文清德 鄧秀梅 曾訊 楊群 李葉青 崔毅

消化性潰瘍出血（PUB） 是消化系統(tǒng)常見(jiàn)疾病，為我國(guó)急性非靜脈曲張性上消化道出血最常見(jiàn)病因之一（56.6%），輕癥患者可能會(huì)出現(xiàn)乏力、疲憊等癥狀，而病情較為危重的患者則可能出現(xiàn)心悸、休克，甚至死亡，給我國(guó)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展和相關(guān)人群的生活質(zhì)量造成了較大的不良影響。內(nèi)鏡下止血治療創(chuàng)傷小、起效迅速，目前已被普遍推薦為PUB 的一線治療方法。內(nèi)鏡下針對(duì)PUB的止血技術(shù)包括機(jī)械止血、電凝止血和局部注射藥物止血3 種。臨床常見(jiàn)部分PUB 患者常規(guī)內(nèi)鏡下止血困難，即使止血后仍會(huì)出現(xiàn)遲發(fā)性出血。有文獻(xiàn)報(bào)道，聯(lián)合應(yīng)用復(fù)合微孔多聚糖止血粉止血方法在內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）和內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（EMR）中具有效果顯著、安全等優(yōu)勢(shì)，但由于復(fù)合微孔多聚糖止血粉的使用需與滅菌注射用水配成液體糊狀，以致于降低止血粉的吸水能力，因此存在不能更充分地接觸出血部位而導(dǎo)致止血能力降低的風(fēng)險(xiǎn)。并且國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)將這項(xiàng)技術(shù)應(yīng)用于PUB 內(nèi)鏡治療的權(quán)威報(bào)道，針對(duì)這種情況，我院引進(jìn)了一種微孔多聚糖止血材料，聯(lián)合應(yīng)用于PUB 的內(nèi)鏡下止血治療，該止血材料通過(guò)自身配備的電動(dòng)正壓氣泵，將微孔多聚糖止血粉持續(xù)、均勻地噴灑于出血?jiǎng)?chuàng)面，療效確切，操作簡(jiǎn)單，未出現(xiàn)遲發(fā)性出血等并發(fā)癥，現(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

收集中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院2021 年4 月至2022 年4 月 收 治 的PUB 患 者50 例。納 入 標(biāo) 準(zhǔn)：①消化性潰瘍?cè)\斷符合文獻(xiàn)［10］《消化性潰瘍?cè)\斷與治療規(guī)范（2016 年，西安）》；②出血分型符合Forrest 分級(jí)為Ⅰa 級(jí)（噴射狀出血）、Ⅰb 級(jí)（活動(dòng)性滲血）、Ⅱa 級(jí)（血管裸露）、Ⅱb 級(jí)（附著血凝塊）者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有嚴(yán)重的呼吸、循環(huán)、泌尿系統(tǒng)功能不全或危急重癥；②合并有血液系統(tǒng)疾病或凝血功能異常；③合并有精神障礙者。

50 例PUB 患者中，采用常規(guī)止血方法（機(jī)械止血、電凝止血）治療的患者25 例（對(duì)照組），在常規(guī)止血方法基礎(chǔ)上聯(lián)合微孔多聚糖止血材料止血治療的患者25 例（觀察組）。所有受試者均知情同意。

二、研究方法

1.術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者術(shù)前常規(guī)完善血常規(guī)、凝血常規(guī)、糞便常規(guī)+潛血試驗(yàn)、心電圖等檢查；術(shù)前常規(guī)予PPI 靜脈治療；按照胃鏡術(shù)前準(zhǔn)備要求禁食、禁水，檢查前口服咽部局麻藥和去泡劑；準(zhǔn)備附送水內(nèi)鏡和相關(guān)止血器械設(shè)備。

