田蓉 傅桂芬 李麗蓉

糖尿病腎病（diabetic kidney disease, DKD）是糖尿病常見的微血管并發(fā)癥之一，是引發(fā)慢性腎臟疾病與終末期腎病的重要原因，患者常常需要通過接受透析治療來維持生命，其致死率高[1]。研究顯示[2-3]，有效的飲食管理不僅利于控制糖尿病腎病病情，也可改善患者的生存質(zhì)量?！短悄虿∧I病防治專家共識（2014 年版）》[4]指出飲食治療一方面可延緩糖尿病腎病進程，保護腎臟功能；另一方面易引發(fā)機體營養(yǎng)不良，其發(fā)生率可達74%[5]，嚴重影響患者預(yù)后。由此可見，糖尿病腎病飲食管理不僅要穩(wěn)定患者血糖水平，也要避免加重腎臟功能受損和增加營養(yǎng)不良的發(fā)生風(fēng)險，是臨床工作中的重點和難點。本文將從糖尿病腎病患者的飲食管理內(nèi)涵、影響因素、常見飲食管理評估方法和量表及飲食管理現(xiàn)狀進行綜述，以期為糖尿病腎病患者管理提供參考依據(jù)。

1 糖尿病腎病飲食管理內(nèi)涵

糖尿病腎病飲食管理[6]是指在臨床規(guī)范的藥物治療前提下，對糖尿病腎病患者采取包括個性化的飲食評估及診斷、飲食方案制訂與實施、監(jiān)測及隨訪的管理，尤其強調(diào)飲食結(jié)構(gòu)、膳食模式及健康教育的適用性和可行性。糖尿病腎病飲食管理的原則是在控制患者攝入總熱量基礎(chǔ)上，調(diào)整其飲食結(jié)構(gòu)，從而規(guī)范患者的飲食行為及預(yù)防營養(yǎng)不良，促進康復(fù)[7]。

2 糖尿病腎病患者飲食管理的影響因素

2.1 疾病因素

有研究[8-9]表明，由于下丘腦食欲中樞受抑制，糖尿病腎病患者易出現(xiàn)食欲減退的現(xiàn)象，這不僅減少了患者攝入總量影響機體正常需求，也降低了患者接受治療的積極性，增加了其心理負擔。此外，糖尿病腎病患者腎臟功能受損可致蛋白質(zhì)合成減少，另有微炎癥易引發(fā)機體蛋白質(zhì)消耗過量，這些可誘發(fā)營養(yǎng)不良[10-12]。以上因素不僅嚴重影響患者血糖的控制，更易破壞機體的正氮平衡，進一步增加了糖尿病腎病飲食管理的難度。因此，糖尿病腎病飲食管理在規(guī)范藥物治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)針對具體的疾病因素制訂個性化的飲食管理策略，既要滿足患者機體對蛋白質(zhì)、脂肪等營養(yǎng)成分的基本需求，又能改善血糖水平及腎臟功能，如改變烹飪方式選擇合適的膳食，從視覺、味覺及嗅覺上增加患者的食欲；制造輕松、愉悅的進食環(huán)境，保障患者進食時穩(wěn)定的情緒；根據(jù)營養(yǎng)風(fēng)險評估及生化檢測結(jié)果，給予科學(xué)的蛋白補給；合理規(guī)劃患者進食時間等。

2.2 患者及家庭成員因素

我國老年群體常擔負家人生活起居的任務(wù)易忽視個人健康問題，家庭成員由于學(xué)業(yè)及事業(yè)繁忙也易忽略老人的飲食健康及情感支持[13]，糖尿病腎病患者易出現(xiàn)飲食不規(guī)律、營養(yǎng)搭配不合理等問題。家庭成員支持可有效提升患者飲食自我管理行為，但由于家庭成員缺乏科學(xué)的飲食認知部分保持傳統(tǒng)飲食習(xí)慣（高鈉高脂飲食、素食等），在一定程度上增加了糖尿病腎病患者飲食管理的難度[14-15]。此外，隨著腎功能進行性受損部分糖尿病腎病患者需接受透析治療，容易出現(xiàn)負性心理而選擇自我隱瞞[16]，在部分場合仍跟隨常規(guī)飲食習(xí)慣致使血糖控制不佳。因此，家庭成員及社會應(yīng)給予糖尿病腎病患者一定的重視及支持，醫(yī)務(wù)人員要做好糖尿病腎病飲食宣傳，一方面可以改變患者及家庭成員不合理的飲食認知和行為；另一方面給予患者情感及心理的支持，進一步提升糖尿病腎病患者飲食自我管理的水平。

