孫青山，吳殿紅，張正琰，邵長(zhǎng)西，佟 麗

(白山市中心醫(yī)院麻醉科，吉林 白山 130000)

頸內(nèi)靜脈穿刺置管在臨床上應(yīng)用廣泛，是臨床麻醉中監(jiān)測(cè)評(píng)估血容量、心臟前負(fù)荷及右心功能的重要方法。麻醉圍術(shù)期容量監(jiān)測(cè)與治療，尤其對(duì)危重癥休克患者需快速補(bǔ)液或應(yīng)用血管活性藥物，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓；臨床長(zhǎng)期靜脈藥物化療和腸外靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療等領(lǐng)域用途廣泛。依靠解剖標(biāo)志定位的頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)容易造成機(jī)械損傷的并發(fā)癥，如誤穿動(dòng)脈、血腫、氣胸等，其并發(fā)癥的發(fā)生率達(dá)19%[1]。超聲引導(dǎo)下的頸內(nèi)靜脈置管可明顯降低穿刺相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，提高一次性穿刺成功率[2-3]，被美國(guó)超聲醫(yī)師協(xié)會(huì)和心血管麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)和美國(guó)超聲醫(yī)師協(xié)會(huì)寫(xiě)入指南。目前短軸與長(zhǎng)軸平面為超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)常用平面，本研究通過(guò)對(duì)比兩種不同平面技術(shù)的穿刺成功率和并發(fā)癥，為臨床選擇穿刺引導(dǎo)平面提供對(duì)比依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料：本研究通過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者術(shù)前均告知與簽署知情同意書(shū)。選擇符合課題標(biāo)準(zhǔn)患者180例，前瞻性隨機(jī)分短軸平面組和長(zhǎng)軸平面組，每組90例。年齡45～75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：體重指數(shù)(BMI)>35 kg/m2,凝血功能異常，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)>2.0，血小板<50×109/L。兩組患者在性別、年齡、體重、疾病類(lèi)型等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2研究方法：超聲引導(dǎo)穿刺頸內(nèi)靜脈置管操作均由我院10年以上麻醉醫(yī)師操作，患者去枕平臥，將頭后仰偏向左側(cè)30°，必要時(shí)肩后墊高。常規(guī)消毒術(shù)區(qū)皮膚，鋪無(wú)菌孔巾。使用我院飛利浦臺(tái)式彩超診斷系統(tǒng)，探頭頻率為5～15 MHz，探頭用無(wú)菌保護(hù)套保護(hù)探頭，使用無(wú)菌耦合劑協(xié)助掃描。

1.2.1短軸平面組：將超聲探頭的中點(diǎn)標(biāo)記橫行放置在右胸鎖乳突肌三角的頂點(diǎn)處(相當(dāng)于平環(huán)狀軟骨水平)，探頭指向標(biāo)記指向患者內(nèi)側(cè)，掃描頸部可見(jiàn)頸內(nèi)靜脈和頸總動(dòng)脈的短軸切面。對(duì)較瘦患者，頸內(nèi)靜脈距離皮膚較淺，超聲探頭下壓力量要輕，避免重力下壓將靜脈壓癟掃描時(shí)不能發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)靜脈，造成穿刺困難失敗。掃描影像中靜脈管壁較薄，受壓后易于變形，無(wú)搏動(dòng)。而動(dòng)脈管壁較厚，管腔較圓，可見(jiàn)搏動(dòng)，加壓后不能變形。確定為頸內(nèi)靜脈后，移動(dòng)探頭使頸內(nèi)靜脈影像位于探頭中點(diǎn)，穿刺針在探頭中點(diǎn)外0.5～1.0 cm處為穿刺點(diǎn)，應(yīng)用平面外法引導(dǎo)，同時(shí)保持穿刺針與頸部水平面呈45°進(jìn)針。

