李寧濤 李永靜 張婧晶 孫彩霞

經外周置入中心靜脈導管(peripherallyinserted central catheter,PICC)是指將導管通過上肢或下肢的外周靜脈穿刺置入，最終將導管留置在上腔或下腔靜脈內[1]。目前PICC 已廣泛使用于新生兒重癥監(jiān)護室(neonatal intensive care unit,NICU)早產兒中，減少了反復穿刺給患兒帶來的痛苦，為早產兒長期靜脈輸液及營養(yǎng)物質的輸入提供了一條理想的靜脈通道[2]。但PICC 置管是一項侵入性的操作，在置入的過程中，不規(guī)范的操作以及PICC 導管對靜脈管壁的反復摩擦，均會造成血管的痙攣和血管內膜的損傷，從而可能會導致機械性靜脈炎的發(fā)生[3]，這不僅為臨床治療與護理工作帶來了困難，而且增加了早產兒的痛苦。主動護理干預是指在一定的科學理論基礎指導下，對患者現(xiàn)存或潛在的護理問題提前預估，針對問題采取科學、連續(xù)、有效的護理干預措施，從而改善患者的預后，減少相關并發(fā)癥，提高護理質量[4]。研究顯示，通過評估，并在早期即開始實施主動的護理干預措施，可以有效縮短ICU 患者的機械通氣時間及ICU 平均住院時間，還可改善患者的運動功能，降低其術后的疼痛感，同時改善術后康復質量。目前多聚焦主動護理干預在外科術后及機械通氣患者中的應用效果分析[5-6]，在早產兒中的研究鮮見報道，而本次研究強調提前預防，變被動處理為主動評估觀察，提前給予有效的預防措施來預防和降低早產兒PICC 機械性靜脈炎的發(fā)生。因此，本研究借助寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院新生兒科平臺，探討主動護理干預在早產兒PICC致機械性靜脈炎中的應用效果，旨在提高早產兒護理質量，為臨床PICC 的應用提供參考和依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019 年7 月—2020 年6 月入住寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院NICU行PICC置管的早產兒為研究對象。納入條件：胎齡26~34 周；因病情需要行PICC 置管的早產兒；家長知情同意。排除條件：有家族過敏體質、嚴重感染、出凝血功能障礙的患兒。選取2019 年7—12 月入住寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院NICU 符合納入條件的78 例早產兒作為對照組，2020 年1—6 月符合納入條件的73 例早產兒作為觀察組，兩組早產兒一般資料比較見表1。

表1 兩組早產兒一般資料的比較

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 給予PICC 置管的早產兒常規(guī)護理，由經過理論及操作培訓并取得置管資質的PICC 專科護士實施，采用1.9Fr 規(guī)格的PICC 導管，穿刺靜脈首選右側上肢的貴要靜脈，如血管顯露不佳也可選擇肘正中靜脈，最后選擇頭靜脈。消毒待干后穿刺置管，無菌貼膜固定，操作方法按照中華護理學會靜脈治療護理專業(yè)委員會的規(guī)定程序，置管后常規(guī)拍胸片定位，導管尖端最佳位置應位于上腔靜脈與右心房的連接處，所用導管均為昊朗1.9Fr 單腔PICC 導管，敷料為3M 透明敷貼，所有早產兒均由治療小組成員規(guī)范化維護。

1.2.2 觀察組 在對照組常規(guī)護理的基礎上，實施主動的護理干預措施，具體干預措施如下。

（1）置管前：①嚴格評估血管。在PICC 置管前，充分了解早產兒的疾病史、過敏史，根據治療方案評估所需靜脈輸液治療的時長，并查看檢驗及檢查結果，詢問有無靜脈置管史及并發(fā)癥等。同時仔細評估早產兒的血管，選擇血管彈性好，易顯露，路徑短利于穿刺送管的血管。首選右側上肢的貴要靜脈，其次選擇肘正中靜脈，如上肢靜脈血管顯露較差，可選擇右側下肢大隱靜脈進行穿刺置管，最后選擇上肢頭靜脈，注意避開皮膚感染、破損及瘢痕處。②局部熱敷。在常規(guī)消毒待干后的無菌狀態(tài)下，使用提前預熱至43~45 ℃的無菌生理鹽水將無菌紗布浸濕，然后包裹穿刺點及上臂部位熱敷2~3 min，再進行穿刺。