2.3 醫(yī)務(wù)人員因素

在我國，糖尿病腎病患者仍以居家或社區(qū)護理為主。近年來我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力不斷提升，但?？品?wù)發(fā)展較緩慢[17]。一項調(diào)查[18]顯示，我國基層衛(wèi)生醫(yī)療中心醫(yī)生對糖尿病腎病診療知識掌握較好，但由于缺乏管理經(jīng)驗未能給予糖尿病腎病患者有效的管理。部分護士對患者飲食指導(dǎo)流于形式缺乏執(zhí)行能力，調(diào)查結(jié)果顯示，其相關(guān)飲食及營養(yǎng)相關(guān)成分準確攝入量知曉率較低[19]。由此可見，要重視并提升醫(yī)務(wù)人員糖尿病腎病飲食管理的認知水平和執(zhí)行力，加強?？婆嘤?xùn)考核，及時更新對指南、專家共識的解讀；優(yōu)化糖尿病腎病飲食管理流程及模式，提高執(zhí)行效率，保障飲食管理的質(zhì)量；有效利用循證醫(yī)學(xué)、醫(yī)聯(lián)體等策略提升基層專科衛(wèi)生服務(wù)水平。

3 糖尿病腎病常見飲食管理評估方法及量表

3.1 糖尿病腎病飲食攝入量評估方法

3.1.1 食物交換份法 食物交換份法[20]由美國糖尿病協(xié)會推薦用于糖尿病患者飲食管理。食物交換份法根據(jù)熱量、蛋白質(zhì)、脂肪及碳水化合物將食物進行分類，再基于特定指標作為交換標尺，建立交換單位，計算出符合該交換單位的食物量，以此達到食物間等單位交換。該方法簡便易行，不僅實現(xiàn)了各食物間的調(diào)整，滿足了機體營養(yǎng)需求,又權(quán)衡了血糖水平，利于疾病的治療。但食物交換份法重點關(guān)注碳水化合物的總量，對合并腎臟疾病患者使用有一定的局限性[21]。

3.1.2 中國腎病食物交換份法 中國腎病食物交換份法[22]是由營養(yǎng)科專家陳偉教授團隊編寫，主要以蛋白質(zhì)含量來劃分食物類別，將食物中蛋白分為3 個水平、9 個種類，為計算提供了更直接的分類方式，是臨床常用的方法。其實施步驟分別為：計算患者標準體質(zhì)量、每日總熱量、總蛋白質(zhì)量，應(yīng)用腎病食物交換份法合理分配食物，制定患者具體食譜（三餐食物分量以1/5、2/5、2/5 或1/3、1/3、1/3 進行分配）。鮑云非等[23]在2019 年對其進行改良，進一步提高了該方法對蛋白質(zhì)和熱量攝入評估的準確性。

3.2 糖尿病腎病飲食管理相關(guān)量表

糖尿病腎病患者有著較高的營養(yǎng)風(fēng)險，其腎功能損傷與機體的營養(yǎng)狀況息息相關(guān)，有效的飲食管理應(yīng)結(jié)合患者當前的營養(yǎng)評估狀況。評估糖尿病腎病患者營養(yǎng)狀況的方法較多，應(yīng)根據(jù)實際情況選擇。常見的有NRS2002 量表及微型營養(yǎng)評定簡表（MNA-SF）。

3.2.1 NRS2002 量 表 NRS2002[24]是 于2002 年 由歐洲腸內(nèi)外營養(yǎng)協(xié)會推薦的具有較高循證基礎(chǔ)的篩查系統(tǒng)，其目的是檢測住院患者營養(yǎng)不良及風(fēng)險。它將住院患者營養(yǎng)情況、年齡及疾病嚴重程度3 方面納入綜合評估，不僅可反映患者當前的營養(yǎng)狀況，還能預(yù)測其營養(yǎng)變化。NRS2002總分為7分：評分＜3分提示無營養(yǎng)風(fēng)險，評分≥3 分提示低營養(yǎng)風(fēng)險，評分≥5 分提示高營養(yǎng)風(fēng)險。NRS2002 是一項簡易、可行的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具，但該量表條目內(nèi)容缺乏?？菩?，評估時存在一定主觀性，會影響老年糖尿病腎病患者營養(yǎng)評估的準確性[25]。

