童越，董良，常德貴*

(1.成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，四川 成都 610000；2.成都中醫(yī)藥大學附屬生殖婦幼醫(yī)院，四川 成都 610000)

0 引言

早泄作為男性射精障礙中最常見的疾病之一，近年來日益受到各方專家和學者的關(guān)注。其發(fā)病率不斷上升，全球發(fā)病率大致為4%～39%，其中東南亞的發(fā)病率較高，達到30.5%[1-2]。但目前對于早泄發(fā)病機制的研究尚未明確[3]。但祖國醫(yī)學給我們留下了眾多的臨床及理論研究基礎(chǔ)。因此，近年來中醫(yī)對早泄的研究和報道也逐年增多，并取得了良好的臨床療效[4]。而在病因病機上的研究上，眾多醫(yī)家也基于不同的中醫(yī)理論提出了各種學說，為中醫(yī)治療早泄提供了理論基礎(chǔ)。如曾慶琪[5]等提出早泄的病機多由肝臟疏泄太過而導致腎陰不藏、燥而生郁火。而高瞻[6]等認為慢性前列腺炎和早泄在病機上密切，如精濁日久，會導致機體肝經(jīng)濕熱下注擾亂精室；氣滯血瘀導致排精異常；過度房勞導致腎精不固等。而眾醫(yī)家多是以五臟六腑論治早泄，本文則是基于玄府理論，通過闡明玄府-天癸在早泄疾病中的關(guān)系，從而對治療早泄進行理論探析。

1 玄府-天癸理論的概念

1.1 玄府的定義及理論依據(jù)

玄府的提出最初多與氣門、鬼門同義，單純是指皮膚汗孔，如《素問·水熱穴論》所言：“所謂玄府者，汗空也?！盵17]而在宋代，劉完素《素問玄機原病式》一書中，不僅繼承了歷代醫(yī)家對于玄府的認識，又提出了對于玄府的新理解，即“一名玄府者，謂玄微府也?！盵21]，認為玄府、氣門、鬼門、腠理雖都指皮膚之汗孔，但玄府仍有“玄微府”之意，乃是指遍布全身的細小毛孔。即“然玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也?！毙畬W說的提出，解釋了全身上下氣機升降出入全身的物質(zhì)基礎(chǔ)，認為玄府乃是溝通全身上下的是一種無所不在的肉眼不可見的微細腔道。而在現(xiàn)代，通過當代科技的研究，認為玄府多是指遍布機體各處，無所不有的一種微小的組織結(jié)構(gòu)，是迄今為止中醫(yī)學界中，所提到的最小的人體結(jié)構(gòu)單位[7]。

因此，玄府的定義也分為了廣義與狹義之分。狹義之意正如《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·溫暑病》所云：“汗之空名玄府者，謂腠理也?！盵8]認為玄府為腠理，司汗孔之開合。故狹義之玄府若是閉塞太過，則會導致機體里熱不宣，發(fā)熱惡寒，口渴舌燥，身重而疼痛，脈細而芤遲等一系列癥狀；而如若玄府開通太過，則會出現(xiàn)如《素問經(jīng)注節(jié)解·病能論》所言：“玄府發(fā)則氣外泄，故汗出如浴也?！盵9]《刪補頤生微論》言：“衛(wèi)氣虛薄，則玄府不閉，陽不能固，自汗乃出?！盵10]《類經(jīng)·諸脈髓筋血氣溪谷所屬》曰：“若玄府未閉、……則血凝于膚，或致麻木，或生疼痛而病為痹。”[11]等津液虧耗之癥。僅只是指現(xiàn)代所言之汗孔。而廣義的對玄府的理解，則如《秘傳眼科七十二癥全書·目病無非屬火論》言：“然玄府者，無物不有出入升降之道路門戶也?！盵12]《內(nèi)經(jīng)藥瀹·水谷》：“玄府之氣……常留止于四藏?！盵13]認為玄府是氣血津液灌注周身五臟六腑的通道。當代學者也在前人的基礎(chǔ)上，逐步完善玄府的認識，謝秀超[14]認為玄府一方面是遍布全身的細小微觀通道；另一方面還有著人體氣液的流通、運轉(zhuǎn)神機和滲灌氣血之功。因此，廣義之玄府閉塞太過，亦會如《雜病源流犀燭》言“玄府閉塞，而致氣液血脈，榮衛(wèi)精神，不能升降出入，各隨所郁微甚，……故熱郁于目，則目無所見也。”等相關(guān)疾病的發(fā)生；而若玄府張開太過，亦會使全身氣、血、津、液外泄太過，從而導致疾病如《雜病源流犀燭》曰“玄府不閉，而汗從腎自出?！盵15]等證的發(fā)生。因此，筆者認為無論廣義及狹義之玄府，都會有玄府閉塞、開通太過兩種病機。唯有玄府開闔司職，津液正常輸布，全身氣機方可得暢。

