林娟 陳奮華 陳虹 紀(jì)經(jīng)智 韋錦煥

近年的研究證實(shí)卵圓孔未閉（PFO）是成人頭痛、頭暈的常見原因，PFO 可引起勞累后氣促、心悸、心房顫動(dòng)等，與不明原因的腦卒中、偏頭痛、直立性低氧血癥等有關(guān)。但目前針對(duì)兒童的相關(guān)文獻(xiàn)較少，且以頭痛和（或）頭暈為主訴的兒童PFO 病例報(bào)道甚少。筆者現(xiàn)報(bào)道3 例，并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，以期增強(qiáng)臨床醫(yī)師特別是兒科醫(yī)師對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，提高診治水平。

病例資料

例1 患 兒 男，7 歲10 個(gè) 月，2021 年7 月因反復(fù)頭痛、頭暈2 年入本院?；純河? 年前無誘因出現(xiàn)反復(fù)頭痛、頭暈，以雙側(cè)太陽穴搏動(dòng)性頭痛為主，頭痛為突然發(fā)作，每次持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)不等，基本每日發(fā)作，約1～3 次/日，無晝夜節(jié)律，其睡眠、學(xué)業(yè)受到嚴(yán)重影響，在家自服“布洛芬”后頭痛可緩解。頭暈與頭痛非同時(shí)發(fā)作，患兒頭暈時(shí)感天旋地轉(zhuǎn)，約6～10 次/日，偶伴惡心、嘔吐。在此期間伴眼癢、打噴嚏、流膿涕，空氣干燥時(shí)易出現(xiàn)鼻衄，上述癥狀可自行緩解。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行過敏原檢查示塵螨、花粉等過敏，診斷為“過敏性鼻竇炎”，經(jīng)治療后流膿涕癥狀好轉(zhuǎn)，接受舌下免疫治療至今。曾行動(dòng)態(tài)腦電圖、頸椎X 片、腦血管頸部血管彩色多普勒超聲檢查（彩超）、頭顱MRI 平掃+磁共振血管成像（MRA）+磁共振靜脈造影（MRV），均未見異常。為進(jìn)一步明確診斷到本院就診。入院體格檢查示鼻竇區(qū)壓痛，肺、心、腹及神經(jīng)系統(tǒng)檢查等未見異常。入院血常規(guī)、肝腎功能等檢查未見異常。腦脊液常規(guī)、生化未見明顯異常，腦脊液自身免疫性腦炎抗體陰性，腦脊液病原微生物高通量檢測(cè)未檢出明確致病原核微生物、病毒、真核微生物。外送糞便寄生蟲全套（原蟲類、蠕蟲類）檢測(cè)未見寄生蟲。鼻內(nèi)鏡示鼻竇炎。心臟彩超示靜息狀態(tài)下三尖瓣反流（輕度），左心室收縮功能正常。心臟右心聲學(xué)造影示右向左分流（RLS）聲像（中量），考慮心內(nèi)分流可能性大（圖1A）。經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）發(fā)泡試驗(yàn)示陽性、支持RLS（固有型、大量，28 個(gè)微栓子信號(hào)）?；純杭覍僖筠k理出院，隨后帶患兒至北京某醫(yī)院就診。該院心臟彩超示PFO（1.7 mm），診斷為無先兆偏頭痛合并PFO，其后對(duì)患兒實(shí)施卵圓孔封堵術(shù)治療，術(shù)程順利。術(shù)后隨訪至撰稿日（2022 年3 月10 日），患兒無再出現(xiàn)頭痛、頭暈。

例2 患兒男，10 歲7 個(gè)月，2021 年6 月因頭痛3 個(gè)月、頭暈5 d 入本院。患兒于3 個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，為雙側(cè)顳部刺痛，持續(xù)時(shí)間為數(shù)十秒至數(shù)分鐘不等，晨起及夜間較為劇烈，約3～4 次/日，無眼花、重影、黑矇、幻聽等。5 d前患兒出現(xiàn)頭暈，表現(xiàn)為短暫性意識(shí)喪失，無天旋地轉(zhuǎn)，持續(xù)時(shí)間數(shù)分鐘至十?dāng)?shù)分鐘不等，約1～2次/日。曾于外院就診，經(jīng)鼻咽喉鏡檢查診斷為“鼻炎”。頭顱MRA+MRV 示雙側(cè)大腦前動(dòng)脈共干，右側(cè)丘腦紋狀體靜脈較對(duì)側(cè)略增粗，左側(cè)橫竇、乙狀竇及頸內(nèi)靜脈較對(duì)側(cè)稍細(xì)，考慮先天發(fā)育異常。腰椎穿刺測(cè)壓+全腦血管造影術(shù)示右側(cè)橫竇、乙狀竇顯影正常，左側(cè)橫竇纖細(xì)、乙狀竇顯影正常，余靜脈竇未見狹窄。予患兒口服鹽酸氟桂利嗪膠囊2 周，其頭痛癥狀無明顯緩解，遂到本院就診。入院體格檢查、血常規(guī)、肝腎功能等未見異常。腰椎穿刺示腦脊液壓力、常規(guī)、生化、細(xì)菌真菌結(jié)核涂片、自身免疫性腦炎相關(guān)抗體未見異常。動(dòng)態(tài)腦電圖正常。動(dòng)態(tài)心電圖示竇性心律不齊；房性逸搏、房性逸搏心律。心臟彩超示靜息狀態(tài)下未見明顯異常血流，左心室收縮功能正常。右心聲學(xué)造影示RLS 聲像（少量），考慮為PFO（圖1B）。TCD 發(fā)泡試驗(yàn)示陽性（固有型、大量，32 個(gè)微栓子信號(hào)）。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）示房間隔隱約有回聲分離，分離寬度1.1 mm，長度5.3 mm（圖1D），診斷為PFO。住院期間，患兒訴頭暈，性質(zhì)同前，無明顯頭痛，頭暈發(fā)作時(shí)的血?dú)夥治鰺o明顯異常。予患兒口服硫酸氫氯吡格雷片（波立維）并同意其帶藥出院，出院后隨訪至撰稿日（2022 年3 月10 日），患兒仍有頭暈，無明顯頭痛，未規(guī)律用藥。

