張國亮 朱奇坤 翁晨剛 張丹丹 王 瑞

(河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院胸外科，石家莊 050000)

氣管憩室(tracheal diverticulum, TD)是一種罕見的氣管源性含氣囊腫[1]，隨著薄層CT的廣泛應(yīng)用，氣管憩室相關(guān)報道增多[2]，但氣管憩室合并食管癌的文獻很少[3，4]。小的氣管憩室無癥狀，無壓迫周圍器官，無需處理。氣管憩室常位于胸廓入口氣管右后側(cè)壁，與右側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)區(qū)域重疊，食管癌手術(shù)麻醉插管和淋巴結(jié)清掃過程中損傷氣管憩室，會引起嚴重的并發(fā)癥，如縱隔氣腫、縱隔炎和氣管胸膜瘺等[3,4]。2015年6月～2021年3月我們胸腔鏡手術(shù)治療9例食管癌合并TD，報道如下，旨在提高對食管癌合并TD在麻醉氣管插管及術(shù)中處理的診治水平。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組9例，男6例，女3例。年齡57～75歲，平均66.3歲。4例吞咽困難，1例進食后嘔吐，1例胸骨后疼痛，2例上腹飽脹不適，病程1～6個月；1例無明顯臨床癥狀，體檢行胃鏡活檢診斷食管中段鱗狀細胞癌。9例均單發(fā)，腫瘤大小2～8 cm，平均4.4 cm；食管上段癌2例，中段癌5例，下段癌2例。3例合并原發(fā)性高血壓，2例糖尿病，1例腦梗死。5例有吸煙史，2例有食管癌、賁門癌腫瘤家族史。

6例術(shù)前胸部CT診斷TD，胸廓入口T1水平氣管右后側(cè)壁可見單發(fā)含氣囊腔(圖1)，大小0.9～1.9 cm，其中3例TD在既往胸部CT隨訪中見憩室形態(tài)大小變化，因無氣道感染及周圍器官壓迫癥狀，未行治療；2例TD右后壁術(shù)前CT可見裂隙樣缺損(圖2)，支氣管鏡檢查未見氣管管腔內(nèi)缺損；1例TD囊腔大小未見明顯變化。3例術(shù)前影像學(xué)檢查未明確診斷，胸腔鏡術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)TD，為單發(fā)含氣囊腔，2例憩室位于胸廓入口氣管右后側(cè)壁，大小分別為2.5、1.2 cm，1例憩室位于氣管中段右后側(cè)壁，大小約0.5 cm。

1.2 方法

7例食管中上段癌行腔鏡頸胸腹三切口食管癌根治術(shù)：單腔氣管插管全麻，雙肺小潮氣量通氣。取左側(cè)臥位，經(jīng)右胸trocar建立人工氣胸(6 mm Hg)。超聲刀沿奇靜脈弓上迷走神經(jīng)分離至右喉返神經(jīng)，6例TD位于胸廓入口處，通過胸腔鏡的放大作用識別區(qū)分憩室和淋巴結(jié)，辨認TD邊界，采用剪刀與分離鉗相結(jié)合的方式，遠離TD清掃右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)，減少能量器械對憩室的熱傳導(dǎo)損失。手術(shù)結(jié)束前仔細檢查憩室形狀、邊界，TD位于插管氣囊上方時，調(diào)整氣囊位置，通過通氣試水檢查有無憩室損傷。1例憩室位于氣管中段右后側(cè)壁，因含氣囊腔壁與腫瘤粘連致密，在游離食管過程中發(fā)生TD損傷，術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)，胸腔鏡下無損傷線間斷縫合修補，試水檢查無漏氣。取平臥位，腔鏡下超聲刀游離胃，食管裂空上下貫通，經(jīng)劍突下小切口(4 cm)離斷食管及腫瘤，采用直線切割閉合器制作管狀胃，并用4號絲線間斷包埋，漿膜化管狀胃，避免管狀胃在食管床損傷TD。將管狀胃上提至頸部，行食管胃端側(cè)吻合(圓形吻合器)，并用網(wǎng)膜包埋吻合口及殘端。