1.2 玄府—天癸的關(guān)系

天癸是一種能夠促進人體生殖機能的發(fā)育成熟以及男性生育所必需的物質(zhì)。故而張景岳《類經(jīng)》言：“天癸既至，……在男子則精氣溢瀉，蓋必陰氣足而后精血化耳?！盵16]說明天癸的成熟與人體氣血的充足關(guān)系密切，也是人生殖生理活動的物質(zhì)基礎(chǔ)?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗分醒裕骸罢煞虬藲q，……二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子?！盵17]而“至”有“從上到下”之意，即天癸是從人體元神之府—腦下降至腎之意[18]。因此，有當代學者認為天癸是產(chǎn)生于腦中的一種能促進人體生殖機能的發(fā)育成熟并維持其功能正常的陰精。更有學者認為天癸的實質(zhì)應是包括促性腺激素、性腺激素及丘腦下部分泌的神經(jīng)激素，并綜合控制、調(diào)節(jié)著人體的生殖生理功能[19-20]。這與現(xiàn)代男性“腦-心-腎-精室”生殖軸內(nèi)涵近似。說明天癸存在于腦，且具有調(diào)控神志、氣血、協(xié)調(diào)五臟、促進生長發(fā)育、增強體質(zhì)等功能。因此，筆者認為，一方面，天癸需要通過玄府的全身網(wǎng)絡(luò)，構(gòu)成自己調(diào)節(jié)、反饋的運行之道。另一方面，也正如《素問玄機原病式·六氣為病》所言：“血隨氣運，氣血宣行……而應機能為用也?！盵21]所言，玄府作為輸布全身精氣血津液運行的基礎(chǔ)，也推動天癸輸注全身。

2 早泄與玄府-天癸理論的關(guān)系

2.1 生理上射精與玄府-天癸之間的關(guān)系

射精的過程是由自主神經(jīng)調(diào)節(jié)的一種生理性反射活動，是來自于陰莖頭-陰部神經(jīng)-中樞神經(jīng)-射精沖動的神經(jīng)傳遞過程，并由各射精器官、肌肉協(xié)調(diào)運動完成?！缎拚嫜萘x》中言：“然交合時，須強為憎惡，按定心神?！獨舛ㄐ?，……其時如法攻取?！盵22]在性交過程中，是需要調(diào)控心神，方可完成正常射精。因此，天癸在玄府氣血的推動下，通過玄府之通路，到達腎-精室從而實現(xiàn)泌精、射精的全過程。目前研究發(fā)現(xiàn)，射精過程中，參與射精調(diào)控中發(fā)揮重要作用的神經(jīng)遞質(zhì)和神經(jīng)肽有多巴胺、5-羥色胺、催產(chǎn)素、去甲腎上腺素、β-內(nèi)啡肽等。其中、實驗發(fā)現(xiàn)多巴胺能夠促進泄精的發(fā)生[23]。綜上所述，唯有天癸充盈，玄府氣血調(diào)和，方可順利調(diào)控射精。

2.2 病理上早泄與玄府-天癸之間的關(guān)系

在古代，早泄被稱為“白淫”“雞精”“失精”等?！娥B(yǎng)生四要·卻疾》言：“少之時，氣方盛而易溢，當此血氣盛，加以少艾之慕，欲動情勝，交接無度，譬如園中之花，早發(fā)必先萎也，況稟受怯弱者乎?！盵24]說明射精沖動與人的氣血、心神清明密切相關(guān)，故節(jié)制欲望、調(diào)心養(yǎng)神，方可避免早泄的發(fā)生。亦如《醫(yī)學正印種子編·取精有道》言“聽目勞于視，則血以視耗。耳勞于聽，則血以聽耗。心勞于思，則血以思耗。吾隨事而節(jié)之，則血得其養(yǎng)，而興日俱積矣，是故貴節(jié)勞?！盵25]過于耗傷心神，會導致心腎不交而腎精妄泄?！夺t(yī)心方 ·玉房秘訣》曰：“溢精者，心意貪愛、陰陽未和而用之，精中道溢。”[26]認為早泄多與縱情極欲、天癸神機失養(yǎng)關(guān)系密切。

玄府作為輸送機體內(nèi)精微物質(zhì)的腔道，有賴于機體的陰平陽秘，氣血充足。若是因各種原因?qū)е聶C體耗傷氣血，一方面會導致玄府通路的開闔失司，氣血固攝失職，從而引起早泄的發(fā)生。如《馮氏錦囊秘錄》所言：“凡人入房，強于作用者，皆相火充其力也?！c陰氣合，則三焦上下內(nèi)外之火，翕然下從，百體玄府悉開，其滋生之精盡會于陰器以躍出，豈止腎所藏者而已。”[27]玄府固攝失職，使天癸等精微物質(zhì)無法從玄府下注精室，調(diào)控男子射精沖動。另一方面，氣血不足，玄府失養(yǎng)，也會使玄府無以推動天癸輸注至腎-精室，天癸調(diào)控神機失用，也會進一步促使早泄的產(chǎn)生。綜上所述，早泄的病因是由于天癸虧虛，玄府固攝失常而導致的。

