張乃嘉 高漢義

1.濰坊醫(yī)學(xué)院康復(fù)醫(yī)學(xué)院，山東濰坊 261000；2.濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，山東濰坊 261031

腦卒中是一種對人類身心健康具有嚴(yán)重威脅的疾病，其臨床表現(xiàn)主要有半身不遂、口舌歪斜、偏身麻木、突然昏仆、語言障礙等。痙攣是腦卒中進入恢復(fù)期后，甚至在急性期就出現(xiàn)的常見病理現(xiàn)象，腦卒中患者一旦發(fā)生肢體痙攣，將嚴(yán)重影響患者的運動功能、日?；顒幽芰蜕钯|(zhì)量，大大延長了患者的康復(fù)進程。因此，肢體痙攣的早期干預(yù)對腦卒中患者肢體功能的康復(fù)起著至關(guān)重要的作用，其中針灸聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中后肌痙攣的治療具有重要的現(xiàn)實意義，對患者肢體功能的康復(fù)發(fā)揮著尤為重要的作用[1]?；诖耍狙芯恳越鼛啄昴X卒中后肌痙攣的臨床研究為切入點，探討針灸聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中后肌痙攣的治療作用，為后期的深入研究提供參考。

1 腦卒中后肌痙攣的概述

1.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對腦卒中痙攣性癱瘓的認(rèn)識

腦卒中，也稱中風(fēng)，根據(jù)腦卒中誘因不同，可將其分為腦出血性卒中、腦缺血性卒中。不管為何種類型的腦卒中，病發(fā)前均不具備可預(yù)測性，而且腦卒中病死率較高，一旦發(fā)病，將會嚴(yán)重影響患者的日常生活，并且腦卒中后期會伴有明顯的后遺癥。多數(shù)腦卒中幸存者腦部組織均有不同程度的損傷，不僅會引發(fā)半身不遂、口舌歪斜、語言障礙等癥狀，甚至可能會引發(fā)癲癇、抑郁癥、中風(fēng)后痙攣性癱瘓等。

現(xiàn)代臨床研究發(fā)現(xiàn)[2]，大腦運動神經(jīng)元受損，導(dǎo)致人體運動機能失控，可能會引發(fā)痙攣，即運動神經(jīng)元受損，使?fàn)繌埛瓷溥^度活躍，肌肉牽張紊亂而過度收縮，在肌肉收縮進入亢進程度后，便產(chǎn)生了痙攣。肢體痙攣癥狀并不是局部神經(jīng)受損引起的，而有可能是由運動神經(jīng)元區(qū)域受損所引起；人體局部痙攣是一種肌肉異常狀態(tài)，多由于興奮性無法抑制條件下的肌肉過度收縮導(dǎo)致。

1.2 腦卒中后肢體痙攣性癱瘓發(fā)病特點

祖國醫(yī)學(xué)中并無“腦卒中”概念，根據(jù)其臨床表現(xiàn)形式，中醫(yī)將腦卒中后肢體痙攣性癱瘓歸屬于“筋痹”“痙證”“中風(fēng)”等范疇。臨床表現(xiàn)主要為筋肉拘急、肢體痙攣、屈伸不利等。如果長期內(nèi)傷積損，勞逸失度、外邪侵襲等誘因可能會引發(fā)腦脈痹阻或血溢脈外，最終可能會損傷腦髓神經(jīng)，出現(xiàn)昏仆、半身不遂、語言障礙等癥狀。中風(fēng)后，患者會出現(xiàn)氣血逆亂、血行受阻、脈氣失調(diào)，患側(cè)肢體陰陽氣血失衡、陽緩陰急等氣血紊亂等狀態(tài)，致使患者運動機能受影響，出現(xiàn)肢體攣急[3]。針刺療法是我國中醫(yī)學(xué)中獨有的療法，有研究證實[4]，針灸在治療腦卒中后肢體痙攣性癱瘓過程中，有獨特優(yōu)勢，臨床效果顯著。

