孫彩霞 王曉燕 李勝玲 吳霞 馬惠榮

早產兒出生后由于各系統(tǒng)、器官發(fā)育不完善，抵抗力低下，易發(fā)生感染、低體溫等并發(fā)癥，使其發(fā)育程度相對延遲，尤其在體格、智力發(fā)育、情緒行為和社會適應等方面都會存在較多問題[1]。因此，醫(yī)護人員面臨的挑戰(zhàn)已經從如何保證早產兒的存活，發(fā)展到如何使早產兒的生長速率、體質量及其功能狀態(tài)達到正常胎兒宮內生長發(fā)育水平，且降低早產兒病死率，使早產兒生長發(fā)育過程及生存質量達到最優(yōu)化。世界衛(wèi)生組織推行的“新生兒早期基本保健(early essential newborn care，EENC)”建議早產兒出生后即刻開始進行母嬰皮膚接觸、延遲臍帶結扎、促進母乳喂養(yǎng)、袋鼠式護理等內容[2]。研究顯示，實施EENC 可以改善新生兒的健康水平[3]。因此，本研究借助寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院實施新生兒早期基本保健的平臺，探討新生兒早期基本保健對早產兒體格和智能發(fā)育的影響，為臨床進一步推廣實施“新生兒早期基本保健”、促進早產兒生長發(fā)育提供參考和依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究選取2017 年6 月—2018 年6 月在寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院和寧夏醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院產科出生入住NICU 的早產兒為研究對象，納入條件：①陰道分娩；②33 周≤胎齡≤37 周；③早產兒出生后1，5 min Apgar 評分＞7 分；④觀察組早產兒生后母嬰皮膚接觸時間≥30 min；⑤家屬自愿參加并簽署知情同意書。排除條件：①早產兒：有先天性畸形、呼吸衰竭、嚴重感染及腦室內出血等；②早產兒母親：急性傳染病、心臟病等各種疾病不能進行母乳喂養(yǎng)。

根據是否實施EENC 技術，將寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院住院的36 例早產兒為觀察組，同期在寧夏醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院的35 例早產兒為對照組。本研究共納入早產兒71 例，兩組早產兒在出生胎齡、性別、民族、出生體質量、身長、頭圍、Apgar 評分、是否機械通氣等方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組早產兒一般資料比較

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 住院期間進行早產兒發(fā)育支持護理，如營造溫馨NICU 環(huán)境、減少侵襲性操作、保持合適溫濕度等，實施分娩后常規(guī)產后護理措施，包括立即清理呼吸道、早產兒生后10 s 內斷臍，用75%酒精消毒并結扎臍帶，快速擦干身體，并測量體質量、身長及頭圍，留取腳印等，用預熱干毛巾及包被包裹并和其母親貼臉轉入NICU。

1.2.2 觀察組 實施新生兒早期基本保健，即在早產兒娩出后5s 內快速擦干，將早產兒置俯臥位與母親皮膚接觸，其他常規(guī)護理均延遲至第1 次皮膚接觸之后，且皮膚接觸30 min，常規(guī)產后處理及管理完成后轉入NICU。兩組早產兒分娩后管理實施方法的比較，見表2。

表2 兩組早產兒分娩后管理實施方法的比較

1.3 測量指標

（1）體格發(fā)育指標的測量：在早產兒住院期間，每天早上8:30—9:00 測量體質量1 次，每周測量身長和頭圍1 次，在生后第42 天、矯正3 月齡和6月齡各測量體質量、身長及頭圍1 次。體質量測量采用廈門佰倫斯電子科技有限公司生產的體重計，身長測量使用新生兒標準量床，頭圍測量采用軟尺，且測量時除去早產兒身上衣被，安靜或覺醒狀態(tài)。

（2）智能發(fā)育檢查：①新生兒神經行為測定(NBNA)評分：在早產兒生后第42 天，采用“NBNA 20 項評分標準”評估兩組早產兒的神經行為[4]，包括行為能力、主動肌張力、被動肌張力、一般狀況、原始反射5 個維度20 個條目，最高分為40 分，評分≤35 分者需要提供健康支持。評分前準備秒表、手電筒、紅球(直徑6~8 cm)及長方體紅色塑料盒各1 個，評分時將早產兒置于安靜半暗環(huán)境中30 min 后，使早產兒處于睡眠狀態(tài)時開始，全部操作在10 min 之內完成。②發(fā)育商評估：在早產兒矯正月齡3 個月和6 個月時，用Gesell 發(fā)育診斷量表評估兩組早產兒智能發(fā)育情況[5]，該量表包括適應行為、精細運動行為、大運動行為、語言行為及個人-社交行為5 個能區(qū)。根據評估結果得到發(fā)育年齡，計算發(fā)育商（developmental quotient, DQ），DQ=發(fā)育年齡/實際年齡×100。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計量資料采用“均數±標準差”表示，組間均數比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組早產兒體格發(fā)育指標比較

兩組早產兒出生時、生后第7 天、第14 天、第42 天、矯正3 月齡、6 月齡體格指標進行比較，結果表明，觀察組早產兒矯正3 月齡、6 月齡的體質量、身長、頭圍高于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組早產兒體格發(fā)育指標的差異比較

2.2 兩組早產兒在生后第42 天NBNA 評分比較

采用兩樣本均數t檢驗對兩組早產兒生后第42天的NBNA 評分進行比較，結果表明，觀察組早產兒NBNA 總分、行為能力、被動肌張力、主動肌張力、原始反射及一般狀況維度得分均高于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組早產兒在生后第42 天NBNA 評分比較（分）

