馮子鈺，夏洪晨*

(1.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 徐州 221000；2.徐州醫(yī)科大學(xué)臨床學(xué)院，江蘇 徐州 221000)

0 引言

腦卒中后運動性構(gòu)音障礙的發(fā)生率約為30%-40%，其中87.8%屬于痙攣型構(gòu)音障礙范疇[1]。痙攣型構(gòu)音障礙的發(fā)生機制是由于單側(cè)或雙側(cè)上運動神經(jīng)元受損，致使構(gòu)音相關(guān)肌群肌張力增高、反射亢進、無肌萎縮或失用性萎縮[2]，主要表現(xiàn)為說話費力、不自然的中斷、音量突變、粗糙音、元音和輔音歪曲、鼻音過重等[3]，不同程度地給患者日常生活交流構(gòu)成困擾。目前，在該病的臨床治療上，國內(nèi)外暫無特效療法，仍以言語康復(fù)訓(xùn)練為主[4]。而經(jīng)顱直流電刺激(transcranial direct current stimulation，tDCS)作為近年來康復(fù)領(lǐng)域中盛行的康復(fù)治療手段，已在腦卒中后肢體功能障礙、失語癥、吞咽功能障礙等并發(fā)癥中被大量應(yīng)用，且均取得了一定的療效[4]。但是關(guān)于tDCS療法治療腦卒中后構(gòu)音障礙的臨床研究文獻報道較少。因此，本研究采用tDCS聯(lián)合常規(guī)康復(fù)構(gòu)音訓(xùn)練治療該病，旨在探討tDCS治療該病的臨床療效，以期為臨床上治療該病提供更加有效的治療手段。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選取2018年7月至2021年7月就診于我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科的40例腦卒中后痙攣型構(gòu)音障礙住院患者，并采用隨機數(shù)字表法分為試驗組、對照組，每組各20例，其一般資料見表1。結(jié)果顯示兩組患者在基線資料(包括性別、年齡及疾病類型)上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[6]中的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT或MRI檢查驗證為腦梗死或腦出血。(2)符合由李勝利2013年主編的人民衛(wèi)生出版社出版的第二版《語言治療學(xué)》[7]中關(guān)于痙攣型構(gòu)音障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②生命體征平穩(wěn)，可配合治療。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①認知障礙、失語癥及嚴(yán)重不配合試驗者；②器質(zhì)性構(gòu)音障礙；③功能性構(gòu)音障礙；④有植入式電子裝置的患者；⑤顱內(nèi)有金屬器件植入的患者；⑥電解質(zhì)紊亂或生命體征不穩(wěn)定；⑦顱內(nèi)壓增高患者； ⑧存在嚴(yán)重心臟疾病或其他內(nèi)科疾病。

1.3 方法

兩組均給予常規(guī)構(gòu)音康復(fù)訓(xùn)練，在此基礎(chǔ)上，試驗組另予tDCS治療，對照組予假tDCS治療。

1.3.1 常規(guī)構(gòu)音障礙訓(xùn)練

①放松訓(xùn)練：足腿臀、腹胸背、肩頸頭部的放松訓(xùn)練；②呼吸訓(xùn)練：口、鼻呼吸分離訓(xùn)練；③構(gòu)音運動訓(xùn)練：包括下頜部位訓(xùn)練、口唇閉合訓(xùn)練及舌運動訓(xùn)練；④發(fā)音訓(xùn)練：引導(dǎo)發(fā)音訓(xùn)練、減慢言語速度和音辨別訓(xùn)練；⑤克服鼻化音的訓(xùn)練化：采用引導(dǎo)氣流通過口腔的方法及采用“推撐”療法；⑥克服費力音的訓(xùn)練。

1.3.2 tDCS治療

tDCS采用IS200型智能電刺激儀(四川省智能電子實業(yè)有限公司：執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)YZB/川0185-2014，川械注準(zhǔn)20142210040)。具體操作流程如下：將治療電極(規(guī)格：5cm×7.5cm)置于飽和鹽水濕潤的襯墊中間，再放置于口舌區(qū)。定位是依據(jù)國際腦電圖10-20系統(tǒng)電極放置法進行[8]：左側(cè)口舌區(qū)在左側(cè)半球C3、T3連線的中點；右側(cè)口舌區(qū)在右側(cè)半球C4、T4連線的中點(體表簡易定位法：頂中央K旁開7.5cm，K為鼻根與枕骨粗隆連線的中點)，參考電極即陰極置于對側(cè)肩部。直流電刺激范圍0.9-1.8mA，具體刺激強度以患者感覺為準(zhǔn)。治療時間及頻次：20min/次，1次/d，6次/周。第一周將陽極電極置于左側(cè)口舌區(qū)，第二周將陽極電極置于右側(cè)口舌區(qū)，共2周。

1.3.3 假tDCS治療

僅在治療開始的30s內(nèi)給予tDCS刺激，后立即停止電流刺激，20min后取下電極片，治療頻次與觀察組相同。

1.4 評價指標(biāo)