2 腦卒中后痙攣性癱瘓的發(fā)病機制

根據(jù)腦卒中的發(fā)病情況，不同類型的腦卒中病理機制有明顯差異，且較為復(fù)雜。其中缺血性腦卒中發(fā)病關(guān)聯(lián)的信號通路主要涉及腦組織能量代謝障礙、興奮性氨基酸毒性作用、氧化/硝化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)、細(xì)胞凋亡、細(xì)胞自噬等[5]；通過分析現(xiàn)階段腦卒中后偏癱痙攣狀態(tài)發(fā)病機制的相關(guān)文獻，其臨床研究的重點多集中于以下幾個方面。

2.1 運動神經(jīng)元興奮性增高

由于外界的刺激作用，使腦部運動神經(jīng)元受損，并打破了中樞運動抑制系統(tǒng)原有的平衡狀態(tài)，脊髓前角α運動神經(jīng)元、γ運動神經(jīng)元間的相互制約作用會減弱，α-γ環(huán)路活動頻次會增加[6]；致使梭內(nèi)肌張力增加，肢體肌肉處于緊張狀態(tài)，肌肉活躍度增強，引發(fā)腦卒中后痙攣性癱瘓，速度依賴性牽張反射增強是腦卒中后痙攣癱的主要特征。

2.2 細(xì)胞凋亡

有研究顯示[7]，腦卒中后神經(jīng)細(xì)胞受損的關(guān)鍵機制是細(xì)胞凋亡。缺血性卒中后，機體會產(chǎn)生氧自由基，其表達量超過機體消除能力時，產(chǎn)生氧自由基累積，過量的氧自由基會對線粒體脫氧核糖核酸造成一定損傷，進而對氧化磷酸產(chǎn)生抑制作用，導(dǎo)致三磷酸腺苷在短時間內(nèi)快速降低，質(zhì)膜鈣泵衰竭，大量的神經(jīng)元鈣為有鈣依賴性的蛋白酶提供了生存條件，多種信號途徑的激活誘導(dǎo)了氧化應(yīng)激的聯(lián)級反應(yīng)，形成凋亡小體[8]。

2.3 神經(jīng)遞質(zhì)

在調(diào)節(jié)痙攣過程中[9]，神經(jīng)遞質(zhì)中氨基酸的重要作用不容忽視，一種是興奮性氨基酸，如谷氨酸、天門冬氨酸等，另一種是抑制性氨基酸，如甘氨酸、γ-氨基丁酸等。興奮性氨基酸和痙攣的關(guān)聯(lián)性較高，當(dāng)興奮性氨基酸處于興奮狀態(tài)時，會激活其受體，使神經(jīng)元快速進入持續(xù)性興奮狀態(tài)，引發(fā)肢體痙攣[10]。因此，興奮性氨基酸過多或抑制性氨基酸過少，都有可能導(dǎo)致出現(xiàn)痙攣狀態(tài)。針刺作用可通過神經(jīng)體液途徑，神經(jīng)負(fù)反饋性調(diào)整腦內(nèi)代謝狀態(tài)，促使興奮性氨基酸表達量降低，抑制性氨基酸表達量升高，從而起到緩解肢體痙攣的狀態(tài)。

2.4 肌梭的過度活躍

肌電生物反饋是通過處理肌電信息，并將其轉(zhuǎn)化為可視信號，通過可視信號的訓(xùn)練來刺激患者有意識地控制自我活動；腦卒中患者在大腦受損后，神經(jīng)肌纖維信號傳導(dǎo)途徑受阻，脊髓興奮-抑制平衡狀態(tài)打破，大腦無法支配異?；顒拥募埩?，而脊髓前角的運動神經(jīng)元依然受到興奮性二級牽張感受器易化作用，致使肌肉緊張性應(yīng)激，出現(xiàn)肌張力升高，肌梭反射性亢進，致使肌痙攣發(fā)生。針灸的刺激作用可實現(xiàn)對肌張力的調(diào)整，通過生物反饋刺激本體感覺神經(jīng)肌肉信號傳導(dǎo)，可積極改善患者肌痙攣狀態(tài)，平衡肌張力。

在梭內(nèi)肌纖維、Golgi腱器官的協(xié)同作用下，肌肉會出現(xiàn)有規(guī)律的控制-收縮平衡，即梭內(nèi)肌纖維、Golgi腱器官共同作用形成了具有傳導(dǎo)機制的肌張力。當(dāng)肌肉牽拉導(dǎo)致肌梭長度發(fā)生變化時，初級感覺末梢受到刺激，肌肉會出現(xiàn)收縮反應(yīng)。