3.2.2 MNA-SF 簡表 21 世紀初，MNA-SF 簡表由Cohendy 等[26]營養(yǎng)專家根據(jù)MNA 進行改良，黎碧輝[27]將MNA-SF 應(yīng)用于老年慢性腎臟病患者，證實其能較好地評估患者營養(yǎng)狀態(tài)。該量表主要包括患者近3 個月內(nèi)6 方面內(nèi)容：飲食的變化、活動能力、精神及心理問題、BMI 或小腿圍、體質(zhì)量減輕程度、應(yīng)激或急性疾病情況。MNA-SF 評分區(qū)間為：0~7分（營養(yǎng)不良），8~11 分（提示存在營養(yǎng)不良風(fēng)險），12~14 分（正常營養(yǎng)狀態(tài)），其克朗巴哈系數(shù)為0.723，對評價老年慢性腎臟疾病患者營養(yǎng)近況具有較好的信效度。但MNA-SF 使用仍存在一定局限性，一方面該量表條目涉及3 個月內(nèi)6 方面的內(nèi)容，可能存在回憶偏差，其營養(yǎng)評估的準確性受限；另一方面MNA-SF 僅針對于老年慢性腎臟病群體，在年齡上缺乏普適性。

4 糖尿病腎病飲食管理的現(xiàn)狀

4.1 飲食結(jié)構(gòu)

合理的飲食結(jié)構(gòu)不僅能維持糖尿病腎病患者血糖水平，也利于腎臟功能恢復(fù)?！吨袊悄虿∧I臟病防治指南2021》[7]指出，糖尿病腎病患者每日總能量攝入約為25~30 kcal/kg，其中碳水化合物占比50%~65%，蛋白質(zhì)占比15%~20%，并建議未透析者蛋白質(zhì)攝入為0.8 g/(kg·d)，已透析者蛋白質(zhì)適量增至1.0~1.2 g/(kg·d)。此外，患者飽和脂肪攝入量不超過每日總熱量的7%[28]，鈉攝入量不超過2.3 g/d，并嚴格限制含鉀高的水果、蔬菜及速食產(chǎn)品[6]。在糖尿病腎病飲食管理中，醫(yī)務(wù)人員要熟練掌握相關(guān)指南及專家共識中對飲食結(jié)構(gòu)的要求，選擇合適的飲食攝入量評估方法，根據(jù)患者年齡、體質(zhì)量、民族、飲食文化等制訂方案，并定期對患者蛋白質(zhì)、脂肪、電解質(zhì)等進行監(jiān)測及時調(diào)整。

4.2 膳食模式

地中海飲食是糖尿病腎病常見的一類膳食模式，雜糧中的膳食纖維可增加飽腹感，利于血糖、血脂及血壓的控制；新鮮的瓜果蔬菜可提升患者免疫力，利于延緩病情的進展；植物油尤其是橄欖油可有效限制飽和脂肪酸的攝入，利于血脂及血糖水平的改善[29-30]。地中海飲食不僅能提升胰島素敏感性，又有阻斷代謝綜合征進行、降低內(nèi)臟脂肪和保護腎臟血管的重要作用，利于降低糖尿病腎病患病風(fēng)險[31-32]。在范會敬等[33]研究中，實施地中海飲食管理組的血糖及血脂相關(guān)指標均低于常規(guī)飲食組，這與地中海飲食結(jié)構(gòu)多樣性有關(guān)。但Díaz-López 等[34]認為，與低脂飲食對比，地中海飲食并未降低糖尿病腎病患病風(fēng)險，這可能與納入研究對象的特點有關(guān)，因此制定符合我國人群的地中海飲食結(jié)構(gòu)仍是重點。韓國的一項調(diào)查[35]顯示，限制高血壓飲食能降低糖尿病患者并發(fā)慢性腎臟疾病的發(fā)病風(fēng)險，但由于缺乏長期隨訪及相關(guān)研究較少，其效果有待驗證。因此，對糖尿病腎病飲食模式的選擇要強調(diào)：①在專業(yè)營養(yǎng)師或醫(yī)師指導(dǎo)下進行，避免給予特定或標準化的膳食模式；②長期堅持，并定期監(jiān)測血糖、血壓、蛋白質(zhì)等指標；③隨訪追蹤，督促患者執(zhí)行，根據(jù)反饋及時做出調(diào)整。

4.3 飲食指導(dǎo)