1.2.2長(zhǎng)軸平面組：將超聲探頭縱向放置在右胸鎖乳突肌三角(同短軸法位置)的頂點(diǎn)處，探頭標(biāo)記指向患者頭側(cè)。調(diào)整探頭增益可以清晰顯示血管走行方向，其中無(wú)搏動(dòng)的，血管壁薄且可以壓扁的為頸內(nèi)靜脈，管壁厚有搏動(dòng)為頸總動(dòng)脈。選擇探頭中點(diǎn)0.5～1.0 cm處為穿刺點(diǎn)，應(yīng)用平面內(nèi)法保持穿刺針與水平面30°進(jìn)針。注意事項(xiàng)：兩組在穿刺過(guò)程中必須保證穿刺針頭都在超聲引導(dǎo)掃描的平面內(nèi)。在針進(jìn)入血管的過(guò)程中，注意觀察血流的顏色，術(shù)者體會(huì)血管的壓力，并在超聲掃描監(jiān)視下置入鋼絲和導(dǎo)管。

1.3對(duì)比監(jiān)測(cè)指標(biāo)：記錄兩組的穿入目標(biāo)血管時(shí)間、總穿刺時(shí)間、一針穿刺成功率、誤穿動(dòng)脈血腫的并發(fā)癥例數(shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)分析：采用SPSS16.0軟件分析數(shù)據(jù)，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組均順利完成超聲引導(dǎo)下穿刺置管術(shù)。短軸平面組在刺入目標(biāo)血管時(shí)間和總穿刺時(shí)間明顯短于長(zhǎng)軸平面組，短軸平面組改變穿刺點(diǎn)和方向上多于長(zhǎng)軸平面組，短軸平面組發(fā)生誤穿動(dòng)脈例數(shù)明顯少于長(zhǎng)軸平面組。兩組均未誤傷神經(jīng)和氣胸的病例。見(jiàn)表2。

表2 兩組超聲引導(dǎo)頸內(nèi)靜脈穿刺效果和并發(fā)癥比較

3 討論

短軸平面與長(zhǎng)軸平面是目前最常使用的兩種超聲引導(dǎo)頸內(nèi)靜脈穿刺方法。雖然超聲提供實(shí)時(shí)影像，但仍無(wú)法避免誤穿頸總動(dòng)脈和造成頸內(nèi)靜脈后壁損傷[4-5]。本研究與吳文等[6]的研究結(jié)論一致。其主要原因短軸平面超聲掃描可以清晰顯示頸內(nèi)靜脈周?chē)慕Y(jié)構(gòu)和組織，尤其能清晰顯示頸內(nèi)靜脈和頸總動(dòng)脈的相對(duì)位置關(guān)系。通過(guò)探頭施壓可以明顯區(qū)別動(dòng)脈與靜脈影像差異：頸內(nèi)靜脈施壓后可以管腔壓縮，甚至完全塌陷，頸總動(dòng)脈施壓不可壓縮，且有動(dòng)脈搏動(dòng)，血管壁較厚，血管影像對(duì)比顯著，術(shù)者容易識(shí)別。相反長(zhǎng)軸平面超聲不能顯示頸內(nèi)靜脈周?chē)慕馄式M織結(jié)構(gòu)，不能將頸內(nèi)靜脈與頸總動(dòng)脈同時(shí)顯示對(duì)比，不能進(jìn)行探頭壓力試驗(yàn)區(qū)分，不能給術(shù)者在穿刺時(shí)實(shí)時(shí)影像對(duì)比引導(dǎo)，造成穿刺時(shí)間和總時(shí)間明顯延長(zhǎng)。另外超聲長(zhǎng)軸引導(dǎo)時(shí)需要較大頸部操作空間，對(duì)頸短肥胖患者，探頭占用空間較大都會(huì)影響穿刺置管時(shí)間。