2.5 軸突側(cè)芽生長

腦卒中患者的后期康復(fù)訓(xùn)練以中樞神經(jīng)系統(tǒng)重組和大腦可塑性理論為基礎(chǔ)，通過針對性、適應(yīng)性訓(xùn)練及針灸的刺激作用可激活“休眠”狀態(tài)的神經(jīng)突觸或促使受傷的神經(jīng)細(xì)胞軸突末端出現(xiàn)新突觸，從而刺激大腦皮質(zhì)功能區(qū)再次進行“模式整合”；針灸可刺激大腦皮層相應(yīng)運動區(qū)的血氧供應(yīng)，改善、修復(fù)腦細(xì)胞神經(jīng)元修復(fù)及細(xì)胞能量代謝平衡，激活休眠的神經(jīng)突觸，并誘導(dǎo)軸突側(cè)芽的生成，其針刺部位主要以患部周圍取穴和調(diào)整陰陽取穴為主，促使肌肉和關(guān)節(jié)運動向大腦負(fù)反饋的發(fā)生神經(jīng)沖動。動物實驗表明[11]，損傷上肢運動神經(jīng)元后，大腦、脊髓都會出現(xiàn)傳入性側(cè)芽生長現(xiàn)象，傳入性軸索芽生會使其附著的抑制性突觸轉(zhuǎn)變?yōu)榕d奮性突觸，導(dǎo)致脊髓反射進入亢進狀態(tài)。

2.6 其他作用機制

大腦神經(jīng)元單胺神經(jīng)遞質(zhì)的表達量可誘導(dǎo)腦組織能量代謝平衡，針灸刺激可通過調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的表達量，從而實現(xiàn)對能量代謝的調(diào)節(jié)。動物實驗表明[12]，針刺作用可增加腦組織中單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的表達量，即去甲腎上腺素、5-羥色胺、多巴胺等。臨床研究發(fā)現(xiàn)[13]，通過不同針刺作用，痙攣性偏癱的患者運動神經(jīng)興奮性有明顯變化，即患者脊髓H/Mmax表達量降低；患者肌電圖及H反射、F波均有改善作用，時限縮短。

3 腦卒中后肌痙攣的治療

3.1 針灸治療

中醫(yī)針灸療法的理論基礎(chǔ)是經(jīng)絡(luò)腧穴理論，通過針具刺激患者的相應(yīng)穴位經(jīng)絡(luò)，來實現(xiàn)治療目的。研究[14-15]發(fā)現(xiàn)，頭針、腹電針相結(jié)合的治療模式，有效緩解了患者的上肢屈肌痙攣、下肢伸肌痙攣，明顯改善了患者日常生活能力，相對于純電針治療，多種針刺模式相結(jié)合的治療方式更有助于痙攣狀態(tài)的緩解[16-17]。有學(xué)者認(rèn)為[18-19]，經(jīng)絡(luò)不通是腦卒中后痙攣性癱瘓的主要誘因，研究人員[20-21]發(fā)現(xiàn)火針有助于改善腦卒中后肩手綜合征，對腦卒中后痙攣性癱瘓患者偏癱側(cè)痙攣程度、神經(jīng)功能、肢體運動能力、日常生活能力的影響較普通針刺組更有優(yōu)勢；即火針結(jié)合體針療法可有效改善患肢肌張力增高的狀態(tài)，有助于患者功能恢復(fù)。

施針部位以頭針、腹針、筋針、眼針為主。頭皮針、長期腹針（兩周以上）、“腹針+康復(fù)”“眼針+中藥”的療法臨床效果更明顯[22-24]；腹針療法可通過多種途徑對腦卒中后痙攣性癱瘓發(fā)揮積極改善作用[25-26]。梅花針循手陽明大腸經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)叩刺，通過不同時間的針刺，發(fā)現(xiàn)患者肢肌張力明顯降低、臨床療效明顯提高、患者臨床癥狀明顯改善[27-29]。就施針針法而言，平衡陰陽針法、調(diào)督陰陽針法、張力平衡針法、醒腦開竅針法等均有良好的效用；“調(diào)神柔筋”針刺法與醒腦開竅針刺法治療缺血性卒中后下肢痙攣性癱瘓的臨床療效存在差異，從而得出“調(diào)神柔筋”針刺法運用到臨床改善患者下肢痙攣效果優(yōu)于醒腦開竅針刺法[30-33]。

