李寧濤 李永靜 張婧晶 孫彩霞

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherallyinserted central catheter,PICC)是指將導(dǎo)管通過(guò)上肢或下肢的外周靜脈穿刺置入，最終將導(dǎo)管留置在上腔或下腔靜脈內(nèi)[1]。目前PICC 已廣泛使用于新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(neonatal intensive care unit,NICU)早產(chǎn)兒中，減少了反復(fù)穿刺給患兒帶來(lái)的痛苦，為早產(chǎn)兒長(zhǎng)期靜脈輸液及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的輸入提供了一條理想的靜脈通道[2]。但PICC 置管是一項(xiàng)侵入性的操作，在置入的過(guò)程中，不規(guī)范的操作以及PICC 導(dǎo)管對(duì)靜脈管壁的反復(fù)摩擦，均會(huì)造成血管的痙攣和血管內(nèi)膜的損傷，從而可能會(huì)導(dǎo)致機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生[3]，這不僅為臨床治療與護(hù)理工作帶來(lái)了困難，而且增加了早產(chǎn)兒的痛苦。主動(dòng)護(hù)理干預(yù)是指在一定的科學(xué)理論基礎(chǔ)指導(dǎo)下，對(duì)患者現(xiàn)存或潛在的護(hù)理問(wèn)題提前預(yù)估，針對(duì)問(wèn)題采取科學(xué)、連續(xù)、有效的護(hù)理干預(yù)措施，從而改善患者的預(yù)后，減少相關(guān)并發(fā)癥，提高護(hù)理質(zhì)量[4]。研究顯示，通過(guò)評(píng)估，并在早期即開(kāi)始實(shí)施主動(dòng)的護(hù)理干預(yù)措施，可以有效縮短ICU 患者的機(jī)械通氣時(shí)間及ICU 平均住院時(shí)間，還可改善患者的運(yùn)動(dòng)功能，降低其術(shù)后的疼痛感，同時(shí)改善術(shù)后康復(fù)質(zhì)量。目前多聚焦主動(dòng)護(hù)理干預(yù)在外科術(shù)后及機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用效果分析[5-6]，在早產(chǎn)兒中的研究鮮見(jiàn)報(bào)道，而本次研究強(qiáng)調(diào)提前預(yù)防，變被動(dòng)處理為主動(dòng)評(píng)估觀察，提前給予有效的預(yù)防措施來(lái)預(yù)防和降低早產(chǎn)兒PICC 機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生。因此，本研究借助寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院新生兒科平臺(tái)，探討主動(dòng)護(hù)理干預(yù)在早產(chǎn)兒PICC致機(jī)械性靜脈炎中的應(yīng)用效果，旨在提高早產(chǎn)兒護(hù)理質(zhì)量，為臨床PICC 的應(yīng)用提供參考和依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019 年7 月—2020 年6 月入住寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院NICU行PICC置管的早產(chǎn)兒為研究對(duì)象。納入條件：胎齡26~34 周；因病情需要行PICC 置管的早產(chǎn)兒；家長(zhǎng)知情同意。排除條件：有家族過(guò)敏體質(zhì)、嚴(yán)重感染、出凝血功能障礙的患兒。選取2019 年7—12 月入住寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院NICU 符合納入條件的78 例早產(chǎn)兒作為對(duì)照組，2020 年1—6 月符合納入條件的73 例早產(chǎn)兒作為觀察組，兩組早產(chǎn)兒一般資料比較見(jiàn)表1。