例3 患兒男，7 歲4 個(gè)月，2021 年7 月因反復(fù)頭暈、嘔吐4 年余入本院?；純河? 年余前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，伴嘔吐胃內(nèi)容物、非噴射性，10余次/日，嘔吐后頭暈稍好轉(zhuǎn)，無天旋地轉(zhuǎn)，無頭痛、步態(tài)不穩(wěn)，無發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療后好轉(zhuǎn)（具體不詳）。此后反復(fù)出現(xiàn)頭暈、嘔吐，癥狀同前，3～5 次/年，每次持續(xù)3～5 d，夏季發(fā)作較頻繁。頭顱MRI 示左側(cè)顳極小蛛網(wǎng)膜下腔囊腫，全組副鼻竇炎。腦電圖、頭顱CT 及上消化道造影未見異常。為進(jìn)一步診治來本院就診。入院體格檢查、血常規(guī)、肝腎功能等未見異常。聽力檢查和前庭功能檢查正常。鼻內(nèi)鏡示變應(yīng)性鼻炎、鼻中隔偏曲。直立傾斜試驗(yàn)陰性。心臟彩超未見明顯心臟形態(tài)學(xué)改變或異常血流，左心室收縮功能正常。右心聲學(xué)造影示心外分流聲像（肺動(dòng)靜脈瘺或肺動(dòng)靜脈畸形可能，少量，圖1C）。TCD 發(fā)泡試驗(yàn)陽性（固有型、小量，1 個(gè)微栓子信號(hào)），考慮PFO。頭暈發(fā)作時(shí)的血?dú)夥治鰺o明顯異常。臨床診斷為PFO?；純撼鲈汉罂诜⑺酒チ制委煟?guī)律用藥，隨訪至撰稿日（2022 年3 月10 日）無再訴頭暈、嘔吐。

圖1 以頭痛和（或）頭暈為主訴的三例PFO 患兒右心聲學(xué)造影或TEE

討 論

頭痛、頭暈是兒童和青少年常見的軀體癥狀，因其診斷缺乏客觀生物學(xué)指標(biāo)，且兒童不能準(zhǔn)確理解和描述頭痛和頭暈的性質(zhì)，給診斷帶來一定困難，容易誤診和漏診PFO。本文3 例患兒均接受了右心聲學(xué)造影及TCD 發(fā)泡試驗(yàn)，例1 在外院接受心臟彩超進(jìn)一步確診PFO 并接受了卵圓孔封堵術(shù)，例2 經(jīng)TEE 確診PFO，例3 綜合右心聲學(xué)造影及TCD 發(fā)泡試驗(yàn)等檢查結(jié)果臨床診斷為PFO。

卵圓孔是胎兒期左右心腔之間的血流通道。若3 歲以后仍未閉合即稱為PFO。PFO 是最常見的RLS 先天性心臟病，約95%的RLS 由PFO 引起，可在20%～30%的成年人中檢測(cè)到PFO。PFO 是成人頭痛、頭暈的常見病因，有先兆偏頭痛人群PFO 的患病率為41%～62%（薈萃分析為56%）。有先兆偏頭痛的兒童和青少年中PFO 的患病率明顯高于無先兆偏頭痛者和正常者。兒童和青少年有先兆偏頭痛被確定為PFO 的重要預(yù)測(cè)因素。根據(jù)國際頭痛疾病分類第2 版（ICHD-Ⅱ）兒童偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)，例1 符合無先兆偏頭痛。目前關(guān)于PFO 引發(fā)偏頭痛的機(jī)制仍然是推測(cè)性的，一種假設(shè)是短暫的低氧血癥，血液從右向左的心內(nèi)分流通過PFO 在大腦中引起微梗死，導(dǎo)致偏頭痛；另一種假設(shè)是原本在肺內(nèi)被篩出的血液成分，隨血液從右心房分流到左心房，繞過肺血管床并直接流向眼睛和大腦，它們可能成為血管收縮劑引發(fā)偏頭痛。