3.2 康復(fù)訓(xùn)練治療

肢體痙攣首選的治療方式就是康復(fù)訓(xùn)練，即通過主動運動，使患者產(chǎn)生感覺沖動，促進心性感覺有效輸出的提升，刺激通路上的神經(jīng)元，接收正確的運動刺激，促進神經(jīng)系統(tǒng)敏感性、反應(yīng)性的提升，促進神經(jīng)突觸間重新形成聯(lián)系，有效緩解和改善痙攣狀態(tài)，進而使患者肢體功能逐漸得到恢復(fù)。運動療法具體可分為神經(jīng)發(fā)育技術(shù)、手法治療、功能性活動[34]；相關(guān)研究[35-37]對抗痙攣治療能否影響偏癱肢體運動功能進行分析，采用神經(jīng)促通技術(shù)、運動再學(xué)習(xí)、強制性運動訓(xùn)練法等康復(fù)治療手段，患者訓(xùn)練后的上肢運動功能、手功能、Barthel指數(shù)顯著提升；沖擊療法聯(lián)合牽伸訓(xùn)練治療腦卒中后痙攣性偏癱，結(jié)果表明沖擊療法和牽伸訓(xùn)練可更好地降低肌張力、更有效地控制患側(cè)肌痙攣，進而改善其運動功能和日?；顒幽芰38-40]。神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合康復(fù)護理延伸訓(xùn)練能有效改善腦卒中后肌痙攣患者的痙攣狀態(tài)。

3.3 針灸聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療

在治療腦卒中后肌痙攣過程中，針灸聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療的成效也較為顯著。有研究[41]以腦卒中痙攣狀態(tài)患者為研究樣本，發(fā)現(xiàn)“針灸+康復(fù)訓(xùn)練”的方式更有助于改善患者肌張力。相關(guān)研究[42-48]采用溫針+康復(fù)訓(xùn)練、針灸結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練法、Bobath結(jié)合針刺經(jīng)筋結(jié)點療法、Bobath結(jié)合醒腦開竅針法、Bobath結(jié)合電針針刺拮抗肌等多種聯(lián)合方式，發(fā)現(xiàn)多種刺激手段相結(jié)合的方式能對患者多項生命體征有積極的改善作用。針灸和康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合的治療手法具有明顯的臨床效果，能幫助患者在較短時間內(nèi)恢復(fù)運動能力和生活能力。此外，這種治療手法風(fēng)險低且無藥物副作用，基本適用于大部分的腦卒中痙攣性偏癱患者。

4 小結(jié)

針灸聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中后肌痙攣的研究有較多文獻報道，但對其作用機制及循證學(xué)探討較少，對于其針刺手法也眾說紛紜；從臨床效果來看，針灸聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練確實能在一定程度上改善患者的臨床癥狀，對痙攣狀態(tài)的緩和也有一定幫助；但針對不同的刺激方法，不同醫(yī)家臨床體會各異，值得對其進行深入探究，也需要更多臨床學(xué)者推廣更為合理、科學(xué)的治療方案。鑒于文獻檢索的局限性及研究片面性，在后期的研究中應(yīng)重點關(guān)注其治療方案的聯(lián)合作用，從分子作用機制的角度闡釋針灸聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療的作用趨勢，雖然各種治療手段使患者在臨床均有一定的受益，但仍缺乏高質(zhì)量、標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案，缺乏各種大樣本的對照支持，缺乏針灸、推拿、康復(fù)為中心的綜合康復(fù)診療方案。

綜上所述，多種針灸形式聯(lián)合多模式的康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中患者肌痙攣的臨床治療有較高的應(yīng)用價值，在深入闡述其作用機制的同時，應(yīng)注意其科學(xué)性、實用性，為后期的推廣應(yīng)用提供臨床支持。