表1 兩組早產(chǎn)兒一般資料的比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 給予PICC 置管的早產(chǎn)兒常規(guī)護(hù)理，由經(jīng)過(guò)理論及操作培訓(xùn)并取得置管資質(zhì)的PICC 專(zhuān)科護(hù)士實(shí)施，采用1.9Fr 規(guī)格的PICC 導(dǎo)管，穿刺靜脈首選右側(cè)上肢的貴要靜脈，如血管顯露不佳也可選擇肘正中靜脈，最后選擇頭靜脈。消毒待干后穿刺置管，無(wú)菌貼膜固定，操作方法按照中華護(hù)理學(xué)會(huì)靜脈治療護(hù)理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)的規(guī)定程序，置管后常規(guī)拍胸片定位，導(dǎo)管尖端最佳位置應(yīng)位于上腔靜脈與右心房的連接處，所用導(dǎo)管均為昊朗1.9Fr 單腔PICC 導(dǎo)管，敷料為3M 透明敷貼，所有早產(chǎn)兒均由治療小組成員規(guī)范化維護(hù)。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，實(shí)施主動(dòng)的護(hù)理干預(yù)措施，具體干預(yù)措施如下。

（1）置管前：①?lài)?yán)格評(píng)估血管。在PICC 置管前，充分了解早產(chǎn)兒的疾病史、過(guò)敏史，根據(jù)治療方案評(píng)估所需靜脈輸液治療的時(shí)長(zhǎng)，并查看檢驗(yàn)及檢查結(jié)果，詢問(wèn)有無(wú)靜脈置管史及并發(fā)癥等。同時(shí)仔細(xì)評(píng)估早產(chǎn)兒的血管，選擇血管彈性好，易顯露，路徑短利于穿刺送管的血管。首選右側(cè)上肢的貴要靜脈，其次選擇肘正中靜脈，如上肢靜脈血管顯露較差，可選擇右側(cè)下肢大隱靜脈進(jìn)行穿刺置管，最后選擇上肢頭靜脈，注意避開(kāi)皮膚感染、破損及瘢痕處。②局部熱敷。在常規(guī)消毒待干后的無(wú)菌狀態(tài)下，使用提前預(yù)熱至43~45 ℃的無(wú)菌生理鹽水將無(wú)菌紗布浸濕，然后包裹穿刺點(diǎn)及上臂部位熱敷2~3 min，再進(jìn)行穿刺。

（2）置管中: ①疼痛干預(yù)—非營(yíng)養(yǎng)性吸吮。在PICC 穿刺及送管的過(guò)程中，將無(wú)孔安慰奶嘴放置在早產(chǎn)兒的口中，可增加其有節(jié)律的吸吮動(dòng)作，雖有吸吮但是并無(wú)乳奶及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入。對(duì)于經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣治療的早產(chǎn)兒，遵醫(yī)囑給予藥物鎮(zhèn)靜，減少早產(chǎn)兒的緊張及肢體活動(dòng)、減輕疼痛感，利于穿刺送管。②38 ℃生理鹽水脈沖式配合送管。在送管過(guò)程中，用預(yù)熱的38 ℃生理鹽水以脈沖式的方法配合送管，能夠使送管路徑更通暢，易于成功送管。

（3）置管后：①鳥(niǎo)巢式護(hù)理[7]。用柔軟純棉的絨面布在暖箱中圍成橢圓形的鳥(niǎo)巢，將早產(chǎn)兒放置在鳥(niǎo)巢中，使其姿勢(shì)基本和在母體中的體位相似，模擬其在母親子宮中的體位。②喜遼妥乳膏涂抹。置管后使用適量的喜遼妥乳膏沿著穿刺靜脈的走行進(jìn)行皮膚涂抹，然后按摩至吸收；每日評(píng)估，觀察置管靜脈向心方向是否有紅、腫、靜脈硬結(jié)及條索狀改變。穿刺置管側(cè)的肢體防止受壓、禁止測(cè)量血壓，哭鬧時(shí)及時(shí)查找原因并給予安撫，減少肢體過(guò)多的活動(dòng)，必要時(shí)予以肢體約束。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組早產(chǎn)兒PICC 置管后機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生情況、帶管時(shí)間、護(hù)理滿意度，并進(jìn)行對(duì)比。護(hù)理工作滿意度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：由早產(chǎn)兒家長(zhǎng)評(píng)價(jià)對(duì)護(hù)理工作滿意情況，評(píng)價(jià)的內(nèi)容包括有護(hù)理技術(shù)、工作態(tài)度及護(hù)理工作的質(zhì)量等，分值設(shè)定在0~100 分之間，其中對(duì)護(hù)理工作滿意為≥80 分；比較滿意為60~79 分；不滿意為≤59 分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較進(jìn)行t檢驗(yàn)；等級(jí)資料構(gòu)成比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組早產(chǎn)兒帶管時(shí)間比較