續(xù)表

2.3 兩組早產兒矯正3 月齡和矯正6 月齡各維度發(fā)育商得分比較

采用兩樣本均數t檢驗對兩組早產兒矯正3 月齡、6 月齡各維度發(fā)育商進行比較，結果表明，觀察組早產兒在矯正3 月齡和矯正6 月齡各維度發(fā)育商得分均高于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組早產兒矯正3 月齡和6 月齡各維度發(fā)育商得分比較（分）

3 討論

3.1 新生兒早期基本保健對早產兒體格發(fā)育的影響

早產兒在生后的1~3 年會出現(xiàn)追趕性生長，且有研究顯示，如果早產兒在出院至糾正2~3 月齡之間未出現(xiàn)關鍵的追趕性生長，會對其生長發(fā)育等產生不可逆的影響[6]。而體質量、身長和頭圍的變化是反映早產兒生長發(fā)育最直接的指標。本研究中，兩組早產兒在生后第7 天和第14 天的體質量、身長和頭圍比較差異無統(tǒng)計學意義，這可能與NICU醫(yī)務人員通過腸內或腸外營養(yǎng)等方式為早產兒提供每日生長發(fā)育所需的營養(yǎng)物質有關。但觀察組早產兒矯正3 月齡和6 月齡的體質量、身長、頭圍均高于對照組，這是因為實施新生兒早期基本保健的早產兒生后立即母嬰皮膚接觸及袋鼠式護理，從而幫助早產兒母親盡早建立泌乳反射，不僅促進其乳汁分泌，還可提高早產兒的純母乳喂養(yǎng)率，且純母乳喂養(yǎng)被認為是對胎齡＞32 周早產兒最好的喂養(yǎng)方式[7]，母乳中富含豐富的蛋白質、脂肪及各種微量元素，且容易吸收，為早產兒出院后的體格發(fā)育提供了重要的營養(yǎng)基礎[8-9]。同時袋鼠式護理有利于穩(wěn)定早產兒的生理狀態(tài)，使其營養(yǎng)攝入和生長發(fā)育速度進入良性發(fā)展過程[10]，這無疑可促進早產兒體質量、頭圍、身長的發(fā)育，說明EENC 有益于早產兒體格指標的發(fā)育。

3.2 新生兒早期基本保健對早產兒智能發(fā)育的影響

嬰幼兒期是神經系統(tǒng)發(fā)育最快的時期，未發(fā)育成熟的腦部在結構和功能上具有很強的可塑性[11]。因此，通過早期干預可促進早產兒神經智能的發(fā)育，且時間越早，效果越明顯[12-13]。本研究中，觀察組早產兒生后42 d NBNA 總分及各維度得分均高于對照組，這與觀察組早產兒生后即刻開始的母嬰皮膚接觸有關，因為持續(xù)母嬰皮膚接觸可通過刺激早產兒皮膚表面的感受器，將視聽覺、平衡覺、位置覺等信息經傳入神經傳入大腦皮層，促進神經遞質的分泌[14]，引起全身神經系統(tǒng)產生一系列的良性反饋，有益于早產兒觸覺、視覺、嗅覺等行為能力的提高，從而更好的促進腦部神經系統(tǒng)發(fā)育[13]；而袋鼠式護理作為母嬰皮膚接觸的延續(xù)，為早產兒提供安全穩(wěn)定的生長環(huán)境，有利于其出生后早期神經行為可塑性最強的時期促進神經系統(tǒng)及心理社會適應性的發(fā)育[15]。此外，通過早接觸、早吸吮、早開奶等一系列促進母乳喂養(yǎng)的措施，為早產兒神經系統(tǒng)發(fā)育提供重要的營養(yǎng)基礎，母乳中含有高濃度的?；撬峒吧窠浌?jié)苷脂，可增加人腦神經細胞的總數，促進神經細胞核糖核酸和蛋白質的合成，延長神經細胞存活的時間[16]，進而促進早產兒心理、語言以及神經智能的發(fā)育。本研究中，兩組早產兒在矯正6 月齡時各維度的發(fā)育商得分基本達到正常水平，說明通過院外隨訪評估和早期教育訓練指導也可促進早產兒神經智能的發(fā)育。但實施新生兒早期基本保健的早產兒在矯正3 月齡和6 月齡適應性、精細運動、大運動、語言和個人-社交這5 個能區(qū)的發(fā)育商得分均高于對照組，說明實施新生兒早期基本保健更有益于早產兒神經智能的發(fā)育。

綜上所述，實施新生兒早期基本保健有益于早產兒體格及智能的發(fā)育，應進一步在臨床推廣應用該項技術。但本研究納入的樣本量較少、且分別來自全面推行實施新生兒早期基本保健的寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院及尚未開始實施新生兒早期基本保健的附屬教學醫(yī)院，雖然兩家醫(yī)院均擁有豐富的醫(yī)療資源、專業(yè)的醫(yī)護團隊及嫻熟的產科操作技術且基線均衡，但兩家醫(yī)院的建制、地理位置和環(huán)境等仍有不同，可能影響研究結果[17]，且選取分娩方式僅納入了經陰道分娩的早產兒，今后還需進一步研究新生兒早期基本保健對剖宮產及胎齡≤33 周早產兒的影響效果。