卜計(jì)源 姚 輝 張 健

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科,蘇州 215006)

神經(jīng)外科的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段具有時(shí)間短,難度大,專業(yè)性強(qiáng)等特點(diǎn)。學(xué)員按照規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn),需要在培訓(xùn)期間學(xué)習(xí)顱底腫瘤、腦血管病、顱腦外傷、神經(jīng)介入等多個(gè)亞?？芠1]。雖然學(xué)員們已經(jīng)通過(guò)實(shí)習(xí)及見(jiàn)習(xí)教學(xué)并具備一定神經(jīng)外科專業(yè)知識(shí)的積累,但需要在短時(shí)間內(nèi)掌握亞?？萍膊〉囊?guī)范診療思路及手術(shù)技巧,這依舊是各規(guī)培中心基地的教學(xué)難點(diǎn)與重點(diǎn)[2]。CBL 教學(xué)法以具體病例為基礎(chǔ),通過(guò)引導(dǎo)學(xué)員對(duì)患者資料進(jìn)行分析來(lái)提高臨床理論知識(shí),帶領(lǐng)學(xué)員針對(duì)性學(xué)習(xí)相關(guān)診療流程及手術(shù)操作來(lái)鍛煉實(shí)踐操作能力[3]。因此,CBL 教學(xué)需要選擇多種病例來(lái)完成多層次的教學(xué),滿足各亞?？频呐嘤?xùn)要求,尤其在影像學(xué)讀片、術(shù)前病灶定位及手術(shù)設(shè)計(jì)等方面,對(duì)學(xué)員的專科基本素養(yǎng)提出了挑戰(zhàn)。結(jié)合蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)情況,通過(guò)CBL 教學(xué)法結(jié)合多模態(tài)神經(jīng)導(dǎo)航軟件進(jìn)行培訓(xùn)帶教,并與傳統(tǒng)帶教情況進(jìn)行對(duì)比分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為2017-2020 年在蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員,共595 人。帶教老師均為神經(jīng)外科主任醫(yī)師及高年資主治醫(yī)師,具有相同講師資格及相近帶教經(jīng)驗(yàn)。培訓(xùn)基地于2019 年引入CBL 教學(xué)法及多模態(tài)神經(jīng)導(dǎo)航軟件,所有學(xué)員按照帶教模式分為2017-2018 年的傳統(tǒng)教學(xué)組與2019-2020 年的CBL 教學(xué)組。傳統(tǒng)教學(xué)組共274 人,男性135 人,女性139 人,年齡21.16±1.58 歲,培訓(xùn)前考試成績(jī)平均分69.83±4.63 分。CBL教學(xué)組共321 人,男性155 人,女性166 人,年齡21.17±1.40 歲,培訓(xùn)前摸底考試成績(jī)平均分70.19±4.59 分。兩組之間一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 培訓(xùn)方法

1.2.1 傳統(tǒng)教學(xué)組

按照教學(xué)大綱及醫(yī)學(xué)科室制定的教學(xué)計(jì)劃,由帶教老師通過(guò)PPT 進(jìn)行理論知識(shí)的授課,講解相關(guān)疾病及其治療方案,使用科室常見(jiàn)疾病作為模板開(kāi)展臨床教學(xué)。學(xué)員跟隨帶教老師進(jìn)行教學(xué)查房,在帶教老師指導(dǎo)下完成大病歷書寫及日常操作。

1.2.2 CBL 教學(xué)組

(1)帶教老師從實(shí)際臨床患者中挑選出合適的案例開(kāi)展教學(xué),每次授課前根據(jù)案例設(shè)定相應(yīng)問(wèn)題,并以此作為課堂導(dǎo)入。根據(jù)患者的影像學(xué)資料,通過(guò)多模態(tài)神經(jīng)導(dǎo)航軟件合成病變,展示其在顱內(nèi)的位置、大小以及病變與周邊重要腦組織的關(guān)系。

(2)授課時(shí)學(xué)員通過(guò)自主收集材料分析并回答問(wèn)題,帶教老師在關(guān)鍵處予以提示和啟發(fā),循序漸進(jìn)提出更為深入復(fù)雜的問(wèn)題,最終完成教學(xué)目標(biāo)。同時(shí)完成多模態(tài)神經(jīng)導(dǎo)航軟件的使用培訓(xùn),指導(dǎo)學(xué)員模仿并最終自行完成案例中多模態(tài)神經(jīng)導(dǎo)航軟件的使用。

