張偉 顏慧蘭 隋曉娜 宋霜霜

注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉是一種臨床廣泛使用、性價比較高的常用抗菌藥物， 該藥物的有效組分由哌拉西林鈉和他唑巴坦鈉組成。復(fù)方藥物較單一構(gòu)成藥物的藥效顯著提高，擁有更加廣泛的抗菌譜。比單一使用哌拉西林擁有更低的耐藥概率，較他唑巴坦適應(yīng)證更廣泛，為治療不愈創(chuàng)面及燒傷的一線和經(jīng)驗用藥。目 前 為止，國內(nèi)外文獻已經(jīng)報道的哌拉西林鈉他唑巴坦鈉不良反應(yīng)主要集中在變態(tài)反應(yīng)，血液系統(tǒng)異常，皮膚黏膜過敏，寒戰(zhàn)，發(fā)熱和過敏性休克等， 其總發(fā)生率為2.2%～4.4%。肌肉震顫是一種不受自我控制的、有節(jié)律的、突發(fā)不可預(yù)見的肌肉收縮，持續(xù)時間往往不長，可出現(xiàn)在單一部位或全身多處部位。筆者檢索發(fā)現(xiàn)萬方數(shù)據(jù)、CNKI 和中華醫(yī)學全文期刊數(shù)據(jù)庫等關(guān)于使用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉導(dǎo)致肌肉震顫、四肢麻木感等中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良事件的報道甚少，僅1 例報道使用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉導(dǎo)致四肢抖動麻木感合并精神恍惚。趙業(yè)清等報道了3 例由該藥導(dǎo)致的類似于神經(jīng)系統(tǒng)方面障礙癥狀的藥物不良反應(yīng)病例，但此前報道中均未發(fā)生肌肉震顫。本文報道病例在應(yīng)用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉滴注后，出現(xiàn)全身肌肉震顫，震顫幅度大，肉眼可見，不能自控，無寒冷感，無皮膚顏色改變，四肢伴明顯麻木感1 例，回顧其診治經(jīng)過，并結(jié)合相關(guān)文獻展開分析，以期能為臨床抗菌藥物相關(guān)不良事件管理提供思路。

病例資料

一、主訴及病史

患者男，42 歲。因“臀部腫物切除術(shù)后創(chuàng)面不愈2 月伴新生腫物1 周”于2021 年8 月2 日入院。專科情況：臀部可見一手術(shù)切口未愈，約4 cm×2.5 cm，創(chuàng)周紅腫破潰，可見膿液，皮溫高；臀部新生腫物大小約1.5 cm×2 cm，高起皮面，紅腫，未見破潰，無觸痛（圖1）。患者既往無癲癇病史，無青霉素及頭孢類藥物過敏史。

圖1 一例臀部腫物切除術(shù)后臀部新生腫物圖

二、入院后診治處理經(jīng)過

患者入院后，積極給予各項基礎(chǔ)檢查，創(chuàng)面換藥、抗感染藥物及敷料對癥支持治療。2021 年8月3 日上午10：00 遵醫(yī)囑行注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉 （?？谄媪χ扑幑煞萦邢薰荆?.5 g/支，國藥準字H20123402，批號AJ104004F2，生產(chǎn)日期2021 年4 月29 日，有效期2023 年4 月28 日）皮試陰性，半小時后予以生理鹽水100 mL+注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5 g（同上）靜脈滴注，11：30 輸液結(jié)束，注射期間患者未覺任何不適。

