鄧芳 范玲 宋艷艷

江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，南昌市 330000

隨著我國老齡化程度的不斷加劇，老年糖尿病患者數(shù)量呈逐年上升的趨勢，患者需終生用藥以維持正常的血糖水平，減少并發(fā)癥發(fā)生。良好的血糖控制能夠降低糖尿病患者急慢性并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而提高患者生活質(zhì)量[1-2]。有研究指出[3]，糖尿病患者的血糖水平與患者的治療依從性密切相關(guān)，多數(shù)患者由于缺乏對糖尿病的認(rèn)識(shí)，自我管理水平較低，治療依從性較差，最終影響患者的血糖控制效果和生活質(zhì)量。隨著目前醫(yī)療理念從以疾病為中心向以患者為中心轉(zhuǎn)變，以改善糖尿病患者生活質(zhì)量為主的護(hù)理研究不斷深入開展。研究顯示[4]，在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上結(jié)合微視頻宣教，有助于糖尿病視網(wǎng)膜病變患者理解疾病相關(guān)知識(shí)，提高患者對疾病的認(rèn)知水平和治療依從性。中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在糖尿病患者中也具有重要作用，相關(guān)研究顯示[5]，采用耳穴貼壓的方式能夠輔助控制糖尿病患者的血糖水平，且患者接受度高。本研究探討耳穴貼壓聯(lián)合微視頻宣教對老年2型糖尿病患者依從性及血糖水平的影響，為老年2型糖尿病患者的臨床護(hù)理方法提供新參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院內(nèi)分泌科2019年6月至2020年6月收治的81例老年2型糖尿病患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國2型糖尿病防治指南(2020版)》中2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)年齡60歲以上；(3)患者精神狀態(tài)良好，能進(jìn)行正常語言溝通，能夠使用手機(jī)且學(xué)習(xí)能力良好；(4)糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c, HbA1c)水平>6.5%。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往存在精神病史的患者；(2)合并嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥如糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變、糖尿病足者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將入選患者分為對照組(n=40)和觀察組(n=41)，其中對照組男性21例、女性19例，年齡62～75(68.51±7.09)歲，病程5～21(9.21±1.08)年，合并癥：慢性阻塞性肺疾病11例、冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病14例、高血壓15例；觀察組男性23例、女18例，年齡61～78(67.59±8.66)歲，病程6～22(9.45±2.32)年，合并癥：慢性阻塞性肺疾病13例、冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病12例、高血壓16例。兩組患者的性別、年齡、病程、合并癥等資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。所有患者均簽署知情同意書。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護(hù)理及常規(guī)健康宣教?；颊呷虢M當(dāng)天，接受1次專科護(hù)士的一對一健康教育，內(nèi)容涵蓋用藥、運(yùn)動(dòng)、飲食、急慢性并發(fā)癥預(yù)防等，講解的具體內(nèi)容及深度由負(fù)責(zé)教育的護(hù)士根據(jù)患者情況自行決定。常規(guī)護(hù)理干預(yù)持續(xù)1個(gè)月。

1.2.2 觀察組 在對照組護(hù)理的基礎(chǔ)上增加微視頻宣教及耳穴貼壓。

1.2.2.1 微視頻宣教 視頻制作：由兩位資深的內(nèi)分泌科醫(yī)師作為視頻制作指導(dǎo)人員，要求視頻內(nèi)容通俗易懂且重點(diǎn)突出，內(nèi)容包括健康生活方式、合理用藥、急性并發(fā)癥、慢性并發(fā)癥4大模塊。(1)健康生活方式模塊：包括運(yùn)動(dòng)適應(yīng)證、禁忌證、食物熱量計(jì)算、食物交換份的使用、運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度判斷、制訂血糖監(jiān)測計(jì)劃，共制作6個(gè)時(shí)長為3～5 min的視頻。(2)合理用藥模塊：包括常見的口服藥物名稱/種類、藥物作用機(jī)制、藥物服用/注射方法、常見藥物不良反應(yīng)、用藥期間血糖監(jiān)測，共制作5個(gè)時(shí)長為3～5 min的視頻。(3)急性并發(fā)癥模塊：包括常見急性并發(fā)癥種類及區(qū)別、急性并發(fā)癥的識(shí)別、出現(xiàn)高血糖時(shí)自我應(yīng)對方法、常見急性并發(fā)癥的預(yù)防方法、血糖監(jiān)測意義、日常行為計(jì)劃，共制作6個(gè)時(shí)長為3～5 min的視頻。(4)慢性并發(fā)癥模塊：包括慢性并發(fā)癥種類、慢性并發(fā)癥常見篩查方法、化驗(yàn)單閱讀方法、足部護(hù)理方法，共制作4個(gè)時(shí)長為3～5 min的視頻。共制作21個(gè)視頻，采用微信群和公眾號推送的方式，按模塊先后順序推送，模塊內(nèi)按本文中先后順序進(jìn)行推送，由護(hù)士長在連續(xù)的21 d內(nèi)推送給患者，1個(gè)/d，并搜集記錄患者的學(xué)習(xí)意見，在微信群內(nèi)答疑解惑，或添加微信好友一一講解，指導(dǎo)患者保存視頻反復(fù)觀看，加深對健康宣教內(nèi)容的理解及記憶。

