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        糖尿病腎病患者飲食管理的研究進展

        2022-12-31 15:03:59田蓉傅桂芬李麗蓉
        護理實踐與研究 2022年16期
        關鍵詞:腎病飲食營養(yǎng)

        田蓉 傅桂芬 李麗蓉

        糖尿病腎?。╠iabetic kidney disease, DKD)是糖尿病常見的微血管并發(fā)癥之一,是引發(fā)慢性腎臟疾病與終末期腎病的重要原因,患者常常需要通過接受透析治療來維持生命,其致死率高[1]。研究顯示[2-3],有效的飲食管理不僅利于控制糖尿病腎病病情,也可改善患者的生存質量。《糖尿病腎病防治專家共識(2014 年版)》[4]指出飲食治療一方面可延緩糖尿病腎病進程,保護腎臟功能;另一方面易引發(fā)機體營養(yǎng)不良,其發(fā)生率可達74%[5],嚴重影響患者預后。由此可見,糖尿病腎病飲食管理不僅要穩(wěn)定患者血糖水平,也要避免加重腎臟功能受損和增加營養(yǎng)不良的發(fā)生風險,是臨床工作中的重點和難點。本文將從糖尿病腎病患者的飲食管理內涵、影響因素、常見飲食管理評估方法和量表及飲食管理現(xiàn)狀進行綜述,以期為糖尿病腎病患者管理提供參考依據(jù)。

        1 糖尿病腎病飲食管理內涵

        糖尿病腎病飲食管理[6]是指在臨床規(guī)范的藥物治療前提下,對糖尿病腎病患者采取包括個性化的飲食評估及診斷、飲食方案制訂與實施、監(jiān)測及隨訪的管理,尤其強調飲食結構、膳食模式及健康教育的適用性和可行性。糖尿病腎病飲食管理的原則是在控制患者攝入總熱量基礎上,調整其飲食結構,從而規(guī)范患者的飲食行為及預防營養(yǎng)不良,促進康復[7]。

        2 糖尿病腎病患者飲食管理的影響因素

        2.1 疾病因素

        有研究[8-9]表明,由于下丘腦食欲中樞受抑制,糖尿病腎病患者易出現(xiàn)食欲減退的現(xiàn)象,這不僅減少了患者攝入總量影響機體正常需求,也降低了患者接受治療的積極性,增加了其心理負擔。此外,糖尿病腎病患者腎臟功能受損可致蛋白質合成減少,另有微炎癥易引發(fā)機體蛋白質消耗過量,這些可誘發(fā)營養(yǎng)不良[10-12]。以上因素不僅嚴重影響患者血糖的控制,更易破壞機體的正氮平衡,進一步增加了糖尿病腎病飲食管理的難度。因此,糖尿病腎病飲食管理在規(guī)范藥物治療的基礎上,應針對具體的疾病因素制訂個性化的飲食管理策略,既要滿足患者機體對蛋白質、脂肪等營養(yǎng)成分的基本需求,又能改善血糖水平及腎臟功能,如改變烹飪方式選擇合適的膳食,從視覺、味覺及嗅覺上增加患者的食欲;制造輕松、愉悅的進食環(huán)境,保障患者進食時穩(wěn)定的情緒;根據(jù)營養(yǎng)風險評估及生化檢測結果,給予科學的蛋白補給;合理規(guī)劃患者進食時間等。

        2.2 患者及家庭成員因素

        我國老年群體常擔負家人生活起居的任務易忽視個人健康問題,家庭成員由于學業(yè)及事業(yè)繁忙也易忽略老人的飲食健康及情感支持[13],糖尿病腎病患者易出現(xiàn)飲食不規(guī)律、營養(yǎng)搭配不合理等問題。家庭成員支持可有效提升患者飲食自我管理行為,但由于家庭成員缺乏科學的飲食認知部分保持傳統(tǒng)飲食習慣(高鈉高脂飲食、素食等),在一定程度上增加了糖尿病腎病患者飲食管理的難度[14-15]。此外,隨著腎功能進行性受損部分糖尿病腎病患者需接受透析治療,容易出現(xiàn)負性心理而選擇自我隱瞞[16],在部分場合仍跟隨常規(guī)飲食習慣致使血糖控制不佳。因此,家庭成員及社會應給予糖尿病腎病患者一定的重視及支持,醫(yī)務人員要做好糖尿病腎病飲食宣傳,一方面可以改變患者及家庭成員不合理的飲食認知和行為;另一方面給予患者情感及心理的支持,進一步提升糖尿病腎病患者飲食自我管理的水平。