構(gòu)音障礙的評定 采用改良Frenchay構(gòu)音障礙評定法[9]，對反射、呼吸、唇、下頜、軟腭、喉、舌、言語8個內(nèi)容逐一進行檢查，每個內(nèi)容又細分為2-6個小項，合計共為28項。每項按嚴(yán)重程度由輕到重分a-e 5級且按0-4分依次逐級進行遞增，得分越高功能越差。兩組患者于治療前、治療后分別進行一次評定，且所有評定均由同一位治療師完成。根據(jù)評分對患者臨床療效進行評定：正常：28項中有27-28項評為a級；輕度障礙：18-26項評為b級；中度障礙：14-17項評為c級；重度障礙：7-13項評為d級；極重度障礙：0-6項評為e級。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

痊愈：語言程度接近正常，F(xiàn)renchay等級評定為正常；顯效：Frenchay等級提高≥2個等級；有效：Frenchay等級提高1個等級；無效：治療前后Frenchay等級無變化。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，所有符合正態(tài)分布的計量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料用四分位數(shù)[M(P25,P75)]表示，采用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料采用非參數(shù)秩和檢驗。P＜0.05被認為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后Frenchay評比較

治療前，兩組Frenchay各項評分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，兩組Frenchay各項評分均較治療前顯著提高(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后Frenchay評分比較

續(xù)表2

續(xù)表3

2.2 兩組治療后Frenchay評分差值組間比較

兩組患者治療后Frenchay評分差值中，反射差值、呼吸差值、唇差值、下頜差值、軟腭差值、喉差值、言語差值組間比較，試驗組優(yōu)于對照組(P＜0.05)。舌差值組間比較，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組治療后Frenchay評分差值組間比較

2.3 兩組有效率比較

治療后，試驗組顯效人數(shù)4例，有效人數(shù)14例，無效人數(shù)2例；對照組顯效人數(shù)1例，有效人數(shù)10例，無效人數(shù)9例，經(jīng)檢驗示試驗組療效優(yōu)于對照組 (P＜0.05)，見表4。

表4 兩組有效率比較(n,%)

3 討論

痙攣型構(gòu)音障礙發(fā)生的原因主要是因為大腦皮質(zhì)上運動神經(jīng)元或皮質(zhì)延髓束受損，導(dǎo)致其所支配的與言語相關(guān)的肌肉(口唇、下頜、舌、吞咽肌等)運動失常[10]。同時可能還伴有呼吸障礙、聲帶異常等情況，以致卒中后構(gòu)音障礙患者在臨床上常出現(xiàn)音量變低、發(fā)音動力減弱、言語表達不清及韻律失常等情況[11]。目前臨床采用構(gòu)音訓(xùn)練主要是放松訓(xùn)練降低患者咽喉肌群的肌肉張力，通過呼吸訓(xùn)練改善呼吸控制能力，但患者恢復(fù)效果不佳[12]。

tDCS作為一種非侵入性的腦刺激技術(shù)，其作用原理一般是通過置于顱骨的表面電極產(chǎn)生微弱直流電流的電刺激，改變大腦皮質(zhì)神經(jīng)元興奮性，從而改善腦神經(jīng)功能[13]。目前tDCS 對卒中后吞咽功能障礙有較好療效，可有效地起到加強突觸重塑以及促進腦功能網(wǎng)絡(luò)連接的作用，使相應(yīng)的吞咽肌群最終能順利接收到皮質(zhì)運動區(qū)發(fā)出的信號，以增強肌群相應(yīng)功能[14]。臨床上，一方面卒中后構(gòu)音障礙與吞咽障礙在發(fā)生機制上，均有皮質(zhì)腦干束的受損，一般表現(xiàn)為相應(yīng)腦神經(jīng)支配的肌肉出現(xiàn)癱瘓或不全癱瘓，以致軟腭、咽喉、舌肌運動不利，從而出現(xiàn)吞咽、構(gòu)音障礙[15]；另一方面，在解剖結(jié)構(gòu)上，唇、舌、軟腭等吞咽器官也參與人體構(gòu)音運動。因而，本研究采用tDCS治療卒中后痙攣型構(gòu)音障礙，通過tDCS對口舌區(qū)的中樞刺激結(jié)合常規(guī)構(gòu)音訓(xùn)練的外周刺激，以期加強治療構(gòu)音障礙的臨床療效。通過本試驗，證實兩種醫(yī)治方法的結(jié)合，相對于單純的構(gòu)音訓(xùn)練，能夠顯著提高腦卒中后痙攣型構(gòu)音障礙的臨床療效。

本研究尚存在不足之處，例如樣本量較少；患者的陽極部位沒有具體分健側(cè)、患側(cè)和雙側(cè)做對比。此外，本研究僅以Frenchay評定量表作為量化的指標(biāo)作為依據(jù)，評價指標(biāo)的主觀性較強。未來應(yīng)加入儀器評定，如喉發(fā)聲空氣力學(xué)分析儀、肺功能檢測儀、鼻流量檢測儀、喉鏡等，旨在更客觀地評估構(gòu)音功能，以期為該類病患的治療提供療更優(yōu)的治療方案。