（2）置管中: ①疼痛干預—非營養(yǎng)性吸吮。在PICC 穿刺及送管的過程中，將無孔安慰奶嘴放置在早產兒的口中，可增加其有節(jié)律的吸吮動作，雖有吸吮但是并無乳奶及營養(yǎng)物質的攝入。對于經口氣管插管機械通氣治療的早產兒，遵醫(yī)囑給予藥物鎮(zhèn)靜，減少早產兒的緊張及肢體活動、減輕疼痛感，利于穿刺送管。②38 ℃生理鹽水脈沖式配合送管。在送管過程中，用預熱的38 ℃生理鹽水以脈沖式的方法配合送管，能夠使送管路徑更通暢，易于成功送管。

（3）置管后：①鳥巢式護理[7]。用柔軟純棉的絨面布在暖箱中圍成橢圓形的鳥巢，將早產兒放置在鳥巢中，使其姿勢基本和在母體中的體位相似，模擬其在母親子宮中的體位。②喜遼妥乳膏涂抹。置管后使用適量的喜遼妥乳膏沿著穿刺靜脈的走行進行皮膚涂抹，然后按摩至吸收；每日評估，觀察置管靜脈向心方向是否有紅、腫、靜脈硬結及條索狀改變。穿刺置管側的肢體防止受壓、禁止測量血壓，哭鬧時及時查找原因并給予安撫，減少肢體過多的活動，必要時予以肢體約束。

1.3 觀察指標

觀察兩組早產兒PICC 置管后機械性靜脈炎的發(fā)生情況、帶管時間、護理滿意度，并進行對比。護理工作滿意度評價標準：由早產兒家長評價對護理工作滿意情況，評價的內容包括有護理技術、工作態(tài)度及護理工作的質量等，分值設定在0~100 分之間，其中對護理工作滿意為≥80 分；比較滿意為60~79 分；不滿意為≤59 分。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件對數據進行統(tǒng)計分析，計數資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗；計量資料采用“均數±標準差”表示，組間均數比較進行t檢驗；等級資料構成比較采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組早產兒帶管時間比較

觀察組早產兒的PICC 帶管時間長于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組早產兒帶管時間比較（d）

2.2 兩組早產兒PICC 機械性靜脈炎發(fā)生情況比較

觀察組早產兒PICC 機械性靜脈炎的發(fā)生率低于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）,見表3。

表3 兩組早產兒PICC 機械性靜脈炎發(fā)生情況比較

2.3 兩組早產兒家長對護理滿意程度比較

觀察組家長滿意程度高于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組早產兒家長對護理滿意程度比較

3 討論

3.1 早產兒PICC 置管引起機械性靜脈炎的機制與原因

PICC 置管是一項侵入性、創(chuàng)傷性操作，存在潛在風險及并發(fā)癥[8]，其中機械性靜脈炎是常見的并發(fā)癥之一, 且國外研究顯示其發(fā)生率約15.15%，而國內研究顯示發(fā)生率高達17.6%~32.3%[9]。由于早產兒血管管腔相對較細小，血管彈性差，PICC 穿刺置管及置管后容易造成血管內膜的損傷，且孕周越小，體質量越低的早產兒，血管受損后的修復能力越低[10]。同時，PICC 置管過程中，導管對靜脈管壁反復的刺激、摩擦，會導致血管收縮痙攣，致使機體釋放5-羥色胺、前列腺素等一些炎癥介質，這些炎癥介質可使細小的血管擴張，增加血管內膜通透性，使局部出現(xiàn)水腫，進而導致PICC 置管后機械性靜脈炎的發(fā)生[1,11]。有研究表明，機械性靜脈炎屬于急性無菌性炎癥，通常出現(xiàn)在PICC 置管早期[12]，常發(fā)生在PICC 置管后的5 d 內，大多發(fā)生于PICC 置管后的 48~72 h，好發(fā)于靜脈穿刺點上方 8~10 cm 處[13]。