        2.3 醫(yī)務人員因素

        在我國,糖尿病腎病患者仍以居家或社區(qū)護理為主。近年來我國社區(qū)衛(wèi)生服務能力不斷提升,但專科服務發(fā)展較緩慢[17]。一項調查[18]顯示,我國基層衛(wèi)生醫(yī)療中心醫(yī)生對糖尿病腎病診療知識掌握較好,但由于缺乏管理經驗未能給予糖尿病腎病患者有效的管理。部分護士對患者飲食指導流于形式缺乏執(zhí)行能力,調查結果顯示,其相關飲食及營養(yǎng)相關成分準確攝入量知曉率較低[19]。由此可見,要重視并提升醫(yī)務人員糖尿病腎病飲食管理的認知水平和執(zhí)行力,加強??婆嘤柨己?,及時更新對指南、專家共識的解讀;優(yōu)化糖尿病腎病飲食管理流程及模式,提高執(zhí)行效率,保障飲食管理的質量;有效利用循證醫(yī)學、醫(yī)聯(lián)體等策略提升基層??菩l(wèi)生服務水平。

        3 糖尿病腎病常見飲食管理評估方法及量表

        3.1 糖尿病腎病飲食攝入量評估方法

        3.1.1 食物交換份法 食物交換份法[20]由美國糖尿病協(xié)會推薦用于糖尿病患者飲食管理。食物交換份法根據(jù)熱量、蛋白質、脂肪及碳水化合物將食物進行分類,再基于特定指標作為交換標尺,建立交換單位,計算出符合該交換單位的食物量,以此達到食物間等單位交換。該方法簡便易行,不僅實現(xiàn)了各食物間的調整,滿足了機體營養(yǎng)需求,又權衡了血糖水平,利于疾病的治療。但食物交換份法重點關注碳水化合物的總量,對合并腎臟疾病患者使用有一定的局限性[21]。

        3.1.2 中國腎病食物交換份法 中國腎病食物交換份法[22]是由營養(yǎng)科專家陳偉教授團隊編寫,主要以蛋白質含量來劃分食物類別,將食物中蛋白分為3 個水平、9 個種類,為計算提供了更直接的分類方式,是臨床常用的方法。其實施步驟分別為:計算患者標準體質量、每日總熱量、總蛋白質量,應用腎病食物交換份法合理分配食物,制定患者具體食譜(三餐食物分量以1/5、2/5、2/5 或1/3、1/3、1/3 進行分配)。鮑云非等[23]在2019 年對其進行改良,進一步提高了該方法對蛋白質和熱量攝入評估的準確性。

        3.2 糖尿病腎病飲食管理相關量表

        糖尿病腎病患者有著較高的營養(yǎng)風險,其腎功能損傷與機體的營養(yǎng)狀況息息相關,有效的飲食管理應結合患者當前的營養(yǎng)評估狀況。評估糖尿病腎病患者營養(yǎng)狀況的方法較多,應根據(jù)實際情況選擇。常見的有NRS2002 量表及微型營養(yǎng)評定簡表(MNA-SF)。

        3.2.1 NRS2002 量 表 NRS2002[24]是 于2002 年 由歐洲腸內外營養(yǎng)協(xié)會推薦的具有較高循證基礎的篩查系統(tǒng),其目的是檢測住院患者營養(yǎng)不良及風險。它將住院患者營養(yǎng)情況、年齡及疾病嚴重程度3 方面納入綜合評估,不僅可反映患者當前的營養(yǎng)狀況,還能預測其營養(yǎng)變化。NRS2002總分為7分:評分<3分提示無營養(yǎng)風險,評分≥3 分提示低營養(yǎng)風險,評分≥5 分提示高營養(yǎng)風險。NRS2002 是一項簡易、可行的營養(yǎng)風險篩查工具,但該量表條目內容缺乏??菩?,評估時存在一定主觀性,會影響老年糖尿病腎病患者營養(yǎng)評估的準確性[25]。

