吳曉慧，張 鑫，趙蘊(yùn)芝，許文娟，樊伯珍

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院，上海 200062)

婦產(chǎn)科臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合的重要階段。為了提高實(shí)習(xí)效率和帶教質(zhì)量，更好地調(diào)動(dòng)教與學(xué)雙方的積極性，我科在傳統(tǒng)帶教模式基礎(chǔ)上引入了表格式實(shí)習(xí)日志進(jìn)行輔助教學(xué)。實(shí)習(xí)學(xué)生在帶教老師的指導(dǎo)下，通過每日動(dòng)態(tài)觀察記錄實(shí)習(xí)過程中的真實(shí)病例，對(duì)其進(jìn)行分析歸納總結(jié)，提出實(shí)習(xí)疑問，記錄實(shí)習(xí)心得，提高對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的深度和廣度，從而培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力和實(shí)踐技能。

一、對(duì)象與方法

(一)研究對(duì)象。

選取2018—2019年進(jìn)入婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)的中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)學(xué)生46名、西醫(yī)專業(yè)學(xué)生40名，共86名，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。觀察周期為2周。

對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組均為本科學(xué)歷，每組43人，年齡均為21～23歲，實(shí)驗(yàn)組男生12名，女生31名，對(duì)照組男生13名，女生30名。兩組學(xué)生的年齡、性別、學(xué)歷等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組實(shí)習(xí)學(xué)生一般情況比較

(二)研究方法。

1.帶教方法。對(duì)照組采用傳統(tǒng)臨床帶教模式參加科室的教學(xué)活動(dòng)及考核；實(shí)驗(yàn)組在傳統(tǒng)帶教模式基礎(chǔ)上加用表格式實(shí)習(xí)日志，學(xué)員自行選定合適的病例進(jìn)行跟蹤記錄，每日撰寫實(shí)習(xí)日志，含臨床所見病種、實(shí)踐操作、存在問題、改進(jìn)措施、今日疑問、實(shí)習(xí)心得等內(nèi)容，帶教老師每日進(jìn)行點(diǎn)評(píng)反饋，該病例出院后及時(shí)對(duì)實(shí)習(xí)日志進(jìn)行匯總討論。兩組均由經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床老師擔(dān)任帶教。

2.教學(xué)效果評(píng)估。兩周實(shí)習(xí)結(jié)束發(fā)放我院自制的帶教質(zhì)量調(diào)查問卷，進(jìn)行理論考試、操作考試，并對(duì)學(xué)生的臨床操作進(jìn)行Mini-CEX評(píng)分。理論考題出自我科題庫，臨床操作考試參照技能操作大綱。Mini-CEX評(píng)分采用我院自制表格，含問診技巧、體格檢查技巧、專業(yè)態(tài)度、臨床判斷、溝通技能、組織效能、臨床勝任力等項(xiàng)目，通過比較兩組學(xué)生在出科理論考試、操作考試、Mini-CEX評(píng)分及對(duì)臨床帶教質(zhì)量的問卷調(diào)查差異，評(píng)估表格式實(shí)習(xí)日志在婦產(chǎn)科中西醫(yī)結(jié)合和西醫(yī)專業(yè)學(xué)生實(shí)習(xí)帶教中的應(yīng)用效果。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。采用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié) 果

實(shí)驗(yàn)組理論考試、操作考試及Mini-CEX評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，實(shí)驗(yàn)組對(duì)帶教老師的教學(xué)質(zhì)量評(píng)分略高于對(duì)照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)和西醫(yī)專業(yè)間做比較，兩組實(shí)習(xí)學(xué)生的理論考試、操作考試、Mini-CEX評(píng)分及教學(xué)質(zhì)量評(píng)分相比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此表格式實(shí)習(xí)日志在中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)和西醫(yī)專業(yè)均可采用，見表3。

表2 兩組實(shí)習(xí)學(xué)生理論考試、操作考試成績、Mini-CEX評(píng)分、帶教質(zhì)量評(píng)分比較(分，

表3 兩個(gè)專業(yè)實(shí)習(xí)學(xué)生理論考試、操作考試成績、Mini-CEX評(píng)分、帶教質(zhì)量評(píng)分比較(分，

三、討 論

臨床實(shí)習(xí)帶教工作作為培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生實(shí)踐水平的重要一環(huán)，是醫(yī)學(xué)理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合的重要途徑，是將書本知識(shí)轉(zhuǎn)化為臨床能力的關(guān)鍵時(shí)期。抓好本階段實(shí)習(xí)學(xué)員的臨床教學(xué)管理工作對(duì)于其今后能否勝任臨床醫(yī)師的工作起著至關(guān)重要的作用。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)及信息社會(huì)的飛速發(fā)展，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式暴露出不少弊端，如重知識(shí)傳授，輕素質(zhì)培養(yǎng)，灌輸式被動(dòng)學(xué)習(xí)等，學(xué)生的主觀能動(dòng)性沒有得到充分發(fā)揮，思維的自由發(fā)展受到限制，創(chuàng)新能力的培養(yǎng)受到忽視。臨床教師作為實(shí)踐教學(xué)的主干力量，采用何種方法能夠更好地調(diào)動(dòng)臨床教與學(xué)雙方的積極性，培養(yǎng)出高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才，是臨床教學(xué)面臨的重要課題。