2例食管下段癌行腔鏡胸腹兩切口食管癌根治術(shù)：單腔氣管插管全麻。取平臥位。經(jīng)腹部trocar建立人工氣腹(12 mm Hg)，腔鏡下超聲刀游離胃，腔鏡下直線切割閉合器制作管狀胃，并連續(xù)縫合漿膜化。取左側(cè)臥位，支氣管封堵左側(cè)單肺通氣，經(jīng)右胸第4肋間小切口(4 cm)，采用超聲刀與電鉤相結(jié)合方式，游離食管下段腫瘤及周圍淋巴結(jié)，胸腔鏡下探查TD位于胸廓入口氣管右后側(cè)壁，遠離TD鈍銳相結(jié)合清掃右喉返神經(jīng)及食管上段旁淋巴結(jié)，在奇靜脈弓水平行食管胃端側(cè)吻合(圓形吻合器)，網(wǎng)膜包埋吻合口及殘端。手術(shù)結(jié)束前通過通氣試水檢查有無憩室損傷。

2 結(jié)果

9例順利完成胸腔鏡食管癌根治術(shù)，未發(fā)生因麻醉插管導(dǎo)致TD的損傷。7例腔鏡頸胸腹三切口手術(shù)時間(237.9±18.7)min，術(shù)中出血量(154.3±12.7)ml，清掃淋巴結(jié)(23.4±3.5)枚，術(shù)后住院時間(11.0±1.4)d；2例腔鏡胸腹兩切口手術(shù)時間分別為195、240 min，術(shù)中出血量160、150 ml，清掃淋巴結(jié)20、23枚，術(shù)后住院時間11、10 d。術(shù)后病理均為鱗癌，TNM分期：Ⅰ期3例，Ⅱ期5例，ⅢA期1例。

6例術(shù)前診斷TD者，胸腔鏡下精細分離未發(fā)生TD損傷，術(shù)中探查：3例未發(fā)現(xiàn)明顯憩室囊腔存在，可能因憩室與氣管相通，術(shù)中人工氣胸正壓導(dǎo)致憩室萎陷；1例TD術(shù)中觀察憩室隨著麻醉機械通氣而膨出(圖3)；2例TD囊腔大小未見明顯變化。3例胸腔鏡探查發(fā)現(xiàn)TD，2例位于胸廓入口氣管右后側(cè)壁，TD隨著麻醉機械通氣而膨出，胸腔鏡下精細分離未發(fā)生TD損傷；1例因腫瘤與TD粘連致密，游離食管過程中導(dǎo)致TD損傷，胸腔鏡下間斷縫合修補，患者術(shù)后恢復(fù)順利，未發(fā)生與氣管損傷相關(guān)的并發(fā)癥。9例手術(shù)后恢復(fù)順利。術(shù)后復(fù)查頸胸腹CT，食管胃吻合口愈合良好，TD完整(圖4)。截止2021年7月，9例術(shù)后隨訪4～62個月，中位隨訪時間28個月，1例術(shù)后39個月隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后62個月因腫瘤復(fù)發(fā)死亡；1例術(shù)后28個月肺轉(zhuǎn)移，目前患者存活；余7例無復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

3 討論

食管癌合并TD在臨床實踐中很少遇到[3]，憩室病因機制尚不明確，本組8例憩室位于胸廓入口氣管右后側(cè)壁，我們分析可能與局部解剖和生理特征相關(guān)：①氣管在胸廓入口處向后彎曲，導(dǎo)致氣管壁的脆性增加及氣管內(nèi)氣道壓力變化，容易形成憩室；②氣管半圓形軟骨環(huán)與膜部連接處是受力最薄弱部位，導(dǎo)致憩室好發(fā)于氣管側(cè)壁；③食管上段位于氣管的左側(cè)壁，氣管右側(cè)壁無阻礙，導(dǎo)致憩室發(fā)生氣管右后方；④胸膜腔的負壓與氣管內(nèi)壓力差，導(dǎo)致憩室發(fā)生負壓最大胸廓入口處。1例TD位于中段氣管旁右后側(cè)壁，可能與食管上段癌及淋巴結(jié)生長過程中與右側(cè)氣管局部粘連牽引，發(fā)生TD。食管癌合并TD發(fā)生的確切機制有待進一步研究。

