張麗，唐學(xué)貴

(川北醫(yī)學(xué)院研究生2020級(jí)，四川 南充 637000)

0 引言

結(jié)腸黑變病(melanosiscoli，MC)是指結(jié)腸固有膜內(nèi)巨噬細(xì)胞含有脂褐素樣物質(zhì)的一種黏膜色素沉著性病變，是一種少見(jiàn)的非炎癥性、良性、可逆性疾病[1]。由醫(yī)療水平的發(fā)展和臨床上電子結(jié)腸鏡的大力開(kāi)展，結(jié)腸黑變病在人群中的檢出率日益升高。西醫(yī)對(duì)于該病的治療措施主要為對(duì)癥處理，對(duì)于服用蒽醌類瀉藥致病的患者，停止使用蒽醌類瀉劑，倡導(dǎo)使用生物反饋療法；對(duì)于老年頑固性便秘患者可以改用促胃腸動(dòng)力藥、腸道菌群調(diào)節(jié)藥等改善排便；對(duì)于無(wú)明顯誘因的結(jié)腸黑變病患者以隨訪觀察為主，對(duì)于伴有腸息肉、腫瘤或炎癥患者，積極干預(yù)指導(dǎo)治療[2]。西醫(yī)目前尚無(wú)特效治療藥物，治療后病情易反復(fù)，臨床療效不佳。

目前關(guān)于結(jié)腸黑變病的病因研究主要有以下幾個(gè)方面：(1)年齡和性別：研究[1,3]發(fā)現(xiàn)結(jié)腸黑變病主要好發(fā)于女性，以大于60歲的患者多見(jiàn)。(2)應(yīng)用蒽醌類瀉藥：相關(guān)研究[4,5]發(fā)現(xiàn)結(jié)腸黑變病與長(zhǎng)期應(yīng)用蒽醌類瀉藥密切相關(guān)，主要通過(guò)加速促炎因子TNF-α的釋放，該因子促使結(jié)腸上皮細(xì)胞凋亡后形成褐色素物質(zhì)沉積在腸壁上[4]。(3)長(zhǎng)期便秘：陳鴻[6]等人發(fā)現(xiàn)“老年人長(zhǎng)期便秘是誘發(fā)結(jié)腸黑變病的重要因素”。結(jié)腸黑變病與息肉及腫之間的相關(guān)性一直是個(gè)研究熱點(diǎn)，有研究[1,7]證實(shí)結(jié)腸黑變病與結(jié)腸息肉及腫瘤之間存在一定的相關(guān)性，常越等人通過(guò)對(duì)156例結(jié)腸黑變病患者的臨床分析得出“結(jié)腸黑變病變可累及全結(jié)腸或右半結(jié)腸，存在發(fā)生腸息肉、癌變的趨勢(shì)[1]。積極的治療結(jié)腸黑變病有助于阻斷疾病進(jìn)展及減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。

結(jié)腸黑變病在中醫(yī)中沒(méi)有特定的病名，根據(jù)它的不同表現(xiàn)可以歸類于中醫(yī)“便秘”“腹脹”“腹痛”等疾病。結(jié)腸黑變病的病機(jī)主要為大腸的傳導(dǎo)功能失常，中醫(yī)可以通過(guò)整體辯證論治，基于以人為本的原則調(diào)節(jié)不同個(gè)體的陰陽(yáng)平衡來(lái)達(dá)到改善患者整體內(nèi)環(huán)境的作用，以彌補(bǔ)西醫(yī)上的不足。目前中醫(yī)對(duì)結(jié)腸黑變病的認(rèn)識(shí)尚不確切，筆者分析總結(jié)了各醫(yī)家治療結(jié)腸黑變病的臨床思路，筆者現(xiàn)將各醫(yī)家辯證思路綜述如下，以期更加完善結(jié)腸黑變病的中醫(yī)藥治療，提高該病治療的臨床療效。