中午12：00 患者全身肌肉震顫，不能自控，雙上肢尤為明顯，無牙關(guān)緊閉，無大小便失禁，無皮膚顏色改變，意識清醒，思路清晰，語言交流正常，護士立即向患者及家屬予心理安撫，更換輸液管道，生理鹽水250 mL 輸入；監(jiān)測體溫、心率、血壓等各項生命體征均正常，急行床旁心電圖檢查示正常心電圖。急請神經(jīng)內(nèi)科會診：考慮為輸液反應(yīng)。急查血常規(guī)及生化顯示：紅細胞4.28×10/L，血紅蛋白128 g/L，纖維蛋白原4.85 g/L，D-二聚體 0.27 mg/L，凝血酶原時間11.7 s，活化部分凝血活酶時間28 s，AST 26 U/L，ALT 76 U/L，總蛋白 70.5 g/L，白蛋白 42.4 g/L，球蛋白 28.1 g/L，總膽紅素11.76 μmol/L，葡萄糖11.72 mmol/L，血尿素氮 5.1 mmol/L，血清肌酐72.21 μmol/L，鈣2.71 mmol/L，磷 1.14 mmol/L，鉀3.76 mmol/L，鈉140.3 mmol/L，CRP 7 mg/L，超敏肌鈣蛋白T 3.16 pg/mL，肌紅蛋白 24 ng/mL。至中午12：15，患者肌肉震顫幅度較前減輕，再次檢查各項生命體征平穩(wěn)。至中午12：20，患者全身肌肉震顫基本消失不見，恢復(fù)正常?；颊咄Ｋ幒笪丛俪霈F(xiàn)上述不適，考慮為注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉致全身肌肉震顫伴麻木感。2021 年8 月4 日患者在局麻下行臀部膿腫切開引流術(shù)+慢性創(chuàng)面清創(chuàng)負壓吸引術(shù)，13 日行臀部慢性潰瘍創(chuàng)面修復(fù)+負壓吸引術(shù)，20 日創(chuàng)面愈合出院。

討 論

患者在應(yīng)用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉藥物滴注后30 min 出現(xiàn)全身不能自控的肌肉震顫，雙上肢尤為明顯，四肢有肌肉麻木感，維持20 min。患者整個發(fā)病過程中，意識清楚，言語清晰，無異常皮膚改變，無高熱等?；颊叻裾J藥物過敏史，近期的飲食正常，作息無異常。該患者治療計劃中，僅有這一組液體，未應(yīng)用其他藥物，且當日未對創(chuàng)面進行換藥治療，故考慮是應(yīng)用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉藥物滴注引起的不良事件。根據(jù)2005 年國家食品藥品監(jiān)督管理局藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心頒布的規(guī)范，其中將藥物不良反應(yīng)的關(guān)聯(lián)性程度描述為6 級評價結(jié)果，分別是肯定、很可能、可能、可能無關(guān)、待評價、無法評價。

本報道中，考慮患者相關(guān)既往史及治療經(jīng)過，該病例的不良反應(yīng)在時間上與應(yīng)用哌拉西林鈉他唑巴坦藥物治療存在非常清晰的關(guān)聯(lián)性，且停藥及對癥處理后上述不良反應(yīng)癥狀明顯減輕；且有類似肌肉抖動不良反應(yīng)見諸于報道，綜合考慮，藥品不良反應(yīng)的關(guān)聯(lián)性程度初步認定為“ 很可能”。

哌拉西林鈉他唑巴坦鈉的主要成分哌拉西林鈉是一種半合成的廣譜青霉素，在具備廣泛抗菌譜的同時也具備青霉素的不良反應(yīng)，其不良反應(yīng)包括多種臨床表現(xiàn)（表1）。需要警惕的是，有報道患者接受含哌拉西林鈉他唑巴坦鈉的藥物治療后發(fā)生嚴重甚至是致命性過敏反應(yīng)。嚴重過敏反應(yīng)在多種過敏原（抗原）有過敏史的患者中更易發(fā)生。與使用其他青霉素類藥物一樣，如果靜脈內(nèi)給藥，劑量超過推薦劑量，患者可能會出現(xiàn)神經(jīng)肌肉興奮或驚厥。因此，應(yīng)關(guān)注哌拉西林鈉他唑巴坦鈉的肌肉震顫不良反應(yīng)的可能性，做好對癥處理的準備。

表1 文獻報道的哌拉西林鈉他唑巴坦鈉不良反應(yīng)的主要臨床表現(xiàn)

本例提示臨床上在使用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉藥物時，應(yīng)考慮個體差異發(fā)生罕見不良反應(yīng)的可能性，用藥前應(yīng)認真了解患者既往病史和過敏反應(yīng)史，依據(jù)患者具體情況酌情調(diào)整用量。對于免疫力低下的患者，可先做皮試，皮試結(jié)果呈陰性后再行藥物治療，盡量降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。在用藥期間應(yīng)密切關(guān)注患者生命體征，做好護理巡視，鼓勵患者主動參與用藥安全，發(fā)現(xiàn)身體異常時要及時匯報醫(yī)護人員，一旦發(fā)生不良事件及時停藥并對癥處理，盡量避免該藥物對患者造成傷害。