吳仕平 余 凡

福建省漳州市第二醫(yī)院心血管內(nèi)科，福建漳州 363199

高血壓合并心力衰竭的病因是高血壓及其他原因?qū)е禄颊咝呐K結(jié)構(gòu)異常，心室射血與充盈能力下降，多為心血管疾病的晚期表現(xiàn)[1]。臨床多采取強(qiáng)心和利尿等短期療法控制心力衰竭病情，治療原則是抑制神經(jīng)內(nèi)分泌，緩解心室損傷進(jìn)展[2]。高血壓患者多伴有心臟結(jié)構(gòu)損傷，合并心力衰竭的概率較高，常規(guī)治療無法有效控制病情。沙庫巴曲纈沙坦是血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（angiotensin receptor-neprilysin inhibitors，ARNI）新型藥物，由纈沙坦和沙庫巴曲1∶1配制而成[3]。其對腦啡肽酶及血管緊張素Ⅱ受體具有抑制作用，可以舒張血管，阻斷心血管重構(gòu)，進(jìn)而加快尿鈉排泄速度，臨床上常用于射血分?jǐn)?shù)降低的慢性心力衰竭患者?；诖?，本研究選取高血壓合并心力衰竭患者83例，用于分析沙庫巴曲纈沙坦的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年1月入福建省漳州市第二醫(yī)院心血管內(nèi)科治療的高血壓合并心力衰竭患者83例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核后批準(zhǔn)。采用隨機(jī)數(shù)字表法分組，觀察組42例，男28例，女14例；年齡43～87歲，平均（59.24±16.52）歲；動脈壓121～139 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平均（130.25±7.54）mmHg；病程3～10個月，平均（5.95±0.26）個月；美國紐約心臟病學(xué)會分級：Ⅱ級15例，Ⅲ級20例，Ⅳ級7例。對照組41例，男23例，女18例；年齡42～86歲，平均（59.20±17.54）歲；動脈壓120～138 mmHg，平均（130.35±7.56）mmHg；病程4～11個月，平均（5.99±0.35）個月；美國紐約心臟病學(xué)會分級：Ⅱ級13例，Ⅲ級21例，Ⅳ級7例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合國際高血壓聯(lián)盟高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：超聲心動圖與心電圖檢查診斷為心力衰竭；溝通能力正常；對研究知情且同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：對研究藥物過敏；電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致室性心律失常；合并精神類疾??；難以配合全程研究。

1.2 方法

對照組行常規(guī)治療，依據(jù)藥品說明書和患者耐受程度使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑治療。觀察組在對照組基礎(chǔ)上，加用沙庫巴曲纈沙坦（Novartis Pharma Stein AG，批準(zhǔn)文號H20170342）治療，100 mg/次，2次/d，治療周期為6個月。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

分別于治療前與治療6個月后，使用超聲心動圖檢查患者的心功能指標(biāo)，包括左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左 室 收縮末期內(nèi)徑（left ventricular end-systolic diameter，LVESD）、左室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular enddiastolic diameter，LVEDD）和二尖瓣口舒張?jiān)缙谘魉俣?二尖瓣舒張晚期血流速度（early diastolic blood flow velocity of mitral valve/late diastolic blood flow velocity of mitral valve，E/A）。治 療 前 與 治療6個月后，清晨抽取患者靜脈血3 ml，檢測血漿腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）水平。根據(jù)美國紐約心臟病學(xué)會分級評價療效，Ⅰ級：可正常體力勞動，不伴有心悸等癥狀；Ⅱ級：體力勞動稍有受限，勞動后有心悸等癥狀；Ⅲ級：體力勞動明顯受限，勞動后有心悸等明顯癥狀；Ⅳ級：無法體力勞動，經(jīng)常有癥狀。顯著療效為心功能Ⅰ級或降幅≥2級；初見療效為心功能降幅1級，癥狀緩解；未見療效為心功能無變化[5]?？傆行?（顯著療效+初見療效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)處理經(jīng)由SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件完成，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的心功能指標(biāo)比較

治療前，兩組患者LVEF、LVESD、LVEDD、E/A指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。治療6個月后，觀察組患者LVEF、LVESD、LVEDD、E/A指標(biāo)優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表1。

表1 兩組患者的心功能指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者的心功能指標(biāo)比較（±s）

注 LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)；LVESD：左室收縮末期內(nèi)徑；LVEDD：左室舒張末期內(nèi)徑；E/A：二尖瓣口舒張?jiān)缙谘魉俣?二尖瓣舒張晚期血流速度

組別 n LVEF（%） LVESD（mm）治療前 治療6個月后 t值 P值 治療前 治療6個月后 t值 P值觀察組 42 36.68±3.58 46.58±4.12 11.755 0.000 53.74±4.58 44.65±4.21 9.470 0.000對照組 41 36.69±3.60 42.08±4.11 6.317 0.000 53.58±4.54 48.69±4.26 5.029 0.000 t值 0.012 4.797 0.154 4.185 P值 0.990 0.000 0.878 0.000組別 n LVEDD（mm） E/A治療前 治療6個月后 t值 P值 治療前 治療6個月后 t值 P值觀察組 42 63.25±5.22 52.24±4.05 10.800 0.000 1.06±0.25 1.28±0.22 4.281 0.000對照組 41 63.28±5.21 56.80±4.09 6.264 0.000 1.08±0.16 1.17±0.18 2.393 0.019 t值 0.025 4.916 0.433 2.398 P值 0.980 0.000 0.666 0.019

2.2 兩組患者BNP水平比較

治療前，兩組患者BNP水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。治療6個月后，觀察組患者BNP水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者BNP水平比較（ng/L，±s）

