麻芝英 楊顯文

廣西柳州市人民醫(yī)院，柳州市 545006

IgG4相關(guān)硬化性膽管炎(immunoglobulin G4-related sclerosing cholangitis，IgG4-SC)是一種發(fā)病機(jī)制尚未明確的免疫相關(guān)硬化性膽管炎，臨床表現(xiàn)以梗阻性黃疸伴腹痛、血清IgG4水平顯著升高、節(jié)段性或彌漫性肝內(nèi)和/或肝外膽管明顯狹窄、膽管壁被大量IgG4陽(yáng)性漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)并廣泛纖維化為主，常并發(fā)自身免疫性胰腺炎[1]。IgG4-SC好發(fā)于老年男性，無(wú)論伴發(fā)還是不伴發(fā)自身免疫性胰腺炎，IgG4-SC患者的臨床特征相似[2-3]。由于IgG4-SC發(fā)病率較低，臨床醫(yī)生通常對(duì)其認(rèn)識(shí)尚不足，常將IgG4-SC誤診為膽管癌和胰腺癌，從而使患者進(jìn)行了不必要的手術(shù)治療[4-5]。本文回顧性分析近年來(lái)柳州市人民醫(yī)院收治的16例IgG4-SC患者的臨床特點(diǎn)、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、診療及隨訪情況等資料，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2014年1月至2019年12月我院收治的IgG4-SC患者16例為研究對(duì)象，患者符合IgG4-SC臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，臨床資料完整。

1.2 方法 查閱16例IgG4-SC患者的病歷資料，對(duì)患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、診療及隨訪情況資料進(jìn)行分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以x±s表示，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料以M(P25,P75)表示，比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床特點(diǎn) 16例IgG4-SC患者中男性14例(其中老年患者10例)、女性2例；發(fā)病年齡為(58.7±7.9)歲；其中皮膚鞏膜黃染和/或尿黃12例(75.0%)，腹脹、腹痛2例，腹瀉1例，惡心、納差1例；合并自身免疫性胰腺炎13例(81.3%)、IgG4腎病1例、IgG4腹膜后纖維化1例。

2.2 影像學(xué)檢查結(jié)果 16例患者均接受腹部增強(qiáng)CT和磁共振胰膽管成像(MRCP)檢查，結(jié)果均提示患者受累膽管顯著狹窄甚至閉塞、管壁增厚。根據(jù)MRCP檢查膽管影像學(xué)顯示膽管狹窄部位可將16例患者分為Ⅰ型(遠(yuǎn)端膽管狹窄)10例、Ⅱa型(肝內(nèi)外膽管狹窄，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張)1例、Ⅱb型(肝內(nèi)外膽管狹窄，肝內(nèi)膽管不擴(kuò)張)3例、Ⅳ型(單純肝門部膽管狹窄)2例。影像學(xué)檢查顯示，13例患者(81.3%)胰腺受累，主要影像表現(xiàn)為胰腺局部或彌漫性腫大，其中以胰頭腫大最常見；1例患者腎臟受累，增強(qiáng)CT顯示腎軟組織占位；1例患者腹膜受累，增強(qiáng)CT顯示腹膜后軟組織密度影。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 治療前，全部患者的血清IgG4>1.35 g/L，其中14例(87.5%)IgG4水平超過正常上限的2倍；糖類抗原19-9(CA19-9)水平輕中度升高13例(81.3%)。

2.4 治療情況、隨訪結(jié)果及預(yù)后 16例患者均給予類固醇激素治療(2～24周)，治療后患者皮膚鞏膜黃染、尿黃情況明顯減輕，腹脹痛、乏力、納差等癥狀明顯好轉(zhuǎn)。激素應(yīng)答以膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶和膽管狹窄恢復(fù)正常為標(biāo)準(zhǔn)，16例患者平均激素應(yīng)答時(shí)間為5.6個(gè)月。治療后，患者的血清IgG4、總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(γ-GGT)、堿性磷酸酶(ALP)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、糖類抗原19-9(CA19-9)水平均降低(P<0.05)。見表1。在使用類固醇激素治療期間，有4例患者好轉(zhuǎn)后再次出現(xiàn)黃疸、腹痛癥狀，IgG4下降后再次明顯升高，膽管再次狹窄、管壁增厚，其中2例發(fā)生在治療的第12周，1例發(fā)生在治療的第18周，1例發(fā)生在治療的第22周，調(diào)整類固醇激素用量和加用硫唑嘌呤等免疫抑制劑治療后，患者臨床癥狀明顯改善，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)恢復(fù)正常，膽管狹窄逐漸消失。

