劉文廣，高智勇

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬康寧醫(yī)院，浙江 溫州 325007)

老年精神科患者由于伴有不同程度認(rèn)知、行為等精神障礙，往往會(huì)產(chǎn)生自殺及傷人等行為，在治療過(guò)程中需使用身體約束。身體約束會(huì)給患者帶來(lái)不良影響，如由于忽視患者基本需求和缺乏溝通等導(dǎo)致其自我意識(shí)薄弱等。同理心和非評(píng)判的態(tài)度對(duì)于減少和消除約束的使用至關(guān)重要。同理心是一種主要的認(rèn)知品質(zhì)，涉及對(duì)患者觀點(diǎn)的理解以及傳達(dá)這種理解和幫助意圖的能力。對(duì)醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生使用教育干預(yù)來(lái)增強(qiáng)其同理心，有助于老年精神科患者身體約束的合理使用。體驗(yàn)式教學(xué)以體驗(yàn)式學(xué)習(xí)為理論依據(jù)，我國(guó)于上世紀(jì)九十年代正式提出，其是指通過(guò)情景模擬等方法，讓學(xué)生盡可能身臨其境地親身體驗(yàn)患者的脆弱性，從而激發(fā)其倫理反思和同理心[1]。為了增強(qiáng)規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)生同理心，我科實(shí)施了體驗(yàn)式教學(xué)，現(xiàn)報(bào)告如下。

一、對(duì)象與方法

(一)研究對(duì)象。

采用便利抽樣法，選取2018年1月至2022年4月我科68名規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)生(簡(jiǎn)稱規(guī)培醫(yī)生)。按照入科規(guī)范化培訓(xùn)時(shí)間順序，將其分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組。對(duì)照組:男13名，女21名;平均年齡(25.46±1.72)歲；大專1名、本科28名、碩士5名。實(shí)驗(yàn)組：男15名，女19名；平均年齡(26.17±1.95)歲；大專1名、本科29名、碩士4名。兩組一般資料比較無(wú)明顯差異(P>0.05)。

(二)教學(xué)方法。

對(duì)照組采用傳統(tǒng)講座教學(xué)方法，即2小時(shí)講座，包括理論和實(shí)踐，涵蓋降級(jí)技術(shù)、化學(xué)約束中使用的精神藥劑以及安全使用物理約束的原則。

實(shí)驗(yàn)組使用體驗(yàn)式教學(xué)，具體如下。(1)制定教學(xué)方案：為了保證教學(xué)方案的一致性，確保傳遞給學(xué)生的信息的相關(guān)性和充分性，由老年精神科主任組織科室工作10年以上的醫(yī)師討論制定教學(xué)內(nèi)容，包括案例及插圖、身體約束視頻、幻燈片等。(2)選拔帶教老師：依據(jù)自主推薦、篩選、考核等步驟，選取本次教學(xué)帶教老師，共6名，均滿足以下條件：老年精神科工作8年及以上、本科及以上學(xué)歷、自愿參與。科主任對(duì)6名教師針對(duì)教學(xué)方案進(jìn)行培訓(xùn)與考核，直至通過(guò)。(4)創(chuàng)設(shè)情境：以精神分裂癥為例。帶教老師分工調(diào)取科室近3個(gè)月精神分裂癥患者病歷資料，統(tǒng)計(jì)分析得出，患者主要行為包括毀物、攻擊他人、自殘或自殺3種。以上述3種行為為情境，教師討論形成3個(gè)案例，并提取每個(gè)案例患者情緒軌跡、表現(xiàn)、實(shí)施的約束等。(5)情境模擬：以精神分裂癥患者攻擊他人情境為例。將規(guī)培醫(yī)生分為6組，每組4～5人，分配1名帶教老師。首先，帶教老師圍繞此情境患者情緒、行為，對(duì)規(guī)培醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，將其培養(yǎng)成標(biāo)準(zhǔn)化病人，使其盡可能準(zhǔn)確表達(dá)精神分裂癥攻擊他人的患者的情緒和行為反應(yīng)。然后，將案例通過(guò)微信發(fā)送給規(guī)培醫(yī)生，要求其以小組討論編寫(xiě)情境模擬劇本，劇本需明確所需角色及職責(zé)等關(guān)鍵內(nèi)容。再次，小組自行分配角色(患者、醫(yī)生、家屬、護(hù)士等)后進(jìn)行反復(fù)演練，所有成員均充當(dāng)患者角色后停止模擬。(6)反思：演練結(jié)束后，規(guī)培醫(yī)生描述精神分裂癥患者攻擊他人感受、被約束時(shí)身體和心理反應(yīng)。(7)總結(jié)點(diǎn)評(píng)：教學(xué)結(jié)束后，教師和規(guī)培醫(yī)生進(jìn)行自評(píng)和互評(píng)。

