術(shù)前后兩組患者影像學(xué)參數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，相較于手術(shù)前，術(shù)后3個(gè)月兩組患者跟骨長(zhǎng)度、高度、Bolher角、Gissane角均升高，跟骨寬度下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組影像學(xué)參數(shù)比較

2.4 并發(fā)癥

觀察組發(fā)生切口延遲愈合0例，切口感染0例，距關(guān)節(jié)僵硬1例，腓腸神經(jīng)損傷1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為3.77%；對(duì)照組發(fā)生切口延遲愈合3例，切口感染1例，距關(guān)節(jié)僵硬2例，腓腸神經(jīng)損傷3例，并發(fā)癥總發(fā)生率為16.98%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.9703，P=0.0258<0.05)。

3 討論

跟骨是人體跗骨中最大的一塊，主要位于足縱弓后側(cè)，跟骨可承載人體50%的重量，并為小腿后側(cè)肌群提供了杠桿支點(diǎn)，在人體負(fù)重和行走等方面發(fā)揮著重要作用。跟骨周圍覆蓋的軟組織相對(duì)較薄，一旦發(fā)生骨折會(huì)累及距下關(guān)節(jié)面，使跟骨周圍軟組織發(fā)生缺失甚至鈍挫傷，嚴(yán)重限制患者日常生活活動(dòng)[3]。在跟骨骨折疾病的治療過(guò)程中，對(duì)關(guān)節(jié)面、相關(guān)角度、跟骨寬度等參數(shù)加以恢復(fù)才可恢復(fù)至骨折前功能，另外還需進(jìn)行軟組織的修復(fù)來(lái)預(yù)防術(shù)后出現(xiàn)感染、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥[4]。目前臨床上對(duì)于移位嚴(yán)重的SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者常采用手術(shù)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定進(jìn)行治療，跗骨竇入路、外側(cè)L形切口入路是常用的手術(shù)方案。

SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折大多為高處墜落傷造成，足跟著地時(shí)產(chǎn)生垂直沖擊力作用在跟骨部位，距骨會(huì)將下方骨折塊與跟骨后關(guān)節(jié)面壓入跟骨體內(nèi)，并將跟骨外側(cè)壁擠開，導(dǎo)致距下關(guān)節(jié)面出現(xiàn)不平整情況，使跟骨發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，影響預(yù)后。本文顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、切口愈合時(shí)間、KAFS、AOFAS評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，提示經(jīng)跗骨竇入路微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)可有效縮短手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。外側(cè)L形切口入路內(nèi)固定術(shù)可充分暴露出跟骨骨外側(cè)壁，利于觀察骨折斷端用來(lái)進(jìn)行骨塊撬撥復(fù)位、植骨等手術(shù)操作，可充分固定復(fù)位的骨折塊，有助于后期盡早進(jìn)行恢復(fù)性功能鍛煉，臨床效果較好。但因跟骨血液供應(yīng)相對(duì)豐富，45%的血供來(lái)自于跟骨外側(cè)動(dòng)脈，通過(guò)外側(cè)L形切口入路會(huì)使周圍軟組織被廣泛剝離，跟骨外側(cè)壁血管、正常血管被損害，增加了術(shù)中出血量，造成切口皮瓣缺血，增大術(shù)后感染壞死等風(fēng)險(xiǎn)，延緩切口愈合時(shí)間[5]。跗骨竇入路微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)屬于微創(chuàng)式手術(shù)，其從外踝尖部下1.0cm直至第4跖骨底部做切口，可充分顯露出距下關(guān)節(jié)面和跟骰關(guān)節(jié)面，在直視作用下對(duì)下方骨塊、塌陷的距下關(guān)節(jié)面進(jìn)行復(fù)位操作，并經(jīng)有限切口對(duì)骨外側(cè)壁進(jìn)行剝離，可確定關(guān)節(jié)面移位和骨折線方向，有助于實(shí)現(xiàn)跟骨精準(zhǔn)復(fù)位，確保復(fù)位后力學(xué)穩(wěn)定性，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。由于跗骨竇入路切口與足背之間距離較近，皮下血供豐富、組織柔軟，對(duì)局部皮膚血液供應(yīng)生成的影響較小；且該術(shù)式置入的鋼板為弧形，與跟骨結(jié)構(gòu)相符，螺釘孔位分布較為合理，可為骨折部位提供充分的強(qiáng)度；鋼板體積相對(duì)較小，在骨外側(cè)所占空間少，故對(duì)皮膚血液供應(yīng)影響小，降低了術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間，利于手術(shù)切口快速恢復(fù)[6]。