1 益氣養(yǎng)陰法

《蘭室秘藏·大便結(jié)燥門(mén)》謂：“若饑飽失節(jié)，勞役過(guò)度，損傷胃氣，及食辛熱厚味之物，而助火邪，伏于血中，耗散真陰，津液虧少，故大便燥結(jié)。”“大抵治病，不可一概用巴豆、牽牛之類下之，損其津液，燥結(jié)愈甚，復(fù)下復(fù)結(jié)，極則以至引導(dǎo)于下而不通，遂成不救。”，大意津液的虧損可以導(dǎo)致腸道失于濡養(yǎng)，如水少舟停，燥屎內(nèi)結(jié)從而導(dǎo)致便秘的發(fā)生。老年人易氣陰虧虛，結(jié)腸黑變病的中醫(yī)流行病學(xué)調(diào)查研究表明老年結(jié)腸黑變病患者中以氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)為主[8]。陸喜榮[9]等人通過(guò)隨機(jī)對(duì)照研究比較分析益氣養(yǎng)陰湯法與福松粉劑治療結(jié)腸黑變病之間的差異，結(jié)果顯示無(wú)論從臨床癥狀改善還是腸鏡下結(jié)腸改變，益氣養(yǎng)陰湯組療效都優(yōu)于福松粉劑組。張喜珍[10]等人也通過(guò)益氣養(yǎng)陰法口服加保留灌腸治療50例結(jié)腸黑變病患者，結(jié)果顯示6個(gè)月治愈率達(dá)88%，12個(gè)月治愈率達(dá)92%，證實(shí)益氣養(yǎng)陰法治療結(jié)腸黑變病的有效性。李元學(xué)[11]予以對(duì)照組25例患者聚乙二醇口服，治療組25李患者益氣養(yǎng)陰湯口服，分析兩組的有效率發(fā)現(xiàn)，治療組的腸鏡下療效比較的總有效率92.0%，明顯高于對(duì)照組84.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證實(shí)了益氣養(yǎng)陰法臨床療效可靠。周興華等人[12]予以治療組34例益氣養(yǎng)陰法口服加灌腸，對(duì)照組34例未予藥物治療，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組總有效率94%，對(duì)照組總有效率32.4%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組臨床療效由于對(duì)照組，益氣養(yǎng)陰法治療結(jié)腸黑變病臨床療效確切。氣陰兩虛治療結(jié)腸黑變病的機(jī)理多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為由于蒽醌類瀉藥性質(zhì)苦寒，苦性燥耗傷陰津，腸道失于濡養(yǎng)，寒性傷陽(yáng)氣，陽(yáng)氣受損，腸道無(wú)力推動(dòng)故導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)失常[13]，或由于老年人存在中氣不足、精血虧虛的生理基礎(chǔ)。益氣養(yǎng)陰法能夠很好的加強(qiáng)腸道粘液屏障功能，促進(jìn)腸道黏膜修復(fù)，增加腸道動(dòng)力，益氣養(yǎng)陰湯劑選方多用補(bǔ)中益氣湯合增液湯加減，其中補(bǔ)中益氣湯益氣，促進(jìn)腸道的蠕動(dòng)，增液湯養(yǎng)陰，利于糞便的傳輸，陸喜榮[9]益氣養(yǎng)陰湯方中還加用肉桂溫陽(yáng)，取陽(yáng)生陰長(zhǎng)之意，重在補(bǔ)陰，全方氣陰兩補(bǔ)，對(duì)于辯證為氣陰兩虛的結(jié)腸黑變病伴有腸動(dòng)力障礙患者具有很好的臨床療效，為從益氣養(yǎng)陰法治療結(jié)腸黑變病提供一定的臨床思路。

