王玲 尚少梅 陳可欣 王海燕 王婷婷 王惠雪 虞苗

乳腺癌相關(guān)淋巴水腫（breast cancer related lymphedema, BCRL）是乳腺癌癌癥本身或其治療導致的最常見的并發(fā)癥之一，主要由于手術(shù)切除了正常的淋巴管結(jié)構(gòu)，加上放射治療引起的淋巴管纖維化，淋巴管新生延遲或障礙[1]，從而導致淋巴引流通路中斷，富含高蛋白質(zhì)的淋巴液回流受阻，積聚在組織間隙繼而形成水腫[2]。DiSipio 等[3]報告中指出，BCRL 的發(fā)生率大約為20%，大多數(shù)發(fā)生在術(shù)后2 年內(nèi)。淋巴水腫患者手臂通常會出現(xiàn)疼痛、沉重、緊繃等癥狀，富含蛋白質(zhì)的淋巴液讓腫脹肢體的感染風險增加[4]。此外，淋巴水腫還會導致患者心理痛苦和生活質(zhì)量中的情緒、社會功能和生理領(lǐng)域下降[5]，嚴重者可導致腫脹肢體的運動功能喪失和殘疾，嚴重危害健康。

淋巴水腫一旦發(fā)生，無法治愈，并且呈進行性惡化。綜合消腫療法是治療BCRL 的金標準，可以緩解患者肢體腫脹，延緩疾病進展。綜合消腫療法包括壓力治療（多層低延展繃帶包扎或者壓力衣）、手法淋巴引流、功能鍛煉和皮膚護理[6]。功能鍛煉是淋巴水腫綜合消腫療法的重要組成部分，也是有效管理淋巴水腫的必要條件?？棺栌柧毷枪δ苠憻挼念愋椭唬憻掃^程中通過對人體的各肌肉群施壓一定的阻力，直接刺激骨骼??；通過多次、多組重復訓練可以刺激骨骼肌收縮，達到增加肌肉力量，促進淋巴液回流的目的[7-8]。美國運動醫(yī)學會運動指南中明確指出抗阻訓練可以降低BCRL 的發(fā)生率，增強肌肉力量，改善身體成分和提高生活質(zhì)量[9]?？棺枇τ柧毞桨钢邪鄠€參數(shù)，如訓練方式的選擇、訓練的順序性、訓練的強度、訓練的組數(shù)及組間間歇時間等。其中抗阻訓練強度被認為是影響抗阻訓練效果的關(guān)鍵因素之一。本文主要從不同強度抗阻訓練對肌肉力量和淋巴水腫的干預效果，旨在為抗阻訓練的臨床應用提供指導。

1 抗阻訓練緩解BCRL 的作用機制

淋巴流動是由外部泵（如骨骼肌收縮）[10]和內(nèi)在泵（如包圍在集合淋巴管周圍的平滑肌細胞的節(jié)律性收縮）[11]驅(qū)動的。正常情況下，淋巴流動的主要推動力是淋巴管的自主搏動，淋巴管的節(jié)律性收縮為淋巴液回流提供足夠高的壓力。當發(fā)生淋巴水腫時，由于淋巴瓣膜功能不全、淋巴壁肌肉纖維受損，淋巴運輸?shù)淖园l(fā)性收縮失效，淋巴液推進的任務主要由肌肉收縮來完成[12]。

乳腺癌手術(shù)造成的胸壁、上肢肌肉損傷，加上瘢痕組織的攣縮造成肩關(guān)節(jié)活動受限、僵硬，這些都會導致肌肉力量下降，“肌肉泵”功能降低，阻礙淋巴液流動[1]?？棺栌柧毷遣捎秘撝赜柧殎泶碳ぜ∪馐湛s，是提高肌肉力量的主要運動方式，通過提高肌肉收縮來增加淋巴液的引流[7]。肌肉收縮還可以通過刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)，促使淋巴管收縮[13]。并且在患者進行壓力繃帶治療時，肌肉的收縮與繃帶壓力產(chǎn)生反作用力，提供額外的淋巴引流效果[14]。Bok 等[15]通過超聲檢測到抗阻訓練可以增加BCRL患者的肌肉厚度，降低患肢的體積。抗阻訓練中關(guān)節(jié)的屈伸活動對淋巴結(jié)也有刺激作用，發(fā)揮“關(guān)節(jié)泵”的作用，增加淋巴管的運動，促進淋巴液回流[16]?？棺栌柧氈小凹∪獗谩焙汀瓣P(guān)節(jié)泵”的雙泵機制促進了淋巴液的轉(zhuǎn)運，減少了液體的聚集，降低了淋巴水腫的發(fā)生率和嚴重程度。