4.3.1重視糖尿病腎病患者飲食認知水平 慢性腎臟疾病患者普遍存在飲食認知不足，降低了飲食管理的依從性，影響疾病治療效果[36]。李妙玲[3]通過對糖尿病腎病患者及家屬進行飲食健康指導(dǎo)，提升了其飲食治療的認識水平，提升了疾病的治療效果。為改善糖尿病腎病患者飲食認知及行為，有研究[37]基于認知負荷理論，通過認知負荷檢測為糖尿病腎病患者制訂個性化的飲食教育策略，深化了患者對飲食內(nèi)容的理解與記憶，結(jié)果顯示患者血糖、腎功能及營養(yǎng)狀況明顯得到改善。胡雪麗等[38]、劉亞非等[39]結(jié)合行為認知療法對糖尿病腎病患者進行飲食治療，不僅糾正了患者錯誤認知，提高了治療依從性，也改善了負性心理。在提升糖尿病腎病患者飲食認知水平時，一方面要細化宣教內(nèi)容，避免籠統(tǒng)指導(dǎo)，可采用稱重法、回顧法、記錄法等方式，便于患者理解與記憶；另一方面可通過現(xiàn)場使用量具、模具及解析烹飪技巧，使理論知識形象化，便于實際操作強化認知，提升患者飲食自我管理的積極性。

4.3.2合理利用多樣化宣教形式 劉向玲等[40]通過多次面對面的健康指導(dǎo)（入院溝通、集中授課、病友討論），不僅及時解決了糖尿病腎病患者的疑問，糾正了不良飲食行為習(xí)慣，且經(jīng)反復(fù)指導(dǎo)、重點講解，增進了患者自我管理能力及信心，尤其是對認知能力較差的患者。但該形式需特定人員在計劃的時間和環(huán)境內(nèi)進行，增加了醫(yī)療機構(gòu)的負擔，患者也容易產(chǎn)生依賴，不利于出院后的規(guī)范治療。為了彌補該形式在時間、空間及人力的局限性，有研究[41-42]嘗試通過互聯(lián)網(wǎng)、云平臺、微信等形式對糖尿病腎病患者進行線上飲食治療，不僅簡化了就醫(yī)流程也節(jié)省了交通費用，提升了患者就醫(yī)體驗。但該形式也存在缺點，例如高齡或認知功能障礙者運用受限，供電及網(wǎng)絡(luò)信號不穩(wěn)定會影響指導(dǎo)效果，信息化共享存在泄露患者隱私的風(fēng)險等。因此，在未來糖尿病腎病飲食管理中，一方面要根據(jù)患者具體情況聯(lián)合多種宣教形式；另一方面也要通過數(shù)字化健康程序、互聯(lián)網(wǎng)等新技術(shù)不斷完善和創(chuàng)新，進一步提升飲食管理的質(zhì)量。

4.3.3構(gòu)建適宜的健康管理模式 有效的健康管理模式可延緩糖尿病腎病患者病情，減輕患者及家庭的負擔[43]。劉平陽等[44]在社區(qū)糖尿病腎病患者中對家庭醫(yī)生服務(wù)模式進行了相關(guān)探索，研究通過簽約形式為患者提供個性化的服務(wù)，不僅提高了社區(qū)對糖尿病腎病早期的防治水平，也提升了醫(yī)務(wù)人員及患者的健康管理水平。姜美玲等[45]引入群組管理模式，充分發(fā)揮其互動性、同伴效應(yīng)及活動多樣的特色，提升了糖尿病腎病患者運動及飲食自我管理水平，也降低了患者尿微量白蛋白的陽性概率，對患者病情控制有顯著作用。多學(xué)科分階段管理也是一種利于改善健康結(jié)局的護理模式。有研究[46]通過建立多學(xué)科分階段管理團隊，經(jīng)落實綜合評估、多措并舉、強化落實及后期隨訪4 個階段，使糖尿病腎病患者血糖及腎功能得到有效控制，也進一步提升了患者在飲食管理、體育鍛煉及足部護理等方面的自我管理水平。近年來隨著對健康管理模式不斷探索，糖尿病腎病患者的飲食認知水平得到一定提高，但在探索過程中要重視患者在不同年齡、地域、文化等方面的差異，進一步提升糖尿病腎病健康管理模式的適宜性。

5 小結(jié)

糖尿病腎病是能量消耗型的慢性疾病，飲食管理是重點。若對糖尿病腎病患者早期進行合理的飲食管理，可延緩病情進展，改善預(yù)后。平衡患者血糖、腎功能及營養(yǎng)間的關(guān)系是糖尿病腎病飲食管理的重點和難點，因此，在管理過程中應(yīng)重視對患者病情及營養(yǎng)狀況的動態(tài)評估，制訂個性化飲食管理策略，同時要提升患者社會及家庭的有效支持力度，為飲食管理的持續(xù)性給予保障。