觀察組早產(chǎn)兒的PICC 帶管時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組早產(chǎn)兒帶管時(shí)間比較（d）

2.2 兩組早產(chǎn)兒PICC 機(jī)械性靜脈炎發(fā)生情況比較

觀察組早產(chǎn)兒PICC 機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率低于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,見(jiàn)表3。

表3 兩組早產(chǎn)兒PICC 機(jī)械性靜脈炎發(fā)生情況比較

2.3 兩組早產(chǎn)兒家長(zhǎng)對(duì)護(hù)理滿意程度比較

觀察組家長(zhǎng)滿意程度高于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組早產(chǎn)兒家長(zhǎng)對(duì)護(hù)理滿意程度比較

3 討論

3.1 早產(chǎn)兒PICC 置管引起機(jī)械性靜脈炎的機(jī)制與原因

PICC 置管是一項(xiàng)侵入性、創(chuàng)傷性操作，存在潛在風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥[8]，其中機(jī)械性靜脈炎是常見(jiàn)的并發(fā)癥之一, 且國(guó)外研究顯示其發(fā)生率約15.15%，而國(guó)內(nèi)研究顯示發(fā)生率高達(dá)17.6%~32.3%[9]。由于早產(chǎn)兒血管管腔相對(duì)較細(xì)小，血管彈性差，PICC 穿刺置管及置管后容易造成血管內(nèi)膜的損傷，且孕周越小，體質(zhì)量越低的早產(chǎn)兒，血管受損后的修復(fù)能力越低[10]。同時(shí)，PICC 置管過(guò)程中，導(dǎo)管對(duì)靜脈管壁反復(fù)的刺激、摩擦，會(huì)導(dǎo)致血管收縮痙攣，致使機(jī)體釋放5-羥色胺、前列腺素等一些炎癥介質(zhì)，這些炎癥介質(zhì)可使細(xì)小的血管擴(kuò)張，增加血管內(nèi)膜通透性，使局部出現(xiàn)水腫，進(jìn)而導(dǎo)致PICC 置管后機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生[1,11]。有研究表明，機(jī)械性靜脈炎屬于急性無(wú)菌性炎癥，通常出現(xiàn)在PICC 置管早期[12]，常發(fā)生在PICC 置管后的5 d 內(nèi)，大多發(fā)生于PICC 置管后的 48~72 h，好發(fā)于靜脈穿刺點(diǎn)上方 8~10 cm 處[13]。

3.2 主動(dòng)護(hù)理干預(yù)降低早產(chǎn)兒PICC 置管機(jī)械性靜脈炎的作用機(jī)制

本研究中，觀察組早產(chǎn)兒PICC 置管后機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率低于對(duì)照組，這與觀察組早期主動(dòng)實(shí)施有效的干預(yù)措施有關(guān)。首先是置管前對(duì)早產(chǎn)兒的病史及靜脈狀況進(jìn)行全面有效評(píng)估，詢問(wèn)過(guò)敏史、有無(wú)靜脈置管史及相關(guān)并發(fā)癥等，了解輸液治療療程、輸入溶液類(lèi)型、異常的檢查及化驗(yàn)結(jié)果，通過(guò)詳盡的評(píng)估，還可以為早產(chǎn)兒靜脈輸液提供長(zhǎng)期的治療規(guī)劃[14]。其次選擇較顯露易于穿刺送管的靜脈，不僅易于穿刺送管，且不容易發(fā)生導(dǎo)管異位[15]。最后局部熱敷再進(jìn)行穿刺，該措施是使用溫鹽水紗布包裹穿刺點(diǎn)及上臂皮膚熱敷2~3 min，可使血管擴(kuò)張、易顯露，緩解靜脈痙攣，減輕穿刺難度，達(dá)到易于穿刺、利于送管的目的[16]，從而在一定程度上有效預(yù)防機(jī)械性靜脈炎。