2.術(shù)中止血

予患者心電、血氧飽和度監(jiān)護(hù)，必要時(shí)予吸氧。由內(nèi)鏡經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師和護(hù)士進(jìn)行相關(guān)止血操作：進(jìn)境發(fā)現(xiàn)病灶，充分沖洗并吸盡腔內(nèi)液體，暴露病灶，評(píng)估病灶出血情況。其中對(duì)照組選擇金屬夾夾閉、電凝等方式進(jìn)行常規(guī)內(nèi)鏡下止血治療，觀察5 min，評(píng)估5 min 止血效果。觀察組則在與對(duì)照組相同止血方法的基礎(chǔ)上聯(lián)合微孔多聚糖止血材料止血治療。微孔多聚糖止血材料由北京愛(ài)特康醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)，結(jié)構(gòu)組成包括止血粉（ZXF-0.5）、塑料噴瓶（給藥小壺）、噴射裝置、正壓導(dǎo)管和正壓氣泵。取出微孔多聚糖止血材料后，連接相關(guān)管路，開(kāi)啟正壓氣泵，內(nèi)鏡直視下對(duì)準(zhǔn)出血病灶，旋轉(zhuǎn)給藥小壺出口向下并輕彈藥壺給藥，即可使止血粉通過(guò)氣源加壓后均勻、持續(xù)地噴灑至創(chuàng)面，觀察5 min 止血效果，達(dá)到預(yù)期效果后立即從內(nèi)窺鏡中移出導(dǎo)管（圖1）。

圖1 一例內(nèi)鏡下聯(lián)合使用微孔多聚糖止血材料治療PUB 的效果圖

3.術(shù)后處理

術(shù)后按照文獻(xiàn)［10］《消化性潰瘍?cè)\斷與治療規(guī)范（2016 年，西安）》進(jìn)行診療干預(yù)，包括繼續(xù)PPI 靜脈治療、禁食、復(fù)查血常規(guī)、觀察遲發(fā)性出血情況等，必要時(shí)需再次行內(nèi)鏡下止血治療。

三、觀察指標(biāo)

收集并比較2 組患者止血操作后的5 min 止血成功率、遲發(fā)性出血發(fā)生率和止血治療成功率。術(shù)中對(duì)患者進(jìn)行止血后觀察5 min 未出血，且在退出內(nèi)鏡前未出現(xiàn)出血現(xiàn)象為5 min 止血成功。內(nèi)鏡下止血治療結(jié)束離開(kāi)內(nèi)鏡中心后，發(fā)現(xiàn)出血需再次對(duì)原止血潰瘍病灶進(jìn)行內(nèi)鏡下止血的情況判定為遲發(fā)性出血。5 min 止血成功且住院期間未發(fā)生遲發(fā)性出血即為止血治療成功。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、觀察組與對(duì)照組患者的一般資料、潰瘍部位及出血分級(jí)比較

2 組患者的性別、年齡、BMI、潰瘍部位及出血分級(jí)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＞ 0.05），具有可比性，見(jiàn)表1、2。

表1 觀察組和對(duì)照組患者的一般資料比較（±s）

二、觀察組和對(duì)照組患者的止血效果比較

2 組患者的5 min 止血成功率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）；觀察組無(wú)1 例發(fā)生遲發(fā)性出血，對(duì)照組有1 例術(shù)中5 min 止血未成功，6 例發(fā)生遲發(fā)性出血（均為Forrest Ⅰb 級(jí)出血患者），均需要再次內(nèi)鏡下進(jìn)行止血治療，再次內(nèi)鏡治療平均時(shí)間為3 d，遲發(fā)性出血發(fā)生率為24%，觀察組遲發(fā)性出血發(fā)生率低于對(duì)照組（P ＜ 0.05）。觀察組止血治療成功率為100%，對(duì)照組為72%，觀察組止血治療成功率明顯高于對(duì)照組（P ＜ 0.05），見(jiàn)表3。

表2 觀察組和對(duì)照組患者的潰瘍部位及出血分級(jí)比較［例（%）］

表3 觀察組與對(duì)照組患者止血效果比較［例（%）］

討 論

懷疑PUB 時(shí)，應(yīng)盡可能在24 h 內(nèi)做急診胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)病變后行內(nèi)鏡下止血，起效迅速、療效確切。國(guó)內(nèi)外指南均推薦對(duì)Forrest 分級(jí)為Ⅰa至Ⅱb 級(jí)的出血病變進(jìn)行內(nèi)鏡下止血治療。常用治療PUB 的內(nèi)鏡下措施包括機(jī)械止血、電凝止血和局部藥物止血3 種。機(jī)械止血主要采用各種止血夾夾閉出血灶止血，較適用于活動(dòng)性出血。電凝止血包括高頻電凝、氬離子凝固術(shù)、熱探頭、微波等方法。局部藥物止血包括注射止血和藥物噴灑，注射止血可選用1∶10 000 腎上腺素鹽水、高滲鈉-腎上腺素溶液等，具有簡(jiǎn)便易行的優(yōu)點(diǎn)；而藥物噴灑則可選擇止血粉、冰鹽水、1∶10 000去甲腎上腺素鹽水等藥物。但各種鏡下止血方法均有一定的局限性，比如鈦夾脫落可能會(huì)引發(fā)再出血。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，聯(lián)合止血方法逐漸受到重視。