        3.2.2 MNA-SF 簡表 21 世紀初,MNA-SF 簡表由Cohendy 等[26]營養(yǎng)專家根據(jù)MNA 進行改良,黎碧輝[27]將MNA-SF 應用于老年慢性腎臟病患者,證實其能較好地評估患者營養(yǎng)狀態(tài)。該量表主要包括患者近3 個月內6 方面內容:飲食的變化、活動能力、精神及心理問題、BMI 或小腿圍、體質量減輕程度、應激或急性疾病情況。MNA-SF 評分區(qū)間為:0~7分(營養(yǎng)不良),8~11 分(提示存在營養(yǎng)不良風險),12~14 分(正常營養(yǎng)狀態(tài)),其克朗巴哈系數(shù)為0.723,對評價老年慢性腎臟疾病患者營養(yǎng)近況具有較好的信效度。但MNA-SF 使用仍存在一定局限性,一方面該量表條目涉及3 個月內6 方面的內容,可能存在回憶偏差,其營養(yǎng)評估的準確性受限;另一方面MNA-SF 僅針對于老年慢性腎臟病群體,在年齡上缺乏普適性。

        4 糖尿病腎病飲食管理的現(xiàn)狀

        4.1 飲食結構

        合理的飲食結構不僅能維持糖尿病腎病患者血糖水平,也利于腎臟功能恢復。《中國糖尿病腎臟病防治指南2021》[7]指出,糖尿病腎病患者每日總能量攝入約為25~30 kcal/kg,其中碳水化合物占比50%~65%,蛋白質占比15%~20%,并建議未透析者蛋白質攝入為0.8 g/(kg·d),已透析者蛋白質適量增至1.0~1.2 g/(kg·d)。此外,患者飽和脂肪攝入量不超過每日總熱量的7%[28],鈉攝入量不超過2.3 g/d,并嚴格限制含鉀高的水果、蔬菜及速食產品[6]。在糖尿病腎病飲食管理中,醫(yī)務人員要熟練掌握相關指南及專家共識中對飲食結構的要求,選擇合適的飲食攝入量評估方法,根據(jù)患者年齡、體質量、民族、飲食文化等制訂方案,并定期對患者蛋白質、脂肪、電解質等進行監(jiān)測及時調整。

        4.2 膳食模式

        地中海飲食是糖尿病腎病常見的一類膳食模式,雜糧中的膳食纖維可增加飽腹感,利于血糖、血脂及血壓的控制;新鮮的瓜果蔬菜可提升患者免疫力,利于延緩病情的進展;植物油尤其是橄欖油可有效限制飽和脂肪酸的攝入,利于血脂及血糖水平的改善[29-30]。地中海飲食不僅能提升胰島素敏感性,又有阻斷代謝綜合征進行、降低內臟脂肪和保護腎臟血管的重要作用,利于降低糖尿病腎病患病風險[31-32]。在范會敬等[33]研究中,實施地中海飲食管理組的血糖及血脂相關指標均低于常規(guī)飲食組,這與地中海飲食結構多樣性有關。但Díaz-López 等[34]認為,與低脂飲食對比,地中海飲食并未降低糖尿病腎病患病風險,這可能與納入研究對象的特點有關,因此制定符合我國人群的地中海飲食結構仍是重點。韓國的一項調查[35]顯示,限制高血壓飲食能降低糖尿病患者并發(fā)慢性腎臟疾病的發(fā)病風險,但由于缺乏長期隨訪及相關研究較少,其效果有待驗證。因此,對糖尿病腎病飲食模式的選擇要強調:①在專業(yè)營養(yǎng)師或醫(yī)師指導下進行,避免給予特定或標準化的膳食模式;②長期堅持,并定期監(jiān)測血糖、血壓、蛋白質等指標;③隨訪追蹤,督促患者執(zhí)行,根據(jù)反饋及時做出調整。