手術(shù)治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折主要是恢復(fù)跟骨解剖形態(tài)，其中包含Bolher角、Gissane角和跟骨長(zhǎng)、寬、高度的恢復(fù)，跟骨解剖形態(tài)恢復(fù)程度與治療效果直接相關(guān)。本文顯示，手術(shù)后3個(gè)月兩組患者跟骨長(zhǎng)度、高度、Bolher角、Gissane角、骨折愈合時(shí)間均無(wú)明顯差異，觀察組術(shù)后并發(fā)癥低于對(duì)照組，提示跗骨竇入路微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)、外側(cè)L形切口入路內(nèi)固定術(shù)對(duì)跟骨骨折解剖形態(tài)恢復(fù)程度治療效果相當(dāng)，但跗骨竇入路微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)安全性高。兩種手術(shù)方案切口入路均可直接復(fù)位跟骨后關(guān)節(jié)面，采用空心螺釘對(duì)關(guān)節(jié)面進(jìn)行固定可促進(jìn)關(guān)節(jié)面解剖形態(tài)恢復(fù)，有助于矯正Bolher角、Gissane角，且克氏釘固定作用可有效抵消跟腱牽拉作用力，輔助并支撐跟距關(guān)節(jié)面，防止骨折愈合過(guò)程中的Bolher角丟失；同時(shí)放置鎖定加壓鋼板可滿足加壓、鎖定或兩者相結(jié)合的內(nèi)固定方式，當(dāng)固定操作完成后，螺釘和鋼板固定在一起，支撐跟骨骨折塊，利用加壓固定的原理，促使骨折塊之間發(fā)揮加壓作用，將骨折塊與鋼板螺釘牢固鎖定為一體，骨折不易發(fā)生移位現(xiàn)象，有助于跟骨長(zhǎng)度、寬度、高度的恢復(fù)，兩種術(shù)式均可有效恢復(fù)跟骨解剖形態(tài)，促進(jìn)骨折愈合[7]。針對(duì)術(shù)后并發(fā)癥，外側(cè)L形切口入路內(nèi)固定術(shù)為了充分顯露出距下關(guān)節(jié)，采用克氏釘置入于外踝于距骨牽開皮瓣，對(duì)軟組織產(chǎn)生壓迫作用，部分患者極易出現(xiàn)腓腸神經(jīng)損傷并發(fā)癥；由于切口皮緣張力較大，切口皮瓣易發(fā)生缺血現(xiàn)象，使切口皮瓣尖端處發(fā)生感染、壞死等癥狀，增大切口延遲愈合、距關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥發(fā)生率[8]。而跗骨竇入路微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)切口小創(chuàng)傷性小，在直視作用下充分保護(hù)腓腸神經(jīng)、腓淺神經(jīng)，使用骨膜剝離子撬起塌陷的關(guān)節(jié)面骨塊，可精確復(fù)位，恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面的平整度，不對(duì)骨外側(cè)血液供應(yīng)產(chǎn)生影響，有效降低了切口感染、距關(guān)節(jié)僵硬、腓腸神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，安全性高[9]。本研究尚存不足之處，樣本納入量較少，病例納入?yún)^(qū)域較為局限，未對(duì)患者遠(yuǎn)期療效、術(shù)后疼痛程度、日后生活質(zhì)量等相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行分析，后續(xù)應(yīng)擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間、多中心加以分析，為臨床提供良好指導(dǎo)意見。

綜上所述，與外側(cè)L形切口入路內(nèi)固定術(shù)相比，跗骨竇入路微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)通過(guò)從外踝尖下1.0cm直至第4跖骨底部做切口對(duì)SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者治療，可有效降低術(shù)中出血量、縮短手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)骨解剖形態(tài)和踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，安全性高。