何春玲，殷 芳，趙詠莉，端龍勝，高家林，邢 文

(皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院，安徽 蕪湖 241001)

目前糖尿病發(fā)病率與日俱增，我國(guó)糖尿病患病率高達(dá)11.2%[1]，其中糖尿病足(DF)是常見糖尿病慢性并發(fā)癥之一。流行病學(xué)調(diào)查示，我國(guó)大于50歲的糖尿病患者中，并發(fā)糖尿病足的患病率約8.1%，愈合后1年內(nèi)足部潰瘍的復(fù)發(fā)率也高達(dá)31.6%[2-3]。糖尿病足發(fā)病機(jī)制異常復(fù)雜，且常合并其他慢性疾病，早在10余年前我國(guó)專家即建議應(yīng)從單一診治模式過渡到“糖尿病足診斷、治療及預(yù)防的多學(xué)科協(xié)作”的綜合診療措施[4-5]，但目前全國(guó)僅約50家醫(yī)療單位相繼成立了多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)(MDT)[6]，且關(guān)于具體運(yùn)行模式報(bào)道較少。本研究對(duì)我院糖尿病足患者開展MDT模式診治，以期提高治愈率、減少截肢率、縮短住院時(shí)間，并構(gòu)建出適合本地區(qū)糖尿病足患者的MDT新模式。

1 資料和方法

1.1一般資料:選取2019年6月～2020年10月在皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的DF Wagner分級(jí)2～4級(jí)患者80例，以MDT模式開始實(shí)施時(shí)間為節(jié)點(diǎn)，2019年6月～2019年12月40例患者為對(duì)照組，2020年1月～2020年10月40例患者為觀察組，兩組患者均隨訪至出院后3個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿病和DF的診斷符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2017年版)》中的相關(guān)規(guī)定[7]；②初發(fā)DF潰瘍的患者，且Wagner分級(jí)2～4級(jí)；③18歲及以上；④具有正常交流、溝通和理解能力且配合治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①拒絕接受治療和隨訪觀察者；②合并惡性腫瘤、急性心腦血管意外、車禍外傷、嚴(yán)重肝、腎、心、肺疾病等；③并發(fā)酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)等糖尿病急性并發(fā)癥；④入院時(shí)生命體征不平穩(wěn)患者。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》要求并經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2治療方法：兩組患者入院后均予以積極降糖、降壓、調(diào)脂、抗血小板聚集和抗感染治療以及局部創(chuàng)面處理，糖尿病專科護(hù)士在床邊進(jìn)行糖尿病相關(guān)知識(shí)宣教，如胰島素的注射方法、低血糖的防治、血糖儀的使用和糖尿病足的相關(guān)注意事項(xiàng)等，并根據(jù)患者身高、體重和日?；顒?dòng)量以及患者飲食習(xí)慣指導(dǎo)其每日熱量攝入和生活方式調(diào)整。

1.2.1對(duì)照組采取常規(guī)診療模式：即目前大部分醫(yī)院遵循的單科室收治、必要時(shí)會(huì)診的工作模式?；颊呷朐汉?，內(nèi)分泌科醫(yī)生履行首診負(fù)責(zé)制，根據(jù)患者的不同情況，邀請(qǐng)相關(guān)科室參加會(huì)診以制定治療措施。如邀請(qǐng)心血管內(nèi)科會(huì)診以協(xié)助治療難治性高血壓或復(fù)雜性心血管疾??；下肢血管彩超顯示動(dòng)脈狹窄或動(dòng)脈栓塞時(shí)則請(qǐng)血管外科會(huì)診；請(qǐng)燒傷科會(huì)診處理經(jīng)本科室處理無好轉(zhuǎn)甚至加重的糖尿病足潰瘍創(chuàng)面；患者需行截肢時(shí)請(qǐng)骨科會(huì)診；需要特殊營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診以及請(qǐng)康復(fù)科會(huì)診以協(xié)助患者康復(fù)治療等。

1.2.2觀察組采取MDT模式

1.2.2.1MDT的組建：內(nèi)分泌科為組長(zhǎng)科室，邀請(qǐng)具有奉獻(xiàn)精神和合作意愿、臨床工作10年以上、碩士以上學(xué)歷、副高以上職稱的糖尿病足相關(guān)科室組員參加，MDT團(tuán)隊(duì)包括內(nèi)分泌科醫(yī)師2名、糖尿病?？谱o(hù)士、老年醫(yī)學(xué)科、血管外科、燒傷科、麻醉科、骨科、康復(fù)科、營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師及傷口專科護(hù)士各1名，團(tuán)隊(duì)創(chuàng)建微信工作群。