近年來(lái)，有研究者報(bào)道了微孔多聚糖止血粉應(yīng)用于軟組織創(chuàng)傷性或心胸外科手術(shù)出血時(shí)，具有快速、有效且持久的止血效果。前 述 有 研究者將該技術(shù)引進(jìn)內(nèi)鏡治療領(lǐng)域，應(yīng)用于ESD 和EMR 的止血治療中，具有效果顯著、安全、縮短手術(shù)時(shí)間及降低術(shù)后再出血發(fā)生率等優(yōu)勢(shì)。具體操作方法為在使用常規(guī)方法止血治療的基礎(chǔ)上，將復(fù)合微孔多聚糖止血粉與滅菌注射用水混合溶解后，通過(guò)注射針經(jīng)內(nèi)鏡活檢通道噴灑覆蓋于創(chuàng)面，觀察5 min，評(píng)估5 min 止血效果。本研究將該技術(shù)應(yīng)用于PUB 的內(nèi)鏡下止血治療時(shí)，使用的是新型微孔多聚糖止血材料，該材料結(jié)構(gòu)組成包括微孔多聚糖止血粉、給藥小壺、噴射裝置、正壓導(dǎo)管和正壓氣泵。其中微孔多聚糖止血粉是一種滅菌消毒的精細(xì)、干燥、白色粉末，是馬鈴薯淀粉經(jīng)過(guò)環(huán)氧氯丙烷交聯(lián)工藝技術(shù)而形成的微孔多聚糖單一成分，吸水率100%，具有控制毛細(xì)血管、靜脈和小動(dòng)脈出血的作用，其作用機(jī)制是在使血液快速脫水的基礎(chǔ)上，形成網(wǎng)狀分子篩將血液中的細(xì)胞成分聚集，從而起到快速止血的作用。隨后快速激活正常血小板和纖維蛋白功能的同時(shí)激活內(nèi)源性凝血因子，達(dá)到止血的效果。將該止血材料應(yīng)用于PUB 的內(nèi)鏡下止血治療時(shí)，通過(guò)電動(dòng)正壓氣泵，將塑料噴瓶止血小壺中的微孔多聚糖止血粉持續(xù)地輸送至內(nèi)鏡下，均勻地噴灑于出血?jiǎng)?chuàng)面，與出血?jiǎng)?chuàng)面充分覆蓋接觸止血。在使用該止血材料的過(guò)程中，需要注意兩點(diǎn)，第一點(diǎn)是在噴灑前，要確保裝有微孔多聚糖止血粉的給藥小壺始終處于開(kāi)口向上（0 點(diǎn)鐘）方向，第二點(diǎn)是要避免噴射管前端直接接觸到出血?jiǎng)?chuàng)面或液體而導(dǎo)致堵塞，因此操作護(hù)士精準(zhǔn)且嫻熟的配合是止血成功的關(guān)鍵。

本研究結(jié)果顯示，內(nèi)鏡下常規(guī)方法聯(lián)合使用微孔多聚糖止血材料治療PUB 患者Forrest Ⅰ級(jí)16例、Forrest Ⅱ級(jí)9 例，止血成功率100%，無(wú)1 例患者發(fā)生遲發(fā)性出血，提示微孔多聚糖止血材料的輔助止血治療效果確切、止血迅速、安全且簡(jiǎn)便易行，證實(shí)了在PUB 內(nèi)鏡止血治療中，該新型止血材料可以作為一種輔助性止血材料使用，尤其是遇到出血位置刁鉆導(dǎo)致內(nèi)鏡及附件難以到達(dá)，或潰瘍周圍組織纖維化、瘢痕形成致鈦夾夾閉困難，或血管殘端深陷于潰瘍凹陷處致藥物注射、鈦夾及熱探頭難以有效處理到出血血管等困難止血案例時(shí)，微孔多聚糖止血材料能夠發(fā)揮其獨(dú)特的輔助治療優(yōu)勢(shì)，從而為PUB 的內(nèi)鏡止血和預(yù)防再出血提供了一種新的治療方法，值得在臨床上推廣。