在婦產(chǎn)科臨床實(shí)踐教學(xué)中，為了提高學(xué)生的主觀能動(dòng)性，培養(yǎng)創(chuàng)新能力，帶教老師應(yīng)用了基于問題的教學(xué)(problem-based learning,PBL)[1]和基于案例的教學(xué)(case-based learning,CBL)[2]，其實(shí)用性顯示出巨大的優(yōu)勢，也有一些不足，例如：設(shè)計(jì)的問題達(dá)不到預(yù)期效果，花費(fèi)時(shí)間較多，師資不足，經(jīng)驗(yàn)不足，教學(xué)條件受限等。為了尋求教與學(xué)的合作雙贏，有些醫(yī)學(xué)院校開展了“實(shí)習(xí)醫(yī)生日志制度”的自主性教學(xué)活動(dòng)，但大多數(shù)日志涵蓋內(nèi)容多，書寫復(fù)雜，撰寫及答疑周期長[3]。本研究采用簡化表格式實(shí)習(xí)日志的教學(xué)方式，撰寫更簡單，可隨時(shí)與帶教老師就某個(gè)問題進(jìn)行答疑討論記錄，趣味性更強(qiáng)，可接受度更高，學(xué)生更愿意參與其中。本研究中兩組學(xué)生均全程參與了臨床實(shí)習(xí)帶教活動(dòng)，按時(shí)參加科室教學(xué)查房、病例討論、小講課、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及手術(shù)等，無人請假、遲到早退，且全部學(xué)生均遵守本組實(shí)習(xí)活動(dòng)形式的相關(guān)規(guī)定，對(duì)照組學(xué)生對(duì)表格式實(shí)習(xí)日志教學(xué)效果充滿了好奇，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生均認(rèn)真主動(dòng)地完成了2周的實(shí)習(xí)日志、反饋答疑及問題匯總總結(jié)。因此，表格式實(shí)習(xí)日志中學(xué)生對(duì)臨床病例病情變化、診療方案制定實(shí)施改進(jìn)的反復(fù)思考記錄有利于他們今后臨床工作經(jīng)驗(yàn)的積累及病例分析診治能力的提高。

本研究實(shí)驗(yàn)組的理論考試成績及操作技能考試成績、Mini-CEX評(píng)分均高于對(duì)照組，說明表格式實(shí)習(xí)日志輔助教學(xué)將基于問題和基于案例相結(jié)合，有利于提高學(xué)生的臨床技能掌握程度，使學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)及日志反思中對(duì)理論知識(shí)有更深刻的理解。實(shí)驗(yàn)組對(duì)帶教老師的教學(xué)滿意度略高，說明表格式實(shí)習(xí)日志可以通過反復(fù)接觸真實(shí)的病例、真實(shí)的場景、多樣化的臨床診療調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，幫助學(xué)生形成臨床思維框架，培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力，增加帶教老師的被信任程度，創(chuàng)建更和諧的師生關(guān)系[3]。本研究顯示表格式實(shí)習(xí)日志簡化了書寫內(nèi)容，節(jié)約了學(xué)習(xí)時(shí)間，帶教老師每日反饋和答疑更有針對(duì)性和時(shí)效性，從而以寫促學(xué)，教學(xué)相長，在不增加帶教老師負(fù)擔(dān)的前提下提高實(shí)習(xí)質(zhì)量，在中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)和西醫(yī)專業(yè)均可采用，可以有效幫助實(shí)習(xí)學(xué)生將臨床事件轉(zhuǎn)換為書面文字，反復(fù)思考、積累經(jīng)驗(yàn)，從而提高學(xué)生的臨床決策能力。教學(xué)效果評(píng)價(jià)投入成本低，帶教老師稍加培訓(xùn)即可勝任，因此在臨床上也較易實(shí)施，對(duì)其他科室的實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)及以后的臨床工作均有所助益。

當(dāng)然，本研究也有一定的局限性，如理論考試試卷類型較少，不排除泄題的可能；Mini-CEX評(píng)分為主觀性評(píng)價(jià)，即使經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)，每個(gè)老師的評(píng)分仍可能會(huì)有所偏倚；實(shí)習(xí)學(xué)生可能不好意思給滿意度問卷打分較低等。目前，我國對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)教學(xué)尚未制定統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和要求，如何更有效地提高實(shí)習(xí)學(xué)生的臨床技能和理論水平仍需進(jìn)一步的探討[4]。