(3)帶教老師帶領(lǐng)學(xué)員通過(guò)與患者進(jìn)一步接觸,了解疾病的病程發(fā)展與相關(guān)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果,由學(xué)員進(jìn)行臨床診斷并提出治療方案、治療方式,由帶教老師輔助完成歸納與總結(jié)。

(4)挑選類似的病例,由學(xué)員按照先前教學(xué)流程自主完成詢問(wèn)病史、收集資料、使用軟件、設(shè)計(jì)手術(shù)及制定方案等步驟,爭(zhēng)取做到融會(huì)貫通,舉一反三。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組學(xué)員經(jīng)不同教學(xué)模式進(jìn)行考核,旨在評(píng)測(cè)學(xué)員對(duì)授課疾病的認(rèn)識(shí)與了解程度。將兩組學(xué)員成績(jī)進(jìn)行比對(duì),評(píng)估CBL 教學(xué)法結(jié)合多模態(tài)神經(jīng)導(dǎo)航軟件對(duì)神經(jīng)外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的輔助作用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析分析,計(jì)量資料以表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示,采用χ2檢驗(yàn),以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)過(guò)授課教學(xué)后,2 組學(xué)員考試成績(jī)均較前提高,且CBL 教學(xué)組學(xué)員成績(jī)提高更為明顯且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 傳統(tǒng)教學(xué)組與CBL 教學(xué)組的基本資料及考核成績(jī)

3 討論

神經(jīng)外科在外科教學(xué)的本科教育中僅涵蓋了病理生理以及基礎(chǔ)疾病部分,所占比重不高,課時(shí)安排不多,這些對(duì)于神經(jīng)外科醫(yī)師的臨床治療工作而言,尚且達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)要求,而神經(jīng)外科醫(yī)師自身的臨床培養(yǎng)歷程較其他外科專業(yè)相比更為復(fù)雜,這便需要學(xué)員們?cè)谏窠?jīng)外科的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中進(jìn)行大量的學(xué)習(xí)與訓(xùn)練[4]。目前國(guó)內(nèi)外神經(jīng)外科領(lǐng)域均開(kāi)始亞專科的細(xì)分化改變,學(xué)員需要在培訓(xùn)期間學(xué)習(xí)顱底腫瘤、腦血管病、顱腦外傷、神經(jīng)介入等多個(gè)亞?？瓢鍓K[5],各亞專科之間相互關(guān)聯(lián),內(nèi)容復(fù)雜,涵蓋面廣,這些對(duì)于規(guī)培中心基地的教學(xué)均是挑戰(zhàn),其中神經(jīng)外科影像學(xué)的學(xué)習(xí)在個(gè)亞?？浦芯猩婕?屬于授課內(nèi)容中較為基礎(chǔ)也極有難度的部分。

傳統(tǒng)的規(guī)培帶教大多是通過(guò)對(duì)本科教學(xué)的理論知識(shí)進(jìn)行不斷的延伸和學(xué)習(xí),在學(xué)員鞏固并掌握一定?？浦R(shí)后,再輔以臨床操作的帶教和訓(xùn)練加強(qiáng)記憶。這類單一的教學(xué)模式并不能有效滿足各亞專科所要求的學(xué)習(xí)效果,并且單純記憶會(huì)隨著時(shí)間流逝不斷丟失,需要反復(fù)“炒冷飯”來(lái)鞏固記憶,效率不高且質(zhì)量不佳。CBL 則通過(guò)較為典型的病例,由帶教老師引導(dǎo)學(xué)員對(duì)患者進(jìn)行診治和分析,總結(jié)并歸納出類似疾病的診療流程,以此將理論運(yùn)用于實(shí)踐,同步提高理論知識(shí)與臨床能力[6]。CBL 的核心是“以病例為先導(dǎo),以問(wèn)題為基礎(chǔ),以學(xué)生為主體,以教師為主導(dǎo)”的討論式教學(xué),能夠條理性培養(yǎng)學(xué)員的臨床思維,針對(duì)性增強(qiáng)學(xué)員的創(chuàng)新和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力[7]。在CBL過(guò)程中,學(xué)員能夠較早開(kāi)始適應(yīng)從醫(yī)學(xué)生到臨床醫(yī)生的身份轉(zhuǎn)變,在CBL 營(yíng)造的教學(xué)氛圍內(nèi)與帶教老師進(jìn)行深入地探討,這種教學(xué)的靈活性與實(shí)踐性是傳統(tǒng)教學(xué)模式所不具備的[8]。傳統(tǒng)帶教通常根據(jù)疾病的種類對(duì)內(nèi)容進(jìn)行分課程教學(xué),課程中的病例示范也多為經(jīng)典案例,針對(duì)性強(qiáng)但適用范圍較小,對(duì)于臨床治療過(guò)程中合并多種疾病或是病情涉及多器官、多系統(tǒng)功能障礙的患者顯得較難開(kāi)展。但通過(guò)CBL 學(xué)員不但能夠完成主要疾病的學(xué)習(xí),還能在診治過(guò)程中對(duì)合并疾病取得一定程度的了解,能夠?qū)W習(xí)到不同疾病間的相互作用與影響,能夠?qū)W習(xí)到治療計(jì)劃中輕重緩急優(yōu)先等級(jí)的排序知識(shí),更符合臨床的診治情況,更好地將理論知識(shí)運(yùn)用于臨床實(shí)踐中。