1.2.2.2 耳穴貼壓 (1)耳穴貼制作：將王不留籽放置在0.6 cm×0.6 cm的膠布中央，制成耳穴貼；(2)取穴：取腎、心、皮質(zhì)下、三焦、肝、內(nèi)分泌穴位；(3)操作：患者取坐位，消毒患者耳廓皮膚，采用探穴針確定上述取穴的具體位置，操作者左手固定患者耳廓，右手持鑷子將耳穴貼貼在不同穴位，而后輕輕按壓4次，以患者感受到酸脹為最佳力度，單次貼壓單耳，每3天換另一側(cè)，雙耳交替，持續(xù)貼壓30 d。兩組患者均進(jìn)行干預(yù)，待觀察組所有干預(yù)措施完成后，對兩組患者的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評估統(tǒng)計(jì)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 治療依從性 干預(yù)前、干預(yù)完成后次日，采用鄧娟等改編的依從性問卷對患者治療依從性進(jìn)行評估[7]，包括用藥時(shí)間、用藥頻次、用藥劑量與用藥療程4項(xiàng)，均為5級評分法，每項(xiàng)分值1～5分，總分為4～20分，患者評分越高表示其治療依從性越好。

1.3.2 血糖水平 干預(yù)前、干預(yù)完成后次日抽取患者清晨空腹靜脈血5 mL和餐后2 h外周靜脈血，采用日立公司生產(chǎn)的7600型全自動(dòng)生化分析儀檢測患者空腹血糖與餐后2h血糖水平，采用Bio-rad D10型全自動(dòng)糖化血紅蛋白儀測定HbA1c水平。

1.3.3 生活質(zhì)量 干預(yù)前、干預(yù)完成后次日采用健康狀況調(diào)查簡表(the 36-Item Short Form Health Survey, SF-36)評估患者生活質(zhì)量[8]，簡表包括社會(huì)功能、生理機(jī)能、軀體疼痛、健康變化、精力、情感職能、生理職能和精神健康8個(gè)維度，共計(jì)36個(gè)條目，每個(gè)維度分值0～100分，患者得分越高表示其健康狀況越好。

1.3.4 低血糖情況 比較兩組患者干預(yù)期間的低血糖發(fā)生率。低血糖判定標(biāo)準(zhǔn)：血糖低于3.9 mmol/L或經(jīng)醫(yī)師觀察有低血糖癥狀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以x±s表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較行配對t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療依從性評分的比較 干預(yù)前，兩組患者的治療依從性問卷各維度得分和總分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。與干預(yù)前相比，兩組患者干預(yù)后的治療依從性問卷各維度評分和總分均提高(均P<0.05)；干預(yù)后觀察組用藥劑量、用藥療程維度得分及治療依從性問卷總分均高于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療依從性評分的比較 (x±s，分)

續(xù)表1

2.2 兩組患者血糖水平的比較 干預(yù)前，兩組患者的空腹血糖、餐后2h血糖與HbA1c水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。干預(yù)后，兩組患者的空腹血糖、餐后2h血糖與HbA1c水平均降低，且觀察組低于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者血糖水平的比較 (x±s)

2.3 兩組患者SF-36評分的比較 干預(yù)前，兩組患者的SF-36各維度評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。干預(yù)后，兩組患者SF-36各維度評分均明顯提高，且觀察組評分高于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者SF-36評分的比較 (x±s，分)

續(xù)表3

續(xù)表3

2.4 兩組患者低血糖發(fā)生率的比較 干預(yù)期間觀察組低血糖發(fā)生率為2.44%(1/41)，低于對照組的15.00%(6/40)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.044，χ2=4.046)。

3 討 論

隨著我國人口老齡化程度的加劇，2型糖尿病患者數(shù)量呈逐年上升趨勢，患者長期的高血糖狀態(tài)可造成機(jī)體微血管病變與神經(jīng)病變[9]，導(dǎo)致糖尿病足、糖尿病視網(wǎng)膜病變與糖尿病腎病等多種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前學(xué)界尚未完全闡明2型糖尿病的發(fā)病機(jī)制，故尚無特效的治療方法，患者需長期服藥以控制血糖維持在正常范圍內(nèi)，同時(shí)患者還需保持良好的生活習(xí)慣，這對患者的治療依從性提出了較高的要求。有文獻(xiàn)報(bào)告[10]，2型糖尿病患者的治療依從性隨出院時(shí)間的延長而降低，患者因?qū)膊≈R(shí)的不了解產(chǎn)生的多種負(fù)性情緒也會(huì)影響治療依從性，導(dǎo)致患者服藥頻次不規(guī)律、服用藥物劑量不規(guī)律等情況，影響治療效果。隨著目前醫(yī)療模式從以疾病為中心向以患者為中心轉(zhuǎn)變，越來越多關(guān)于如何提高慢性病患者生活質(zhì)量的研究得到有序開展，對于2型糖尿病患者而言，生活質(zhì)量與患者治療依從性呈正相關(guān)[11]。