表2 兩組患者BNP水平比較（ng/L，±s）

注 BNP：腦鈉肽

組別 n 治療前 治療6個月后 t值 P值觀察組 42 345.24±20.26 131.26±15.14 54.829 0.000對照組 41 344.98±20.18 159.65±15.57 47.122 0.000 t值 0.056 8.112 P值 0.955 0.000

2.3 兩組患者總有效率比較

觀察組患者總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者總有效率比較[n（%）]

3 討論

高血壓合并心力衰竭的發(fā)病基礎(chǔ)為心功能失償，且會經(jīng)過心臟肥大代償期，合并組織間液增加和水鈉潴留表現(xiàn)。長期的高血壓等疾病進(jìn)展后會誘發(fā)心力衰竭，其發(fā)病機(jī)制可能與神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)異常，細(xì)胞因子被激活，進(jìn)而造成心室重塑等有關(guān)，其病情呈進(jìn)行性進(jìn)展[5]。其治療原則是抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活，阻斷心室重塑發(fā)展。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（angiotensin-converting enzyme inhibitors，ACEI）是高血壓合并心力衰竭的常用藥，口服給藥后可以在體內(nèi)進(jìn)行水解，分泌成依那普利拉，其對于血管緊張素轉(zhuǎn)化酶的抑制效用極為顯著，會減少血管緊張素Ⅱ含量，使全身血管有效舒張，進(jìn)而發(fā)揮降壓作用[6-7]。但該藥物的治療效果有限，無法有效控制該并發(fā)癥病情，需要聯(lián)合其他藥物進(jìn)行治療。沙庫巴曲纈沙坦的藥物成分有纈沙坦與沙庫巴曲，對交感神經(jīng)興奮度有抑制作用，可以激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（reninangiotensin aldosterone system，RASS），延緩心血管重構(gòu)進(jìn)程，改善患者的心功能，控制病情進(jìn)展[8-9]。其藥理作用為通過沙庫巴曲活性代謝物，對腦啡肽酶抑制作用和纈沙坦對血管緊張素Ⅱ 1型受體阻斷效用[10]。通過沙庫巴曲活性代謝物可以升高肽類水平，對心血管與腎臟產(chǎn)生保護(hù)作用。該藥物經(jīng)口服后生物利用度較高，可經(jīng)腎臟代謝，體內(nèi)幾乎無殘留，因此用藥安全性較高，備受醫(yī)生青睞[11]。在用藥過程中，需要監(jiān)測患者體征，記錄患者的用藥后反應(yīng)，詢問患者的用藥感受，若有異常立即處理，避免發(fā)生不適情況。

在心功能指標(biāo)中，LVEF可以評估心臟功能，其含義為心臟每搏動1次所泵出的血流量和左室舒張末期體積的比值，LVEF＜ 50%則說明左室收縮功能障礙。LVEF水平和心臟收縮能力間呈正比關(guān)系，且與機(jī)體收縮細(xì)胞能力有關(guān)。LVESD可以評價左室收縮功能。高血壓合并心力衰竭患者的心臟功能降低，會影響患者的活動量，使患者出現(xiàn)憋氣與胸悶癥狀，且活動量增加，憋氣等癥狀加重，這是左室收縮功能減退的典型表現(xiàn)。LVEDD可以評價左室舒張功能，高血壓合并心力衰竭患者的左室壓力下降，當(dāng)左室壓力較左房壓力低時，心臟二尖瓣會打開，造成早期充盈表現(xiàn)，再經(jīng)心房收縮使左心室前負(fù)荷得以完成。高血壓合并心力衰竭患者的細(xì)胞舒張功能發(fā)生改變，使心肌松弛度和充盈度有所變化，導(dǎo)致左室被動充盈過程中的僵硬度得到提高，造成左室舒張功能障礙。E/A可以評價舒張?jiān)缤砥诘淖畲蟪溆?，舒張?jiān)缙诘某溆冉档停砥诘某溆仍龆?，則會導(dǎo)致A峰升高，E峰降低，從而降低E/A比值。本研究結(jié)果顯示，用沙庫巴曲纈沙坦治療6個月后，觀察組患者的心功能指標(biāo)中LVEF、LVESD、LVEDD均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），與李陽[12]的研究結(jié)果基本一致，說明在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上使用沙庫巴曲纈沙坦能更有效地改善高血壓合并心力衰竭患者的心功能衰竭情況。BNP是心力衰竭的生物學(xué)標(biāo)志物，合成于心室肌細(xì)胞，屬于神經(jīng)激素，有較強(qiáng)的擴(kuò)張血管、利尿和腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)抑制作用。心室充盈壓水平會影響B(tài)NP的實(shí)際分泌量，對于心室功能障礙的評價價值較高[13-14]。心力衰竭會增加心室壁的張力，增加心室肌內(nèi)部的BNP分泌量，且BNP升高幅度和心力衰竭嚴(yán)重度呈正相關(guān)，可以判斷診斷準(zhǔn)確度和治療預(yù)后[15]。本研究結(jié)果顯示，治療6個月后，觀察組患者BNP水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），且觀察組患者的總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），說明在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上使用沙庫巴曲纈沙坦能有效降低高血壓合并心力衰竭患者的BNP水平，緩解心力衰竭癥狀。

綜上，高血壓合并心力衰竭患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用沙庫巴曲纈沙坦治療可以改善其心功能以及BNP水平，提高臨床療效，可以作為該并發(fā)癥患者的常用藥物。但本研究的局限性為樣本量有限，觀察時間較短，考核指標(biāo)范圍有限，對評價沙庫巴曲纈沙坦的治療功效有一定的局限性。