本研究在置管中給予非營(yíng)養(yǎng)性吸吮。因早產(chǎn)兒入住NICU 與母親分離易產(chǎn)生緊張、恐懼心理，且不能表述，又無(wú)自控能力，PICC 穿刺置管時(shí)易哭鬧、不配合，導(dǎo)致穿刺困難，甚至?xí)黾哟┐檀螖?shù)。通過(guò)吸吮安慰奶嘴，可使早產(chǎn)兒獲得口腔滿足感，還可促使調(diào)節(jié)疼痛感覺(jué)傳導(dǎo)的化學(xué)物質(zhì)的釋放，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果；且吸吮可轉(zhuǎn)移其注意力，安撫情緒，減少恐懼感，從而緩解緊張及疼痛感[17]。在送管過(guò)程中，本研究還采用38 ℃生理鹽水脈沖式配合送管，該措施可減少早產(chǎn)兒的熱量丟失，保證體溫，預(yù)防血管痙攣，擴(kuò)張血管，使送管路徑更通暢，減少反復(fù)送管所致的內(nèi)膜損傷[18]。通過(guò)以上干預(yù)措施可在一定程度上提高穿刺成功率，減少反復(fù)送管，縮短置管時(shí)長(zhǎng)，進(jìn)而降低PICC 置管后機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率。

另外，本研究還在置管后給予鳥(niǎo)巢式護(hù)理,將早產(chǎn)兒放置在橢圓形的鳥(niǎo)巢中，使其四肢屈曲有邊際感，姿勢(shì)基本和在母體子宮中的體位相似，柔軟舒適的同時(shí)，安全感倍增，為早產(chǎn)兒創(chuàng)造一個(gè)如同在母體般的感覺(jué)[19]，不僅舒適度增加減少哭鬧，而且易于PICC 導(dǎo)管的固定，減少因過(guò)度活動(dòng)導(dǎo)致導(dǎo)管與靜脈管壁的摩擦，從而有助于降低機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生。本研究中，置管后還給予預(yù)防性的涂抹喜遼妥乳膏[20]。研究顯示，喜遼妥乳膏的主要成分是多磺酸粘多糖，局部涂抹后能快速透過(guò)皮膚吸收，能夠加速局部血液循環(huán)，利于水腫和血腫的吸收，減輕疼痛和水腫，同時(shí)可使受損的組織再生，有效降低機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生。

3.3 主動(dòng)護(hù)理干預(yù)延長(zhǎng)早產(chǎn)兒PICC 帶管時(shí)間，并提高家長(zhǎng)滿意度

本研究還顯示，觀察組早產(chǎn)兒PICC 導(dǎo)管帶管時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，觀察組家長(zhǎng)對(duì)護(hù)理工作的滿意度高于對(duì)照組 ，這表明本研究在置管前、置管中及置管后通過(guò)主動(dòng)、全面、細(xì)致的評(píng)估觀察，并及時(shí)給予有效的預(yù)防性護(hù)理干預(yù)措施，取得了較好的護(hù)理效果，可有效改善PICC 置管質(zhì)量，提高早產(chǎn)兒帶管舒適度，延長(zhǎng)PICC 導(dǎo)管使用時(shí)間[21]，同時(shí)提升家長(zhǎng)滿意度。

綜上所述，本科室對(duì)PICC 置管早產(chǎn)兒全程實(shí)施主動(dòng)護(hù)理干預(yù)，有效地降低了機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率, 增加了PICC 帶管時(shí)間，同時(shí)提升家長(zhǎng)滿意度。在臨床工作中，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)早產(chǎn)兒特點(diǎn)，規(guī)范PICC 操作和護(hù)理，早期實(shí)施主動(dòng)護(hù)理干預(yù)，以減少早產(chǎn)兒機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生。