(三)評(píng)價(jià)指標(biāo)。

二、結(jié) 果

(一)考核成績(jī)。

兩組規(guī)培醫(yī)生身體約束理論和操作考核成績(jī)比較有差異，且實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組規(guī)培醫(yī)生考核成績(jī)比較(分，

(二)同理心。

配對(duì)樣本t檢驗(yàn)顯示，對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組規(guī)培醫(yī)生同理心差異顯著，且實(shí)驗(yàn)組得分較高(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組規(guī)培醫(yī)生同理心得分比較(分，

三、討 論

身體約束是精神科患者常用的治療手段之一，身體約束的使用會(huì)干擾與患者治療關(guān)系的發(fā)展，帶來(lái)重大的身體和心理風(fēng)險(xiǎn)。因此，在為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)時(shí)，醫(yī)療保健者必須對(duì)身體約束的使用做出切實(shí)可行的決定。盡管可能無(wú)法消除身體約束的使用，但可以通過(guò)對(duì)身體約束使用進(jìn)行教育來(lái)大幅度減少使用。醫(yī)護(hù)人員缺乏關(guān)于身體約束替代方法的教育，以及其對(duì)身體約束的信念和態(tài)度是影響身體約束合理使用的重要原因。因此，培養(yǎng)醫(yī)生同理心具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組規(guī)培醫(yī)生身體約束理論和操作成績(jī)以及同理心得分高于對(duì)照組，表明體驗(yàn)式教學(xué)法提高了規(guī)培醫(yī)生有關(guān)使用身體約束的知識(shí)，并促進(jìn)了其同理心發(fā)展。究其原因?yàn)椋旱谝唬驹诨颊吡?chǎng)思考是培養(yǎng)醫(yī)生同理心的有效方法。本研究通過(guò)情景模擬能夠讓規(guī)培醫(yī)生轉(zhuǎn)換角色，設(shè)身處地為受約束患者思考，通過(guò)共享經(jīng)驗(yàn)學(xué)會(huì)理解和同情身體約束的潛在后果；第二，倫理反思對(duì)于培養(yǎng)關(guān)懷性格十分重要，即身體約束提供受到醫(yī)護(hù)人員態(tài)度和信仰的影響。體驗(yàn)式教學(xué)通過(guò)鼓勵(lì)規(guī)培醫(yī)生站在受身體約束的患者的角度思考，促進(jìn)其對(duì)患者如何看待約束過(guò)程的倫理反思，進(jìn)而將這些經(jīng)歷轉(zhuǎn)化為同理反應(yīng)；第三，雖然換位思考是移情訓(xùn)練的重要組成部分，但匯報(bào)同樣重要。匯報(bào)指導(dǎo)規(guī)培醫(yī)生進(jìn)行道德反思，并幫助其在體驗(yàn)式學(xué)習(xí)課程后整合經(jīng)驗(yàn)和同理心，了解患者行為背后的原因，以預(yù)測(cè)和響應(yīng)其需求。

綜上，本研究探討講座教學(xué)結(jié)合情景模擬教學(xué)的體驗(yàn)式教學(xué)在提高規(guī)培醫(yī)生的同理心和身體約束知識(shí)方面的有效性有積極作用。但是，仍需注意的是，同理心并非阻礙身體約束合理使用的唯一原因，尚存在其他原因。此外，還需大樣本多中心研究進(jìn)一步證實(shí)體驗(yàn)式教學(xué)對(duì)醫(yī)護(hù)人員同理心的作用。