2 溫陽(yáng)通便法

《傅山醫(yī)學(xué)全集·大便閉結(jié)門(mén)》所云：“大腸者，傳導(dǎo)之官也，有火則轉(zhuǎn)輸無(wú)礙，無(wú)火則幽陰之氣閉塞，其輸挽之途，如大溪巨壑，霜雪堆積，結(jié)成冰凍，堅(jiān)厚而不可開(kāi)，倘得太陽(yáng)照臨，則立時(shí)消化”[14]，《景岳全書(shū)，秘結(jié)》也云：“凡下焦陽(yáng)虛，則陽(yáng)氣不行，陽(yáng)氣不行則不能傳送，而陰凝于下，此陽(yáng)虛而陰結(jié)也”，皆表明陽(yáng)虛可以導(dǎo)致大便秘結(jié)不能傳導(dǎo)。結(jié)腸黑變病病程長(zhǎng)，好發(fā)于老年人群，由于年老久病腎陽(yáng)虛衰，加之長(zhǎng)期服用蒽醌類苦寒藥物加重陽(yáng)氣受損，腎陽(yáng)為一身陽(yáng)氣之根本，腎陽(yáng)虛衰則陰寒之邪凝結(jié)，同時(shí)火不暖土，脾胃升清降濁功能失序，久之則形成便秘，任列鈺[16]認(rèn)為此病由于久服瀉下類藥物，傷及陽(yáng)氣、正氣、津液而成，脾腎陽(yáng)虛是本病之本，氣滯血瘀為標(biāo)，同時(shí)兼夾他證，臨床治療宜溫陽(yáng)健脾、行滯(瘀)通腑入手，辯證論治，因人而異。莊煥忠[15]予以對(duì)照組61例患者莫沙必利口服，治療組61例患者溫陽(yáng)通便中藥口服，結(jié)果顯示治療組總有效率86.89%，對(duì)照組總有效率68.85%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，溫陽(yáng)通便法治療結(jié)腸黑變病療效確切。任列鈺[16]從脾腎陽(yáng)虛論治結(jié)腸黑變病取得較好的療效，溫陽(yáng)通便法治療結(jié)腸黑變病在臨床中切實(shí)可行。陽(yáng)虛型結(jié)腸黑變病患者往往大便或干或不干，可能同時(shí)伴有小便清長(zhǎng)，畏寒怕冷，手足不溫等表現(xiàn)，陽(yáng)化氣，陽(yáng)為氣之漸，陽(yáng)虛常常伴隨著一定程度的氣虛，在溫陽(yáng)的基礎(chǔ)上益氣、通便，臨床療效較好，為處理脾腎陽(yáng)虛型結(jié)腸黑變病患者提供了一定的思路參考。

3 活血化瘀法

老年諸氣虛損，肺氣虛則氣機(jī)升降失常，大腸傳導(dǎo)無(wú)力，脾氣虛，脾主升清降濁，則升清降濁失常，濁氣不能降則發(fā)為嗔脹或便秘，氣為血之帥，氣虛則無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行，血滯于腸道壁，腸道失于濡養(yǎng)，久之瘀阻的大腸糟粕被腸黏膜吸收從而導(dǎo)致結(jié)腸黑變病的發(fā)生。周?chē)?yán)威[17]運(yùn)用活血潤(rùn)腸通便法治療20例結(jié)腸黑變病患者，實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示19例患者明顯改善，1例患者不明顯，表明益氣活血法治療結(jié)腸黑變病療效可靠。孫曉娜教授[18]從活血化瘀法論治結(jié)腸黑變病療效確切，孫教授在治療上通常四君子湯合桃仁、紅花、赤芍、牡丹皮、丹參等活血之藥，使瘀阻之絡(luò)脈得通，使得脾胃升降功能恢復(fù)正常，則氣血淤阻得通，腸道功能得以恢復(fù)，活血必然會(huì)傷血，孫教授在活血藥里適當(dāng)加入養(yǎng)血藥物可以驅(qū)邪而不傷正。李國(guó)棟[19]教授從“淤”論治結(jié)腸黑變病在臨床上取得了不錯(cuò)的療效，李教授以活血化瘀為重，同時(shí)結(jié)合行氣健脾，特別之處是在治療女性患者時(shí)常加入疏肝理氣之品以散腸胃的結(jié)氣，更利于活血化瘀。臨床上治療氣滯血瘀型結(jié)腸黑變病患者常選用桃紅四物湯養(yǎng)血活血祛瘀，使淤血得驅(qū)，新血得生，腸道得通，活血化瘀法的應(yīng)用豐富了臨床診治結(jié)腸黑變病的思路。

4 益腎健脾法

隨著年齡的漸長(zhǎng)，腎精虧虛，腎為先天之本，脾為后天之本，腎精不足則無(wú)力濡養(yǎng)腸道，燥屎內(nèi)結(jié)，脾主升清降濁，脾氣不足，無(wú)力傳輸糟粕，糟粕在腸道日久則成結(jié)腸黑變病。苑靜等人[20]通過(guò)隨機(jī)對(duì)照研究觀察30例治療組與30例對(duì)照組的治療情況，治療組服用益腎健脾的歸蓯潤(rùn)腸對(duì)照組口服枸櫞酸莫沙必利片，湯患者之間的結(jié)腸黑變病治療情況，結(jié)果顯示治療組總有效率93.3%，對(duì)照組總有效率73.3%，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組，益腎健脾法法治療結(jié)腸黑變病療效顯著。脾腎虧虛型結(jié)腸黑變病患者好發(fā)于中老年人，這類患者多有脾氣虧虛、腎精不足的臨床表現(xiàn)，如：納差消瘦、腹脹、頭暈乏力、腰膝酸軟、四肢不溫等，治療此類患者應(yīng)該“塞因塞用”，運(yùn)用益腎健脾之法，燥屎得腎精則潤(rùn)，得脾氣則傳輸有力，應(yīng)當(dāng)禁用下法，否則虧損益重，延誤病情。