一名合格的神經(jīng)外科醫(yī)師除了需要掌握?？萍膊〉脑\治方案外,疾病相關(guān)的影像學(xué)方面同樣需要足夠的閱片與鑒別能力。但是醫(yī)學(xué)本科教育影像學(xué)對(duì)于神經(jīng)影像學(xué)相關(guān)的篇幅并不多,導(dǎo)致大部分學(xué)員對(duì)于神經(jīng)外科的影像學(xué)閱片停留在“新月形”的硬膜下血腫與腦膜瘤的“腦膜尾征”這一層面。但在實(shí)際臨床實(shí)踐中,神經(jīng)影像學(xué)與神經(jīng)外科密不可分,不論是解釋患者病情癥狀的緣由,亦或是設(shè)計(jì)手術(shù)安排及入路,都需要學(xué)員對(duì)神經(jīng)影像做到精準(zhǔn)判讀和掌握[9]。但在神經(jīng)外科影像學(xué)教學(xué)方面,單純對(duì)書面化的影像學(xué)特征進(jìn)行授課和記憶,無(wú)法有效提高學(xué)員的讀片能力,即使是CBL 教學(xué)法,仍然無(wú)法有效解決神經(jīng)外科影像學(xué)培訓(xùn)的短板。目前臨床普遍應(yīng)用多模態(tài)神經(jīng)導(dǎo)航軟件來(lái)完成手術(shù)區(qū)域的勾勒以及手術(shù)路徑的選擇,通過(guò)導(dǎo)航軟件能夠清晰地觀察到病變對(duì)周邊腦組織以及血管的侵犯,能夠?qū)⒂跋駥W(xué)改變與患者癥狀有機(jī)結(jié)合,尤其在功能區(qū)腫瘤方面,能夠有效提高手術(shù)全切率,降低術(shù)后并發(fā)癥[10]。因此本研究將CBL 教學(xué)法與多模態(tài)神經(jīng)導(dǎo)航軟件相結(jié)合,通過(guò)訓(xùn)練學(xué)員操作多模態(tài)融合及導(dǎo)航軟件來(lái)理解病變對(duì)腦組織及功能區(qū)的影響,來(lái)學(xué)習(xí)手術(shù)入路的選擇與手術(shù)操作的注意事項(xiàng)。