TD臨床上通常是無癥狀或偶然發(fā)現(xiàn)[5]。本組6例食管癌因消化道癥狀術(shù)前影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)TD，TD位于胸廓入口，腔內(nèi)壓力小，未出現(xiàn)呼吸道感染及周圍器官壓迫癥狀。本組2例食管中上段癌合并胸廓入口處TD，術(shù)前CT檢查未發(fā)現(xiàn)憩室，可能因憩室與氣管相通，含氣囊腔萎陷導(dǎo)致漏診，術(shù)中清掃右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)探查見憩室隨著麻醉機械通氣而膨出診斷TD。1例食管上段癌(T3N0M0)合并氣管中段憩室，可能因食管腫瘤腫大局部壓迫憩室，術(shù)前影像學(xué)未顯影導(dǎo)致漏診，胸腔鏡術(shù)中游離食管時損傷憩室壁診斷TD。本組漏診3例無呼吸道相關(guān)癥狀，術(shù)前評估腫瘤情況只行胸部強化CT，未行支氣管鏡、薄層CT等檢查全面評估，故術(shù)前應(yīng)行薄層CT仔細閱片評估圖像，術(shù)中精細解剖識別TD，胸上段食管游離時沿食管纖維膜進行精細分離，避免損傷TD。

Zhang等[4]報道呼吸會影響TD大小。本組3例術(shù)前明確診斷TD，胸部CT隨訪中可見憩室形態(tài)大小變化，但胸腔鏡術(shù)中未發(fā)現(xiàn)明顯TD存在，可能因囊腔與氣管相通，術(shù)中人工氣胸正壓導(dǎo)致憩室萎陷。2例影像學(xué)可見裂隙樣缺損的TD，術(shù)前支氣管鏡檢查未見氣管管腔內(nèi)缺損，可能與裂隙樣缺損開口隱蔽或交通管已纖維化閉塞相關(guān)[4]。本組3例TD隨著麻醉機械通氣而膨出，從而證實憩室與氣管相通[5]。2例TD胸腔鏡手術(shù)中觀察憩室囊腔大小未見明顯變化，考慮部分TD與氣管腔無交通，與文獻報道一致[6]。

氣管在胸廓入口處向后彎曲，也是TD好發(fā)部位，雙腔氣管插管管徑粗、管頭尖銳可能會對氣管壁或憩室損傷[3]。因此，麻醉插管前因仔細閱片識別憩室存在，選用合適型號管芯，插管過程中準確輕柔，必要時纖維支氣管鏡引導(dǎo)下插管，避免損傷TD。單腔氣管插管可以使術(shù)者在胸腔鏡手術(shù)中更易牽拉氣管，暴露視野，游離食管及清掃周圍淋巴結(jié)時更加安全方便，發(fā)生氣管壁或憩室損傷時，可及早發(fā)現(xiàn)并行修補。

TD多發(fā)生胸廓入口處，與胸上段食管、右喉返神經(jīng)及上縱隔淋巴結(jié)區(qū)域重疊，由于該區(qū)域空間狹小，位于胸腔最深處，游離胸上段食管沿纖維膜進行，清掃淋巴結(jié)采用分離鉗與剪刀鈍銳相結(jié)合的方式，遠離TD，減少能量器械對憩室的熱損失[7]。TD損傷術(shù)中未被發(fā)現(xiàn)會引起縱隔氣腫、縱隔炎和氣管胸膜瘺等嚴重的并發(fā)癥[8]。手術(shù)結(jié)束前應(yīng)仔細檢查憩室形狀、邊界，TD位于插管氣囊上方時，可調(diào)整氣囊位置，通過通氣試水檢查有無憩室損傷。胸腔鏡的放大視覺效果可顯露一個良好的手術(shù)視野，在觀察識別微解剖優(yōu)于開胸手術(shù)[9]，通過組織顏色、動度、質(zhì)地、硬度和氣管壁的連續(xù)性識別區(qū)分憩室和淋巴結(jié)[4]。本組8例食管癌合并TD順利實施胸腔鏡食管癌根治手術(shù)，1例術(shù)前CT未發(fā)現(xiàn)憩室，術(shù)中因食管腫瘤與TD粘連致密，發(fā)生TD損傷，術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)，在胸腔鏡下縫合修補，術(shù)后未發(fā)生與氣管損傷相關(guān)的并發(fā)癥。

綜上，對于食管癌合并TD患者，術(shù)前應(yīng)仔細評估薄層CT圖像識別TD，術(shù)中精細操作，安全準確地進行食管癌切除及淋巴結(jié)清掃，以避免并發(fā)癥的發(fā)生。