對(duì)循環(huán)容量不足或體重較輕消瘦患者，超聲短軸平面引導(dǎo)時(shí)探頭壓力要輕，不能過(guò)度用力、貼近頸部皮膚使靜脈管腔塌陷重疊，造成穿刺過(guò)深，刺破頸內(nèi)靜脈后壁，貫穿整個(gè)靜脈而造成穿刺失敗。對(duì)此類(lèi)人群，如清醒患者可以囑患者深呼吸，掩鼻閉口用力作呼氣運(yùn)動(dòng)，有利于靜脈充盈。全身麻醉患者可以手控呼吸延長(zhǎng)正壓吸氣時(shí)間，增加胸腔正壓以利于靜脈充盈，在超聲掃描時(shí)更易發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)靜脈。

超聲引導(dǎo)穿刺時(shí)不論長(zhǎng)軸還是短軸平面，如果試穿次數(shù)>3次，操作時(shí)間>10 min，試穿周?chē)[形成時(shí)，應(yīng)該放棄繼續(xù)穿刺置管，改換其他徑路置管。

動(dòng)態(tài)法引導(dǎo)需注意始終保持清晰的超聲圖像，需使探頭與針頭保持在一個(gè)平面，穿刺針與探頭保持0.5～1.0 cm距離，不可過(guò)近，并按需調(diào)整探頭[7]。穿刺針與探頭的結(jié)合方法非常重要。不論短軸與長(zhǎng)軸平面引導(dǎo)都是穿刺成功的基礎(chǔ)。

本研究顯示，長(zhǎng)軸平面誤傷原因主要是穿刺針偏離引導(dǎo)掃描平面，短軸平面誤傷原因主要是動(dòng)靜脈重疊，穿刺針進(jìn)入過(guò)深，進(jìn)入頸總動(dòng)脈。短軸平面誤傷動(dòng)脈少主要原因?yàn)槌曇龑?dǎo)平面動(dòng)靜脈影像對(duì)比明顯，動(dòng)態(tài)掃描下影像區(qū)別較顯著，術(shù)者易于識(shí)別。長(zhǎng)軸平面掃描影像狹窄，穿刺針容易脫離引導(dǎo)平面，沒(méi)有動(dòng)靜脈影像對(duì)比，誤穿動(dòng)脈。

對(duì)頸短肥胖患者，超聲短軸平面引導(dǎo)可以較清晰顯示頸內(nèi)靜脈在體表位置關(guān)系，放置探頭后不影響術(shù)者穿刺，相比長(zhǎng)軸縱向放置探頭，穿刺針不易與探頭結(jié)合，穿刺針不易調(diào)整方向，對(duì)于這類(lèi)頸部解剖標(biāo)志不清患者，短軸較長(zhǎng)軸平面更具有優(yōu)勢(shì)。

近年來(lái)，Dilisio等[8]推廣了一種斜軸平面法超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管技術(shù)，可以較好地顯示頸內(nèi)靜脈和頸總動(dòng)脈的相鄰關(guān)系，并且結(jié)合了長(zhǎng)軸可以?huà)呙璐┐提樳M(jìn)入血管的全過(guò)程。不僅可以縮短穿刺時(shí)間，還能最大限度降低誤穿動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)[9]。但此技術(shù)是必須在術(shù)者熟練掌握短軸和長(zhǎng)軸平面引導(dǎo)技術(shù)基礎(chǔ)上才能應(yīng)用。我們推薦初學(xué)者盡量在短軸平面引導(dǎo)技術(shù)下穿刺，積累穿刺技術(shù)要領(lǐng)和超聲影像特點(diǎn)后再逐步應(yīng)用其他平面技術(shù)。

綜上所述，短軸平面引導(dǎo)技術(shù)在縮短穿刺時(shí)間和誤傷動(dòng)脈概率和一針穿刺成功率上都優(yōu)于長(zhǎng)軸平面技術(shù)，可以降低醫(yī)源性副損傷風(fēng)險(xiǎn)，在特殊肥胖頸部解剖異常、節(jié)約搶救時(shí)間方面具有較明顯優(yōu)勢(shì)，適宜在臨床推廣應(yīng)用。