當(dāng)前臨床常用的PFO 檢測(cè)方法包括經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖、TEE、TCD 發(fā)泡試驗(yàn)、右心聲學(xué)造影等，常規(guī)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖篩查特異度高，但易受胸肺干擾，故靈敏度較低。TEE 是PFO 臨床診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但操作技術(shù)要求高，舒適性差，有很大的局限性。TCD 發(fā)泡試驗(yàn)是一種間接篩查PFO 的方法，特異度為93%，是診斷RLS 的高靈敏度和特異度的檢查方法，其原理是注射后激活的生理鹽水流經(jīng)心臟，如果在大腦中動(dòng)脈處發(fā)現(xiàn)微栓子信號(hào)，可判斷房間隔處發(fā)生了RLS。參照1999 年威尼斯會(huì)議TCD 監(jiān)測(cè)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：記錄TCD 發(fā)泡試驗(yàn)過程中出現(xiàn)的微栓子信號(hào)的數(shù)量，Ⅰ級(jí)為無微栓子信號(hào)；Ⅱ級(jí)為1～10 個(gè)微栓子信號(hào)；Ⅲ級(jí)為11～25 個(gè)微栓子信號(hào)，但雨簾尚未形成；Ⅳ級(jí)微栓子信號(hào) ＞ 25 個(gè)，形成雨簾。其中Ⅱ～Ⅳ級(jí)為陽性結(jié)果，表示存在RLS。右心聲學(xué)造影與TCD 發(fā)泡試驗(yàn)均通過Valsalva 動(dòng)作進(jìn)行檢測(cè)，該動(dòng)作能提高右心壓力，增大左右心房間壓力差，加大卵圓孔開放率與面積，提高微栓子產(chǎn)生數(shù)量，從而提高檢測(cè)靈敏度。因此，將右心聲學(xué)造影及TCD 發(fā)泡試驗(yàn)應(yīng)用于檢查頭痛、頭暈患兒有助于早期發(fā)現(xiàn)PFO 及相關(guān)異常，而且舒適度較高、可提高患兒家屬的滿意度，值得推廣應(yīng)用。

RLS 的位置可分為心水平和肺水平，最常見于PFO，其次是房間隔缺損。肺動(dòng)靜脈瘺是肺水平出現(xiàn)RLS的主要原因。RLS相關(guān)的頭暈相對(duì)少見，筆者查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)目前有少數(shù)以頭暈為主要癥狀的PFO 相關(guān)RLS 病例報(bào)道，其中PFO 伴低氧血癥和頭暈的病例僅2 例。本文例3 以頭暈為主，發(fā)作時(shí)沒有低氧血癥癥狀（如呼吸困難或呼吸急促），右心聲學(xué)造影心外分流提示肺動(dòng)靜脈瘺或肺動(dòng)靜脈畸形可能，TCD 發(fā)泡試驗(yàn)提示PFO，考慮心肺水平出現(xiàn)RLS 可能，予口服抗血小板聚集藥物以減少RLS 引發(fā)的“反常栓塞”，患兒癥狀得以緩解。

卵圓孔通常于出生后1 年達(dá)到解剖性閉合。研究顯示，新生兒期卵圓孔直徑＜ 5.0 mm 的兒童其卵圓孔在2 歲前大部分能閉合，因此提示PFO的復(fù)查時(shí)機(jī)在2 歲比較合適。而對(duì)于新生兒期卵圓孔直徑 ≥5.0 mm 的患兒，即使未出現(xiàn)相關(guān)癥狀，仍應(yīng)在2 歲時(shí)復(fù)查經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖，如仍未閉合，應(yīng)長期隨訪，適時(shí)治療。根據(jù)歐洲指南，不建議對(duì)PFO 患者采取初級(jí)預(yù)防措施預(yù)防隱源性卒中；二級(jí)預(yù)防措施包括藥物治療（抗血小板藥物和抗凝劑）以及在不良事件發(fā)生后經(jīng)導(dǎo)管或手術(shù)閉合PFO，以防止短暫性腦缺血發(fā)作或腦卒中復(fù)發(fā)。暫時(shí)沒有證據(jù)表明需要在無癥狀兒童中封堵卵圓孔或使用抗血小板藥物和抗凝劑。2015 年的《卵圓孔未閉處理策略中國專家建議》推薦難治性或慢性偏頭痛合并PFO 且存在中至重度RLS 的情況可以作為卵圓孔封堵術(shù)的適應(yīng)證。因此，應(yīng)根據(jù)個(gè)體情況、詳細(xì)評(píng)估每位患者的風(fēng)險(xiǎn)和獲益情況選擇相應(yīng)的治療方法。

綜上所述，兒童頭痛、頭暈的原因，除了常見的病因外，尚需要考慮少見的病因如PFO 等。臨床醫(yī)師尤其是兒科醫(yī)師應(yīng)加深對(duì)PFO 的認(rèn)識(shí)和重視程度，才能使該病患兒得到及時(shí)正確的診治。