2 不同抗阻訓練強度在BCRL 患者的應用效果

抗阻訓練的強度通常根據(jù)個人最大力量（one repetition maximum, 1RM）的百分比進行計算，是指在一定動作下，僅一次重復能舉起的最大重量[17]。乳腺癌患者抗阻訓練中，大多數(shù)研究者采用低強度、中等強度、高強度對抗阻訓練的強度進行劃分。Schoenfeld 等[18]將65% 1RM 以上界定為高負荷，60% l RM 以下界定為低負荷。Cormie 等[19]在2016年開展的一項研究中，將低、中、高強度的抗阻訓練分別設定為55%~65%1RM、65%~75%1RM 和80%~85%1RM。不同研究對抗阻訓練強度劃分有略微差別，大部分研究對中等至高強度的抗阻訓練界定為1RM 的60%~85%[20]。對于低強度抗阻訓練，大多數(shù)研究者實施的初始強度為負重0~1.5 kg[21]。

還有些研究采用的是漸進式抗阻訓練，即抗阻訓練的強度隨著患者的耐受度進行調(diào)整。具體的實施方法是先讓受試者完成規(guī)定的重復次數(shù)，當患者能夠輕松地舉起規(guī)定次數(shù)的重量時，開始增加阻力強度，增加的幅度為原來強度的5%~10%[22]。有些研究的漸進式抗阻訓練是從低強度開始，然后逐漸增加強度，如Ahmed 等[23]和Ohira 等[24]采用漸進式低強度抗阻訓練，初始以0.5 磅的負荷開始，待患者耐受后，以最小的重量逐漸增加。Schmitz 等[25]和Speck 等[26]對受試者一開始先給予極小的阻力，如果受試者可以耐受，再以0.25 kg 的重量逐漸遞增。還有些研究是從中等強度或者高強度開始訓練，再逐漸增加強度，如Courneya 等[27]采用中等強度的漸進式抗阻訓練，開始以60%~70%1RM 負荷，患者能輕松完成后，再以10%的幅度遞增。Bloomquist 等[28]實施漸進式高強度抗阻訓練，采用初始為70%1RM；第2 周和第3 周分別遞增至80%1RM 和80%～90%1RM。

2.1 提高肌肉力量

研究發(fā)現(xiàn)[29-30]，抗阻訓練可以提高BCRL 患者的上肢肌肉力量、提高患肢的肌肉量、降低體脂百分比。Ahmed 等[23]對乳腺癌術(shù)后的患者進行低強度的上肢抗阻訓練，干預24 周后，抗阻訓練組仰臥推舉1RM 的增加（3.23 kg）顯著多于對照組（0.69 kg）。與不運動相比，低強度的肩部抗阻訓練可使肩部屈曲和外展方面獲得更大的力量增長[31]。Courneya 等[27]報告中指出，與不運動相比，中等到高強度的抗阻訓練可以顯著增加肌肉力量。Cormie 等[32]研究也顯示中等到高強度抗阻訓練在短期內(nèi)能顯著提高患者的肌肉力量和肌肉耐力。So等[33]在乳腺癌相關(guān)淋巴水腫的患者中開展了高強度和低強度的抗阻訓練，干預8周后，高強度組患者在肌肉力量提高方面顯著優(yōu)于低強度組。目前研究支持，無論低強度、中等強度，還是高強度訓練均能提高淋巴水腫患者的肌肉力量，高強度訓練在提高肌肉力量方面優(yōu)于中等強度和低強度組。

抗阻訓練提高肌肉力量主要通過神經(jīng)適應和肌纖維肥大兩個方面來實現(xiàn)。在抗阻訓練初期，神經(jīng)適應是肌肉力量增長的主要機制，高負荷抗阻力訓練比低負荷具有更好的神經(jīng)適應性，運動時可以募集更多的運動單位，并提高它們之間的協(xié)同能力，讓肌肉收縮產(chǎn)生的力矩增加[34-35]。另一方面，高強度運動負荷可以讓肌肉組織發(fā)生重構(gòu)，肌肉蛋白合成增加，長時間抗阻訓練后，肌肉組織的橫截面積增大，收縮時產(chǎn)生更大的力量[35]。因此，以鍛煉“肌肉泵”功能為目的的抗阻訓練強度應該至少在中等強度和少量重復的情況下進行[36]。但是對于BCRL患者，抗阻訓練目的不能以追求肌肉力量提高為目的，還要考慮訓練的安全性。根據(jù)指南推薦，BCRL患者進行抗阻訓練時應從低強度開始，根據(jù)患者的耐受度，可以漸進性增加阻力強度[9]。