現(xiàn)代研究認為不同類型的早泄可能會有不同的病因。原發(fā)性早泄可能和神經(jīng)功能障礙及中樞神經(jīng)生理方面有關(guān)[28-29]，并且認為中樞神經(jīng)以及精神心理因素是影響早泄的重要因素之一[30-31]。此外，在臨床研究方面，也證實早泄患者的血清5-羥色胺 (5-hydroxytryptamine，5-HT)、血清促甲狀腺激素、黃體生成素和泌乳素水平明顯低于正常人水平?？梢哉f明，多種性激素在男性射精過程中，發(fā)揮著重要作用[32-33]。

2.3 治療上早泄與玄府-天癸之間的關(guān)系

根據(jù)上述對于玄府-天癸在生理與病理上的分析，本病多虛、故治法多是以補虛固玄法為主?！蹲C治準繩·雜病》曰：“思想無窮，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛縱，發(fā)為白淫”[34]。說明對于早泄的病因上多是以耗傷心神，氣血虧虛所致。清·費伯雄《醫(yī)醇賸義·勞傷》曰：“治氣血虛者，莫重于脾腎”[35]。脾胃被稱為后天之本，也是氣血生化之源，脾氣健運，則可使水谷精微化為后天之精氣，以充養(yǎng)玄府；腎為先天之本，包含元陰元陽，是生命之本元，也是先天之精氣之所藏，補益腎精，亦可滋補天癸。故《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義》曰：“男子二八，先天腎中生陽之氣，所化癸”[36]。然早泄若是補而不斂，則當補即泄，無所用處。故《證治準繩·雜病》言：“男子失精，女子夢交通，則用桂枝、龍骨之屬，溫之固之”[34]。補虛固澀先天后天之本，使玄府通路開闔司職，則能病祛而愈。因此，在藥物的選擇上，也應迎合當今生活發(fā)展水平，如《藥治通義》曰：“富貴之人多勞心，……富貴者膏粱自奉?！瓌谛膭t中虛。而筋柔骨脆?！馗銒伞！琛矢毁F之疾。宜于補正”[37]。用補益與收澀藥配伍，以達標本兼顧之功。方用上可選用桂枝加龍骨牡蠣湯(《金匱要略》)，秘真丸(《普濟方·卷二》)、固下丸(《赤水玄珠》)等、藥如黨參、黃芪等補氣藥，以及覆盆子、山茱萸、龍骨、牡蠣等收斂固澀藥。臨床上，我?guī)煶５沦F教授使用補虛固玄法在治療早泄上療效顯著，現(xiàn)擷錄經(jīng)典病案一則。

3 病案舉隅

周某，男，43歲，2021年07月04日就診。因“早泄1+年”來我院門診就診，訴1+年前無明顯誘因出現(xiàn)射精潛伏期短，約3min左右，性生活規(guī)律，2周1次性生活，平素可見自汗盜汗，失眠，偶可出現(xiàn)頭暈、耳鳴、視目昏花、記憶下降等癥狀，患者訴既往有房勞過度史?？淘\：患者性欲可，勃起硬度可，有快感，射精有力，射精潛伏期3min左右，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細。證屬天癸不足，玄府失養(yǎng)證，治法以補虛固玄，方用龜鹿二仙膏加減，龜甲15g，鹿角5g，黨參 10g，枸杞子 10g，仙靈脾 20g，酸棗仁 30g，酒川芎 10g，茯神木 15g，龍骨 20g，牡蠣 30g，金櫻子 15g，鎖陽15g，珍珠母30g，芡實20g，沙苑子20g

7劑，水煎服，兩日1劑，早晚分服。二診 (2021年 08 月 29 日) : 服藥 7 劑后，患者癥狀明顯緩解，射精潛伏期延長至10min左右，守上方，加用肉蓯蓉20g，補益精血。繼服 14 劑后患者射精潛伏期時間明顯延長。

按語：患者為中年男性，曾有房勞過度病史，長期耗氣傷神，天癸失養(yǎng)，故而出現(xiàn)頭暈、耳鳴等髓海不足表現(xiàn)；玄府開闔失司，固攝失常，陰不斂陽，故可見患者自汗盜汗等氣陰兩虛之癥。治療上予以龜鹿二仙膏加減，以龜甲、鹿角為君，補腎填精，生精充髓，輔以黨參、枸杞、仙靈脾滋補肝腎，益精明目，酸棗仁、茯神木安神助眠；龍骨、牡蠣、金櫻子收斂固攝玄府。該方補益天癸、固攝玄府，正切早泄的癸虧虛，玄府固攝失常之基本病機。

綜上所述，早泄天癸-玄府郁閉理論是通過閱讀相關(guān)文獻，具有一定的基礎(chǔ)理論以及臨床研究而形成的辯證論治體系。從早泄的病因病機，各大醫(yī)家的觀點，最新臨床研究，治法等方面均以補虛固玄為主要治療思路。以期對臨床起到一定的理論補充作用。