表1 16例患者類固醇激素治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較 [M(P25,P75), x±s]

續(xù)表1

3 討 論

IgG4相關(guān)性疾病(IgG4-related disease，IgG4-RD)累及膽管時(shí)被稱為IgG4-SC[4,7]。目前，IgG4-SC診斷標(biāo)準(zhǔn)主要有 IgG4-RD綜合診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]、IgG4-SC臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]、HISORt 標(biāo)準(zhǔn)[8]，其中IgG4-SC臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)在臨床中被廣泛使用。

IgG4-SC好發(fā)于50～60歲男性，男女比約為4 ∶1，患者通常有TBIL、DBIL、γ-GGT、ALP明顯升高等梗阻性黃疸表現(xiàn)[9]，常以皮膚鞏膜黃染和/或尿黃為首發(fā)癥狀[10]。本分析結(jié)果顯示，16例患者中男性患者14例占87.5%(其中老年患者10例)，以黃疸和/或尿黃為首發(fā)癥狀的有12例占75.0%，合并自身免疫性胰腺炎13例占81.3%。因此，臨床上對(duì)于短期內(nèi)發(fā)生不明原因梗阻性黃疸伴自身免疫性胰腺炎的老年男性患者，要考慮IgG4-SC的可能。

血清IgG4水平顯著升高是診斷IgG4-SC可靠的生化學(xué)指標(biāo)，約90%IgG4-SC患者血清IgG4水平明顯高于1.35 g/dL[11]。本研究分析結(jié)果顯示，IgG4-SC患者治療前的血清IgG4水平均>1.35 g/L，其中14例患者的IgG4水平超過正常上限的2倍。使用類固醇激素治療后，16例患者的血清IgG4水平均顯著下降，提示血清IgG4水平顯著升高有助于IgG4-SC的診斷，而在接受類固醇激素治療后血清IgG4水平會(huì)顯著降低。有文獻(xiàn)[12]報(bào)告，CA19-9對(duì)IgG4-SC的臨床診斷具有一定價(jià)值，CA19-9輕度升高時(shí)傾向于診斷為IgG4-SC；CA19-9顯著升高時(shí)傾向于診斷為膽管癌或胰腺癌。本分析結(jié)果顯示，治療前CA19-9水平輕中度升高的患者共有13例，占81.3%，與前述文獻(xiàn)報(bào)告的情況吻合。

IgG4-SC患者的影像學(xué)特征與膽管癌、胰腺癌和原發(fā)性硬化性膽管炎患者的很相似，易導(dǎo)致誤診漏診。本分析結(jié)果顯示，16例IgG4-SC患者的腹部增強(qiáng)CT和MRCP檢查結(jié)果均提示受累膽管顯著狹窄甚至閉塞、管壁增厚，其中13例患者的胰腺受累，與Kamisawa等[4]報(bào)告的結(jié)果相似，提示典型的局限性或彌漫性膽管狹窄影像和膽管外組織器官受累征象對(duì)IgG4-SC診斷具有重要的參考意義。

類固醇激素作為臨床上治療IgG4-SC患者的一線治療藥物，長(zhǎng)期維持治療效果好，但患者容易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為30%～50%[13]。本研究結(jié)果顯示，16例患者均使用類固醇激素治療，均對(duì)激素反應(yīng)敏感，平均激素應(yīng)答時(shí)間為5.6個(gè)月。但在使用類固醇激素治療期間，4例在好轉(zhuǎn)后再次出現(xiàn)黃疸、腹痛癥狀，IgG4下降后再次明顯升高，膽管再次狹窄、管壁增厚，調(diào)整類固醇激素用量和加用硫唑嘌呤等免疫抑制劑治療后，患者臨床癥狀明顯改善，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)恢復(fù)正常，膽管狹窄逐漸消失，臨床治療效果顯著。患者好轉(zhuǎn)后病情反復(fù)可能與類固醇激素使用劑量降低、過早停藥有關(guān)，因此，對(duì)IgG4-SC患者的治療應(yīng)維持足夠長(zhǎng)的時(shí)間，并對(duì)患者進(jìn)行跟蹤隨訪。

綜上所述，IgG4-SC患者無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特征與膽管癌、胰腺癌和原發(fā)性硬化性膽管炎患者相似，易漏診或誤診，檢測(cè)IgG4、CA19-9水平有助于明確診斷，使用類固醇激素治療可取得良好的臨床效果，但要注意維持足夠的治療劑量和治療時(shí)間。