研究顯示[12]，對慢性病患者的健康教育是提高患者治療依從性的關(guān)鍵所在，目前2型糖尿病患者的健康教育工作主要由護(hù)士與醫(yī)師完成，由于疾病知識(shí)較多且雜，患者出院后可能產(chǎn)生遺忘、記憶錯(cuò)誤等情況。隨著目前網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展，利用微信群、公眾號進(jìn)行健康知識(shí)推送與患者治療依從性之間的關(guān)系成為了新的研究方向。黃敏香等[13]對踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后康復(fù)患者進(jìn)行微視頻授課，結(jié)果顯示觀察組治療依從性明顯提高，康復(fù)訓(xùn)練正確率提高，患者關(guān)節(jié)功能明顯改善。賈凌宇等[14]將音視頻結(jié)合回饋教學(xué)法應(yīng)用于慢性阻塞性肺疾病患者，結(jié)果顯示觀察組用藥依從性高于對照組，生活質(zhì)量優(yōu)于對照組。中醫(yī)干預(yù)在多種慢性病患者的治療保健中發(fā)揮著重要作用，其中耳穴壓貼屬于中醫(yī)特色治療方法，通過對耳部特定區(qū)域進(jìn)行刺激，能夠降低2型糖尿病患者的血糖水平。本研究采用耳穴貼壓聯(lián)合微視頻宣教對老年2型糖尿病患者進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示干預(yù)后觀察組治療依從性問卷用藥劑量、用藥療程維度評分及總分均高于對照組，空腹血糖、餐后2h血糖、HbA1c水平均低于對照組，SF-36各維度評分均高于對照組，提示耳穴貼壓聯(lián)合微視頻宣教能提高老年2型糖尿病患者治療依從性，改善患者血糖指標(biāo)，對提高患者生活質(zhì)量具有積極意義。其原因可能是，本研究由內(nèi)分泌科醫(yī)師制作微視頻，內(nèi)容涵蓋多個(gè)模塊，每個(gè)模塊分為不同小節(jié)，內(nèi)容全面、科學(xué)，且打破傳統(tǒng)文字、圖片的信息傳遞模式，將文字、圖片、音樂、視頻有機(jī)結(jié)合，增加信息傳遞過程中的趣味性，體現(xiàn)出人性化護(hù)理的理念。耳穴壓貼在耳部特定穴位進(jìn)行，可長期刺激局部穴位。研究顯示[15]，耳針刺激大鼠耳部特定部位可興奮大腦孤束核胰島素敏感神經(jīng)元與葡萄糖敏感神經(jīng)元，發(fā)揮調(diào)節(jié)血糖的作用。研究顯示[16]，耳穴貼壓可刺激局部耳部反應(yīng)點(diǎn)，刺激迷走神經(jīng)，達(dá)到促進(jìn)機(jī)體胰島素分泌的目的，此外還能刺激耳廓的迷走神經(jīng)支，直接作用于胰島B細(xì)胞的神經(jīng)叢，達(dá)到降血糖的作用。目前耳穴貼壓已在2型糖尿病患者中廣泛使用，并被證實(shí)具有較好的降糖效果[17]，且具有無明顯不良反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)，患者接受度高。微視頻宣教可提高患者治療依從性，配合耳穴壓貼降糖，故本研究中觀察組治療依從性指標(biāo)、血糖指標(biāo)、生活質(zhì)量指標(biāo)均優(yōu)于對照組(均P<0.05)。2型糖尿病患者治療過程中還需密切關(guān)注低血糖情況，部分老年患者由于記憶力下降，可發(fā)生重復(fù)服藥，導(dǎo)致其血糖水平迅速降低，出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，嚴(yán)重者甚至危及生命。本研究利用微視頻急性并發(fā)癥模塊中的相關(guān)內(nèi)容，指導(dǎo)患者進(jìn)行血糖監(jiān)測，可有效地預(yù)防低血糖的發(fā)生，故本研究中干預(yù)期間觀察組低血糖發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。

綜上所述，耳穴貼壓聯(lián)合微視頻宣教能提高老年2型糖尿病患者的治療依從性，降低患者血糖水平，提高患者生活質(zhì)量，降低低血糖發(fā)生率。但本研究樣本量小，且為單中心研究，結(jié)論有待大樣本量的多中心研究進(jìn)行驗(yàn)證。