        4.3 飲食指導

        4.3.1重視糖尿病腎病患者飲食認知水平 慢性腎臟疾病患者普遍存在飲食認知不足,降低了飲食管理的依從性,影響疾病治療效果[36]。李妙玲[3]通過對糖尿病腎病患者及家屬進行飲食健康指導,提升了其飲食治療的認識水平,提升了疾病的治療效果。為改善糖尿病腎病患者飲食認知及行為,有研究[37]基于認知負荷理論,通過認知負荷檢測為糖尿病腎病患者制訂個性化的飲食教育策略,深化了患者對飲食內容的理解與記憶,結果顯示患者血糖、腎功能及營養(yǎng)狀況明顯得到改善。胡雪麗等[38]、劉亞非等[39]結合行為認知療法對糖尿病腎病患者進行飲食治療,不僅糾正了患者錯誤認知,提高了治療依從性,也改善了負性心理。在提升糖尿病腎病患者飲食認知水平時,一方面要細化宣教內容,避免籠統(tǒng)指導,可采用稱重法、回顧法、記錄法等方式,便于患者理解與記憶;另一方面可通過現(xiàn)場使用量具、模具及解析烹飪技巧,使理論知識形象化,便于實際操作強化認知,提升患者飲食自我管理的積極性。

        4.3.2合理利用多樣化宣教形式 劉向玲等[40]通過多次面對面的健康指導(入院溝通、集中授課、病友討論),不僅及時解決了糖尿病腎病患者的疑問,糾正了不良飲食行為習慣,且經反復指導、重點講解,增進了患者自我管理能力及信心,尤其是對認知能力較差的患者。但該形式需特定人員在計劃的時間和環(huán)境內進行,增加了醫(yī)療機構的負擔,患者也容易產生依賴,不利于出院后的規(guī)范治療。為了彌補該形式在時間、空間及人力的局限性,有研究[41-42]嘗試通過互聯(lián)網(wǎng)、云平臺、微信等形式對糖尿病腎病患者進行線上飲食治療,不僅簡化了就醫(yī)流程也節(jié)省了交通費用,提升了患者就醫(yī)體驗。但該形式也存在缺點,例如高齡或認知功能障礙者運用受限,供電及網(wǎng)絡信號不穩(wěn)定會影響指導效果,信息化共享存在泄露患者隱私的風險等。因此,在未來糖尿病腎病飲食管理中,一方面要根據(jù)患者具體情況聯(lián)合多種宣教形式;另一方面也要通過數(shù)字化健康程序、互聯(lián)網(wǎng)等新技術不斷完善和創(chuàng)新,進一步提升飲食管理的質量。

        4.3.3構建適宜的健康管理模式 有效的健康管理模式可延緩糖尿病腎病患者病情,減輕患者及家庭的負擔[43]。劉平陽等[44]在社區(qū)糖尿病腎病患者中對家庭醫(yī)生服務模式進行了相關探索,研究通過簽約形式為患者提供個性化的服務,不僅提高了社區(qū)對糖尿病腎病早期的防治水平,也提升了醫(yī)務人員及患者的健康管理水平。姜美玲等[45]引入群組管理模式,充分發(fā)揮其互動性、同伴效應及活動多樣的特色,提升了糖尿病腎病患者運動及飲食自我管理水平,也降低了患者尿微量白蛋白的陽性概率,對患者病情控制有顯著作用。多學科分階段管理也是一種利于改善健康結局的護理模式。有研究[46]通過建立多學科分階段管理團隊,經落實綜合評估、多措并舉、強化落實及后期隨訪4 個階段,使糖尿病腎病患者血糖及腎功能得到有效控制,也進一步提升了患者在飲食管理、體育鍛煉及足部護理等方面的自我管理水平。近年來隨著對健康管理模式不斷探索,糖尿病腎病患者的飲食認知水平得到一定提高,但在探索過程中要重視患者在不同年齡、地域、文化等方面的差異,進一步提升糖尿病腎病健康管理模式的適宜性。

        5 小結

        糖尿病腎病是能量消耗型的慢性疾病,飲食管理是重點。若對糖尿病腎病患者早期進行合理的飲食管理,可延緩病情進展,改善預后。平衡患者血糖、腎功能及營養(yǎng)間的關系是糖尿病腎病飲食管理的重點和難點,因此,在管理過程中應重視對患者病情及營養(yǎng)狀況的動態(tài)評估,制訂個性化飲食管理策略,同時要提升患者社會及家庭的有效支持力度,為飲食管理的持續(xù)性給予保障。

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