1.2.2.2MDT工作模式：患者入院當(dāng)天由內(nèi)分泌科醫(yī)生和糖尿病專科護(hù)士共同接診并對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估，包括血糖血壓、并發(fā)癥合并癥、營(yíng)養(yǎng)狀況和其他疾病情況，尤其對(duì)患者的足部情況進(jìn)行分級(jí)評(píng)估，并根據(jù)患者情況開展相應(yīng)的輔助檢查，及時(shí)把患者的信息通過微信群分享給MDT成員。入院3 d內(nèi)MDT成員進(jìn)行病例討論，制定出適合患者的綜合性診療方案，利用微信分享患者的化驗(yàn)結(jié)果及足部情況圖片和其他病情等，住院期間團(tuán)隊(duì)病例討論2～4次，根據(jù)不同患者的情況適量調(diào)整討論次數(shù)。根據(jù)不同患者的情況，老年醫(yī)學(xué)科醫(yī)生負(fù)責(zé)評(píng)估心血管狀況和心血管疾病的處理，血管外科醫(yī)生負(fù)責(zé)評(píng)估血管病變情況以及血管重建治療，燒傷整形科醫(yī)生負(fù)責(zé)指導(dǎo)創(chuàng)面處理、傷口負(fù)壓引流、創(chuàng)面清創(chuàng)手術(shù)以及足趾截趾治療，骨科醫(yī)生負(fù)責(zé)評(píng)估骨關(guān)節(jié)病變及大截肢手術(shù)，麻醉科醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估并予以緩解疼痛治療，康復(fù)科醫(yī)生負(fù)責(zé)指導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練，營(yíng)養(yǎng)師提供營(yíng)養(yǎng)方案，傷口專科護(hù)士負(fù)責(zé)換藥及局部清創(chuàng)處理，內(nèi)分泌科醫(yī)生負(fù)責(zé)患者住院期間一切診療事宜、宏觀掌控MDT的運(yùn)行、診療措施的落實(shí)以及醫(yī)患溝通，糖尿病?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)跟進(jìn)診療方案的落實(shí)和評(píng)估等工作。若患者需進(jìn)行大截肢手術(shù)，則MDT全體組員進(jìn)行床邊查房，詳細(xì)討論，制定術(shù)前改善全身狀況、術(shù)后康復(fù)以及減少潰瘍復(fù)發(fā)的綜合方案，并與患者及其家屬進(jìn)行充分溝通，征得同意后方可實(shí)施。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1降糖效果：住院時(shí)采用葡萄糖氧化酶法檢查靜脈血漿血糖包括空腹血糖(FPG)和餐后2 h血糖(2 hPG)，出院前采用卓越型羅氏血糖儀(ACCU-CHEK Performa，Roche Diagnostics GmbH 公司)采指尖末梢血監(jiān)測(cè)空腹血糖和2 hPG，檢測(cè)入院時(shí)和出院后3個(gè)月的糖化血紅蛋白(HbA1c)。

1.3.2糖尿病足潰瘍創(chuàng)面面積：測(cè)量和計(jì)算兩組患者入院時(shí)和出院后3個(gè)月的糖尿病足潰瘍面積。潰瘍面積(cm2)=潰瘍長(zhǎng)度(cm)×潰瘍寬度(cm)。

1.3.3糖尿病足治療有效率：糖尿病足潰瘍創(chuàng)面完全愈合為治愈；創(chuàng)面明顯縮小、變淺，滲出液減少為好轉(zhuǎn)；面積無變化、滲出液未減少為無效；總有效率=(治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.3.4記錄兩組住院時(shí)間、住院費(fèi)用和患者滿意度：患者滿意度采用醫(yī)院常規(guī)使用的滿意度調(diào)查表，滿分為100分。

1.3.5記錄兩組截肢(趾)率：截肢(趾)標(biāo)準(zhǔn)：①Wagner 4～5 級(jí)壞疽，盡量降低截肢平面，截肢改為截趾；②Wagner 3 級(jí)合并嚴(yán)重感染伴有隨全身癥狀危及生命者；③嚴(yán)重下肢缺血經(jīng)內(nèi)科治療、血管重建術(shù)仍存在不能耐受的疼痛、肢體壞死或感染播散的；④Charcot 足合并嚴(yán)重感染經(jīng)治療無效并嚴(yán)重影響功能者。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:用SPSS22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料組內(nèi)比較用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1基線資料比較:兩組患者入院時(shí)基線資料包括DF Wagner分級(jí)、年齡、病程、體重指數(shù)(BMI)、血清白蛋白(ALB)、血紅蛋白含量(HGB)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)和踝肱指數(shù)(ABI)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1、表2。

表1 兩組Wagner分級(jí)比較[n(%)，n=40]

表2 兩組基線資料比較

2.2兩組降糖效果比較：比較兩組患者治療前后FPG、2 hPG以及出院3個(gè)月后HbA1c，上述指標(biāo)均明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，但兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組血糖控制情況比較

2.3兩組治療前后創(chuàng)面面積、總有效率、截肢(趾)率、患者滿意度、住院時(shí)間以及費(fèi)用情況比較：兩組患者均無大截肢，兩組患者出院3個(gè)月后DF創(chuàng)面面積較入院前均明顯縮小，觀察組縮小更為明顯；同時(shí)觀察組總有效率為85%，高于對(duì)照組的65%；此外觀察組的截趾率、住院時(shí)間和住院費(fèi)用均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后創(chuàng)面面積、總有效率、截趾率、住院時(shí)間、費(fèi)用和滿意度比較