3.2 主動護理干預降低早產兒PICC 置管機械性靜脈炎的作用機制

本研究中，觀察組早產兒PICC 置管后機械性靜脈炎的發(fā)生率低于對照組，這與觀察組早期主動實施有效的干預措施有關。首先是置管前對早產兒的病史及靜脈狀況進行全面有效評估，詢問過敏史、有無靜脈置管史及相關并發(fā)癥等，了解輸液治療療程、輸入溶液類型、異常的檢查及化驗結果，通過詳盡的評估，還可以為早產兒靜脈輸液提供長期的治療規(guī)劃[14]。其次選擇較顯露易于穿刺送管的靜脈，不僅易于穿刺送管，且不容易發(fā)生導管異位[15]。最后局部熱敷再進行穿刺，該措施是使用溫鹽水紗布包裹穿刺點及上臂皮膚熱敷2~3 min，可使血管擴張、易顯露，緩解靜脈痙攣，減輕穿刺難度，達到易于穿刺、利于送管的目的[16]，從而在一定程度上有效預防機械性靜脈炎。

本研究在置管中給予非營養(yǎng)性吸吮。因早產兒入住NICU 與母親分離易產生緊張、恐懼心理，且不能表述，又無自控能力，PICC 穿刺置管時易哭鬧、不配合，導致穿刺困難，甚至會增加穿刺次數。通過吸吮安慰奶嘴，可使早產兒獲得口腔滿足感，還可促使調節(jié)疼痛感覺傳導的化學物質的釋放，從而產生鎮(zhèn)痛效果；且吸吮可轉移其注意力，安撫情緒，減少恐懼感，從而緩解緊張及疼痛感[17]。在送管過程中，本研究還采用38 ℃生理鹽水脈沖式配合送管，該措施可減少早產兒的熱量丟失，保證體溫，預防血管痙攣，擴張血管，使送管路徑更通暢，減少反復送管所致的內膜損傷[18]。通過以上干預措施可在一定程度上提高穿刺成功率，減少反復送管，縮短置管時長，進而降低PICC 置管后機械性靜脈炎的發(fā)生率。

另外，本研究還在置管后給予鳥巢式護理,將早產兒放置在橢圓形的鳥巢中，使其四肢屈曲有邊際感，姿勢基本和在母體子宮中的體位相似，柔軟舒適的同時，安全感倍增，為早產兒創(chuàng)造一個如同在母體般的感覺[19]，不僅舒適度增加減少哭鬧，而且易于PICC 導管的固定，減少因過度活動導致導管與靜脈管壁的摩擦，從而有助于降低機械性靜脈炎的發(fā)生。本研究中，置管后還給予預防性的涂抹喜遼妥乳膏[20]。研究顯示，喜遼妥乳膏的主要成分是多磺酸粘多糖，局部涂抹后能快速透過皮膚吸收，能夠加速局部血液循環(huán)，利于水腫和血腫的吸收，減輕疼痛和水腫，同時可使受損的組織再生，有效降低機械性靜脈炎的發(fā)生。

3.3 主動護理干預延長早產兒PICC 帶管時間，并提高家長滿意度

本研究還顯示，觀察組早產兒PICC 導管帶管時間長于對照組，觀察組家長對護理工作的滿意度高于對照組 ，這表明本研究在置管前、置管中及置管后通過主動、全面、細致的評估觀察，并及時給予有效的預防性護理干預措施，取得了較好的護理效果，可有效改善PICC 置管質量，提高早產兒帶管舒適度，延長PICC 導管使用時間[21]，同時提升家長滿意度。

綜上所述，本科室對PICC 置管早產兒全程實施主動護理干預，有效地降低了機械性靜脈炎的發(fā)生率, 增加了PICC 帶管時間，同時提升家長滿意度。在臨床工作中，護理人員應根據早產兒特點，規(guī)范PICC 操作和護理，早期實施主動護理干預，以減少早產兒機械性靜脈炎的發(fā)生。