5 疏肝健脾法

《素靈微蘊(yùn)·噎膈解》所云：“飲食消腐，其權(quán)在脾；糞溺疏泄，其職在肝”，《金匱翼·便秘》日：“氣秘者，氣內(nèi)滯，而物不行也”，二者皆說(shuō)明肝脾在大腸傳導(dǎo)中的重要性，隨著現(xiàn)代社會(huì)生活節(jié)奏的加快，現(xiàn)代焦慮、抑郁的人群也在不斷增加，肝主疏瀉，疏瀉不及則橫逆克脾土，脾主運(yùn)化，脾土被克則運(yùn)化失司導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)失常，日久則表現(xiàn)為結(jié)腸黑變病。謝晶日[21]教授運(yùn)用疏肝健脾法治療結(jié)腸黑變病療效確切，謝教授治療上常用的藥物有柴胡、佛手、枳殼、檳榔等理氣疏肝之品，見(jiàn)肝之病，知肝犯脾，肝郁則脾虛，同時(shí)配合健運(yùn)脾胃之藥物，常用健脾益氣及溫補(bǔ)脾陽(yáng)之品，如附子、白術(shù)、干姜、黃芪等，病久傷陰，病久入絡(luò)，在疏肝健脾的基礎(chǔ)上酌情予以滋陰潤(rùn)腸、活血化瘀之法，為臨床從肝脾治療結(jié)腸黑變病提供了新的思路。

6 清熱通腑法

腸道實(shí)熱癥在結(jié)腸黑變病患者中占比不多，由于熱邪導(dǎo)致腸燥津虧，燥屎結(jié)于腸道，腑氣不通，表現(xiàn)為便秘，毒素不能隨著糞便代謝掉，日久積于腸道則表現(xiàn)為結(jié)腸黑變病，臨床通常表現(xiàn)為大便干結(jié)、腹脹、腹疼或小便多、大便干，口干或口臭，舌質(zhì)暗紅，舌苔燥，脈弦或數(shù)等一派實(shí)熱證。何耀普[22]等人通過(guò)清熱通腑法治療5例腸道實(shí)熱證結(jié)腸黑變病患者取得了良好的臨床療效。熱盛則津傷，臨床上從腸道實(shí)熱證論治結(jié)腸黑變病臨床常用麻子仁丸合增液湯，在清熱通腑的基礎(chǔ)上增液生津潤(rùn)腸通便，治療此類結(jié)腸黑變病強(qiáng)調(diào)中病即止，恐過(guò)于清熱通腑傷及人體正氣，運(yùn)用該法治療結(jié)腸黑變病療效確切，臨床可辯證施治。

7 結(jié)語(yǔ)與展望

中醫(yī)整體辯證論治結(jié)腸黑變病療效確切，且復(fù)發(fā)率較低，臨床上治療該病常結(jié)合益氣養(yǎng)陰、溫陽(yáng)通便、活血化瘀、益腎健脾、疏肝健脾、清熱通腑等治法辯證治療，目前關(guān)于結(jié)腸黑變病的中醫(yī)辨證治療方面的相關(guān)文獻(xiàn)仍較少，有賴于我們通過(guò)臨床實(shí)踐、學(xué)術(shù)交流、總結(jié)名老中醫(yī)驗(yàn)方等途徑不斷完善結(jié)腸黑變病的中醫(yī)辯證治療，為臨床醫(yī)師提供參考，提高該病治療的臨床療效；結(jié)腸黑變病好發(fā)于中老年人，隨著社會(huì)老齡化的進(jìn)展，如何利用中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)加強(qiáng)結(jié)腸黑變病患者日常生活的調(diào)護(hù)從而提高患者的生活質(zhì)量及減輕患者的心理負(fù)擔(dān)是廣大中醫(yī)師值得關(guān)注的問(wèn)題，中醫(yī)辯證論治是中華文化傳承下來(lái)的一座巨大的寶庫(kù)，有待于廣大中醫(yī)師不斷去探索與開(kāi)括。