3 討論

3.1MDT模式具有臨床可行性：Oakley在1956年首次提出“糖尿病足”這一概念，目前定義為糖尿病患者因長(zhǎng)期高血糖，導(dǎo)致下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)病變，可伴/不伴有不同程度的血管病變，從而引起的足部潰瘍和/或深層組織的破壞，可伴或不伴有感染[8]。DF的發(fā)生發(fā)展?fàn)可娴介L(zhǎng)期代謝紊亂、氧化應(yīng)激、炎性因子以及神經(jīng)病變、缺血性病變、感染以及外傷等綜合因素[9]，患者常伴有心腦血管疾病、高血壓、視網(wǎng)膜病變、腎病、血脂異常、焦慮抑郁等疾病[10]。目前醫(yī)院專業(yè)的細(xì)分化以及單一科室治療的局限性，均不能滿足糖尿病足綜合管理的需求。因此，國(guó)際糖尿病足工作組(IWGDF)和《中國(guó)糖尿病足防治指南》均強(qiáng)調(diào)開展MDT診治DF[2，9]。

本研究中，MDT 以內(nèi)分泌科為主體，組建團(tuán)隊(duì)時(shí)不僅綜合考慮糖尿病足的發(fā)病機(jī)制、發(fā)病誘因、診療原則、糖尿病并發(fā)癥合并癥、康復(fù)治療、生活質(zhì)量等多重因素，同時(shí)考究組員的職業(yè)素養(yǎng)、臨床經(jīng)驗(yàn)和學(xué)歷職稱。在MDT運(yùn)行中，所有組員本著“以患者為中心”的原則，責(zé)任明確，分工協(xié)作，既能整合不同?？频奶亻L(zhǎng)，又能做到及時(shí)溝通，能為患者提供更全面的評(píng)估和最適合患者的治療方案。此外，MDT組員相對(duì)固定，有利于熟悉患者病情，團(tuán)隊(duì)充分利用微信平臺(tái)，能及時(shí)掌握患者病情信息并予以調(diào)整診治方案，從而提高工作效率。與單科收治請(qǐng)專科會(huì)診模式相比，這種模式不僅避免了?？茣?huì)診醫(yī)師僅從各自專業(yè)出發(fā)而忽略患者整體情況的弊端，更能避免單科會(huì)診缺乏有效溝通而導(dǎo)致病情延誤，所以本研究中觀察組患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員和整體治療的滿意度明顯高于對(duì)照組。

3.2MDT模式可促進(jìn)創(chuàng)面恢復(fù)、提高糖尿病足治療有效率，減少截肢(趾)率、住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用：據(jù)調(diào)查，全世界約每20秒就有1例糖尿病患者面臨截肢[11-12]，截肢患者的死亡率高達(dá)22%[13]。DF是糖尿病患者最常見的住院原因之一，且具有治療困難、住院時(shí)間長(zhǎng)和醫(yī)療費(fèi)用高等特點(diǎn)，2017年全球糖尿病醫(yī)療費(fèi)用約7 270億美元，而在中國(guó)高達(dá)1 100億美元[14]。DF給患者及其家庭以及全社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)都帶來沉重的負(fù)擔(dān)[14-16]。MDT模式最早在國(guó)外主要應(yīng)用于惡性腫瘤患者，后應(yīng)用于糖尿病足患者。研究證實(shí)，許多國(guó)家獲得了截肢率下降、住院日及住院費(fèi)用減少等效果[17-18]，目前國(guó)內(nèi)已有部分醫(yī)院建立MDT模式，不僅提高了DF的治愈率，更是縮短了住院時(shí)間和減少了醫(yī)療費(fèi)用[19-20]。

本研究中，MDT組員之間緊密配合，內(nèi)科組員首先負(fù)責(zé)維護(hù)患者生命體征和重要臟器功能， 及時(shí)糾正代謝紊亂， 盡快控制血糖，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況和減輕患者疼痛，外科組員首先積極清創(chuàng)、清除壞死組織，控制肢體感染，評(píng)估血管狀況，及時(shí)行創(chuàng)面修復(fù)和血管再通手術(shù)。內(nèi)、外科治療同時(shí)介入，內(nèi)科治療貫穿始終，不同外科根據(jù)患者綜合情況交叉進(jìn)行。本研究證實(shí)MDT組明顯優(yōu)越于常規(guī)診療模式組，同時(shí)MDT組患者的住院時(shí)間明顯縮短，醫(yī)療費(fèi)用也相應(yīng)減少。

本研究還存在一定不足，比如觀察樣本量小、缺少心理科、高壓氧、放射科、感染科等相關(guān)科室參與，觀察指標(biāo)中未納入合并疾病、DF病程、其他糖尿病慢性并發(fā)癥等因素，此外由于目前減壓鞋具和足部矯形器等預(yù)防性器械費(fèi)用較高，影響了患者的使用。今后擬開展多中心、擴(kuò)大病例數(shù)、評(píng)估更多相關(guān)指標(biāo)的研究，以評(píng)估MDT模式對(duì)糖尿病足患者的療效。

綜上所述，MDT模式對(duì)本地區(qū)DF患者具有良好的療效，以內(nèi)分泌科為中心科室的MDT模式未來可期。