2.2 預防和緩解淋巴水腫

抗阻訓練的有效性方面，Omar 等[37]采用50%~ 60%1RM 的低強度抗阻訓練，干預12 周后，患者的肢體體積和淋巴水腫癥狀得到了有效的降低和緩解。Johansson 等[38]對乳腺癌患者實施12 周的中等強度的抗阻訓練，患側(cè)上肢體積降低了，且差異具有統(tǒng)計學意義。So 等[33]研究發(fā)現(xiàn)，高強度組在改善BCRL 患者的上肢腫脹方面優(yōu)于低強度組?？棺栌柧毑粌H可以減輕淋巴水腫程度，還可以預防BCRL 的發(fā)生。Schmitz 等[25]采用低強度的漸進性抗阻訓練，對乳腺癌術(shù)后的患者進行為期52 周的干預，研究顯示，抗阻訓練可以降低乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的發(fā)生率。Kilbreath 等[31]對乳腺癌術(shù)后早期（術(shù)后4 ～6 周）的患者采用中高等強度的抗阻訓練，經(jīng)過8 周訓練后，抗阻訓練組患者的淋巴水腫發(fā)生率低于對照組。文獻分析發(fā)現(xiàn)，無論低強度、還是中高等強度的抗阻訓練，均可以降低乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的發(fā)生率。抗阻訓練預防和緩解BCRL的作用機制主要與抗阻訓練可以增加肌肉力量，發(fā)揮“肌肉泵”的功能，促進淋巴液的回流有關(guān)[7,39]；并且在運動過程中，患者的心肺功能也會增加，呼吸運動可以促進淋巴干中淋巴液的回流[40]。

目前關(guān)于抗阻訓練預防和緩解淋巴水腫方面還存在一些爭議， 如Wanchai 等[41]2018 年開展的系統(tǒng)評價中共納入9 項研究，有6 項研究報道了腫脹結(jié)局指標的變化在抗阻訓練組和對照組之間沒有顯著差異；其他3 項研究報道，抗阻訓練組的手臂體積比對照組明顯減少。Cormie 等[32]和Paramanandam 等[21]研究顯示，低強度和中等強度抗阻訓練對降低淋巴水腫發(fā)生率和緩解淋巴水腫嚴重程度方面沒有顯著的效果，并且低強度和中等強度之間沒有顯著的差異。分析可能的原因是目前尚缺乏標準化的抗阻訓練處方，目前已經(jīng)開展的研究中所實施的抗阻訓練處方如訓練的強度、持續(xù)時間、訓練頻率等都存在差異[30]，所以得出的結(jié)論也不同。因此，對于不同抗阻訓練強度在BCRL 干預的有效性方面，未來還需要更多的隨機對照試驗予以驗證。

2.3 提高生活質(zhì)量

目前很多研究證實了抗阻訓練除了對手臂的局部有效果外，還有許多其他的好處，如減少與癌癥有關(guān)的疲勞，改善體質(zhì)量、心理健康、骨密度、身體形象和存活率[42]。Gautam 等[43]實施8 周的低強度（50%~60%1RM）抗阻訓練，干預后患者的生活質(zhì)量得到了提高。Ammitzb?ll 等[44]對乳腺癌術(shù)后患者實施低到中等強度的漸進性抗阻訓練，研究顯示可以顯著改善患者的情緒和社會功能，提高生活質(zhì)量。Cormie 等[32]研究結(jié)果也支持，相對于不運動組，低強度和高強度抗阻訓練都可以提高患者的生活質(zhì)量。文獻分析發(fā)現(xiàn)無論何種強度的抗阻訓練均能提高BCRL 患者的生活質(zhì)量。

功能鍛煉改善生活質(zhì)量的途徑可以是生物的（例如提高健康水平），心理的（例如減少焦慮和抑郁），心理社會的（例如提高自我效能和成就感），以及通過減少癥狀（例如疲勞和疼痛）等方面[45]。抗阻訓練能顯著改善乳腺癌術(shù)后患者的肌肉力量和關(guān)節(jié)活動度，增加患者的軀體功能，讓患者對患側(cè)上肢的活動有掌控感，增強其自信心，提高其自我效能感和成就感[40]?？棺栌柧氝€可以緩解淋巴水腫的緊繃、沉重等癥狀，并通過降低患肢的體積，減輕患者因為腫脹的肢體外觀而導致的自我形象紊亂和社交障礙[46]，緩解患者抑郁、焦慮、挫折、悲傷等不良情緒，這些都有助于提高患者的生活質(zhì)量。

3 小結(jié)

本文針對BCRL 抗阻訓練中不同訓練強度的作用機制以及對肌肉力量和淋巴水腫的干預效果進行總結(jié)?？棺栌柧氈饕ㄟ^增加肌肉力量，提高“肌肉泵”功能，增加淋巴液回流，從而緩解淋巴水腫。不同訓練強度對乳腺癌術(shù)后患者肌肉力量增加均有效果。此外，抗阻訓練還可以改善乳腺癌術(shù)后患者骨密度、增加肌肉量、提高日常活動能力及生活質(zhì)量。但是對于抗阻訓練預防和緩解乳腺癌相關(guān)淋巴水腫方面，目前還存在爭議，未來需要更多隨機對照試驗予以驗證。