在本研究中,CBL 教學(xué)組學(xué)員的成績(jī)相較于傳統(tǒng)教學(xué)組學(xué)員的成績(jī)得到了更大的提升。討論認(rèn)為CBL 教學(xué)法結(jié)合多模態(tài)神經(jīng)導(dǎo)航軟件有以下優(yōu)勢(shì):①帶教老師與學(xué)員之間的互動(dòng)得到加強(qiáng)。在傳統(tǒng)教學(xué)中學(xué)員僅能夠通過(guò)老師的講解來(lái)完成對(duì)影像方面的學(xué)習(xí),但通常由于時(shí)間及各個(gè)學(xué)員影像學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)程度不同,無(wú)法確保每位學(xué)員均能充分掌握病變的影像學(xué)特點(diǎn)。但在CBL 教學(xué)中,當(dāng)學(xué)員了解到病例的基本資料后,影像學(xué)資料的判讀是其中基礎(chǔ)且重要的內(nèi)容。學(xué)員能夠通過(guò)操作多模態(tài)神經(jīng)導(dǎo)航軟件來(lái)表達(dá)自己的理解與結(jié)論,從而與帶教老師完成互動(dòng),并在進(jìn)一步的病情分析和診斷過(guò)程中,不斷糾正錯(cuò)誤,完善操作。帶教老師同樣能夠通過(guò)軟件來(lái)了解學(xué)員的進(jìn)展情況,及時(shí)做出指導(dǎo),避免部分學(xué)員出現(xiàn)跟不上思路而掉隊(duì)的情況發(fā)生[11]。②將影像資料直觀地展示給學(xué)員。不同于教科書及課件枯燥的書面化描述,多模態(tài)神經(jīng)導(dǎo)航軟件能夠根據(jù)病變?yōu)閷W(xué)員提供三維立體影像,將病變及周圍腦組織、重要的血管神經(jīng),甚至功能核團(tuán)區(qū)域直觀地呈現(xiàn)給學(xué)員眼前[12],改善了傳統(tǒng)教學(xué)模式下神經(jīng)影像學(xué)抽象且平面的教學(xué)現(xiàn)象,有效降低了學(xué)習(xí)難度,提升了學(xué)員的接受程度。③能夠通過(guò)一個(gè)病例學(xué)會(huì)一類疾病。目前的多模態(tài)神經(jīng)導(dǎo)航軟件除了展示科室錄入的患者數(shù)據(jù)外,還能夠調(diào)取國(guó)內(nèi)外各醫(yī)學(xué)中心提交的經(jīng)典病例資料,甚至可以直接查閱最新國(guó)際指南和專家共識(shí)[13]。學(xué)員通過(guò)操作軟件合成指定案例的同時(shí),能夠?qū)W習(xí)類似病例的相關(guān)資料,做到觸類旁通,舉一反三,有效提升學(xué)員對(duì)知識(shí)的掌握度和使用能力。傳統(tǒng)的神經(jīng)影像學(xué)授課后,學(xué)員對(duì)于疾病影像學(xué)資料的分析更多地停留在了“書本化”的特征描述上,當(dāng)學(xué)員真正在臨床上遇見(jiàn)病例時(shí)常常一籌莫展,甚至出現(xiàn)錯(cuò)誤的解讀影響臨床方案的制定。通過(guò)多模態(tài)神經(jīng)導(dǎo)航軟件的病例展示,學(xué)員不會(huì)拘泥于對(duì)疾病典型表現(xiàn)的死記硬背,能夠更快地進(jìn)入學(xué)習(xí)狀態(tài),學(xué)會(huì)如何解讀相關(guān)疾病的影像學(xué)資料。④影像學(xué)的識(shí)別診斷能力很大程度上依靠大量閱片來(lái)積攢經(jīng)驗(yàn),通過(guò)對(duì)一種疾病的各種表現(xiàn)形式的判讀來(lái)不斷加深對(duì)該疾病的了解。但在臨床診治過(guò)程中,學(xué)員能夠得到的鍛煉機(jī)會(huì)并不多,尤其工作在基層醫(yī)院以及對(duì)于發(fā)病率較低的罕見(jiàn)病例而言,大多數(shù)學(xué)員無(wú)法得到充分且有效的學(xué)習(xí)和鍛煉,極易出現(xiàn)漏診及誤診。多模態(tài)神經(jīng)導(dǎo)航軟件能夠通過(guò)大數(shù)據(jù)中心資料的讀取,為學(xué)員提供大量的影像學(xué)資料進(jìn)行練習(xí),學(xué)員通過(guò)將專家判讀后的診斷及依據(jù)與自身得出的結(jié)論加以對(duì)比,能夠更快更有效地發(fā)現(xiàn)自己的錯(cuò)誤與不足,甚至能夠通過(guò)軟件進(jìn)行求助,對(duì)罕見(jiàn)病例的診斷提供幫助。

綜上所述,在神經(jīng)外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中采用CBL 教學(xué)法結(jié)合多模態(tài)神經(jīng)導(dǎo)航軟件能夠滿足規(guī)培中心的教學(xué)要求,能夠有效解決教學(xué)過(guò)程中神經(jīng)影像學(xué)方面的授課難點(diǎn)。同時(shí)本研究為單中心且學(xué)員數(shù)目不多、研究時(shí)間較短,其真實(shí)效果有待進(jìn)一步研究。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明卜計(jì)源:提出、設(shè)計(jì)研究命題,實(shí)施研究過(guò)程,撰寫論文;姚輝:實(shí)施研究過(guò)程,獲取、提供與分析數(shù)據(jù);張健:提出、設(shè)計(jì)研究命題,撰寫論文,總體把關(guān),審訂論文