劉冬梅,顧小寧,劉 芳,石富文,常巖芹,劉 勇,楊 敏

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院，北京 100038)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(簡(jiǎn)稱“住培”)是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必經(jīng)環(huán)節(jié)。婦產(chǎn)超聲是住培的重要組成部分，但其執(zhí)行頻率偏低[1-2]。究其原因，首先是檢查涉及患者隱私，不宜使用傳統(tǒng)的觀摩方式帶教；其次專業(yè)性較強(qiáng)、切面繁多，上手機(jī)會(huì)少[3]；此外住院醫(yī)師的教育背景、學(xué)習(xí)能力參差不齊，不適合“一刀切，齊步走”式的培養(yǎng)模式。因此，婦產(chǎn)超聲培訓(xùn)一直是住培工作的瓶頸。結(jié)合本單位的實(shí)踐，將多種教學(xué)模式有機(jī)融合并在實(shí)踐中采用分層教學(xué)的婦產(chǎn)超聲培養(yǎng)模式，匯報(bào)如下。

一、對(duì)象與方法

(一)研究對(duì)象。

實(shí)驗(yàn)組：選取首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院超聲住培基地2018—2020級(jí)學(xué)員14人為研究對(duì)象，年齡23～27歲，其中博士0人，碩士2人，本科12人。對(duì)照組：選取該基地2015—2017級(jí)學(xué)員15人為研究對(duì)象，年齡23～31歲，其中博士1人，碩士2人，本科12人。兩組規(guī)培住院醫(yī)師均無(wú)超聲工作經(jīng)驗(yàn)或培訓(xùn)背景，所有學(xué)員入科時(shí)均進(jìn)行崗前培訓(xùn)。

(二)研究方法。

1.分層培養(yǎng)體系。分層培養(yǎng)體系是指根據(jù)輪轉(zhuǎn)時(shí)間將住院醫(yī)師分為A、B、C 3個(gè)層級(jí)，A級(jí)：輪轉(zhuǎn)的第1個(gè)月，B級(jí)：輪轉(zhuǎn)的第2～3月，C級(jí)：輪轉(zhuǎn)的第4～5月。所有住院醫(yī)師根據(jù)既往是否有婦產(chǎn)超聲工作或培訓(xùn)經(jīng)歷，通過入組時(shí)考核評(píng)估，對(duì)分層進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整(如既往有培訓(xùn)經(jīng)歷，則直接進(jìn)入B級(jí)；如既往有工作經(jīng)歷，根據(jù)其入組考核結(jié)果判斷進(jìn)入B/C級(jí))。設(shè)置學(xué)習(xí)小組，由帶教老師和3個(gè)層級(jí)的住院醫(yī)師組成。

2.分層培養(yǎng)中多模態(tài)培訓(xùn)內(nèi)容及方案。根據(jù)分層體系，以循序漸進(jìn)、由易到難的形式安排住院醫(yī)師的教學(xué)及臨床工作，并在培養(yǎng)過程中根據(jù)學(xué)生知識(shí)掌握情況及時(shí)調(diào)整，見表1。

表1 住院醫(yī)師分層培養(yǎng)教學(xué)及臨床工作安排

3.培訓(xùn)效果評(píng)估。通過兩方面評(píng)估改革效果：(1)指導(dǎo)教師定期隨機(jī)抽取住院醫(yī)師的診斷報(bào)告進(jìn)行評(píng)分及質(zhì)控，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)圖像留存、報(bào)告書寫及疾病診斷能力。抽取兩組住院醫(yī)師獨(dú)立上機(jī)的報(bào)告(有病理)，每人10份，與病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)照。(2)住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)結(jié)束前1周內(nèi)完成出科考核，包含理論考試、技能操作、病例分析以及人文溝通，全面評(píng)估住院醫(yī)師的理論知識(shí)、臨床實(shí)踐能力及綜合素質(zhì)。

(三)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。

二、結(jié) 果

改革教學(xué)方法后，實(shí)驗(yàn)組住院醫(yī)師超聲報(bào)告的診斷符合率(83.6%)高于對(duì)照組(78.7%)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.134，P=0.287)，見表2。

表2 兩組住院醫(yī)師的婦產(chǎn)超聲報(bào)告質(zhì)量評(píng)價(jià)表

實(shí)驗(yàn)組的出科考核成績(jī)?yōu)?87.8±5.85)分，對(duì)照組的出科考核成績(jī)?yōu)?80.9±7.21)分，改革教學(xué)方法后，實(shí)驗(yàn)組住院醫(yī)師的出科考核成績(jī)明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。

三、討 論

超聲醫(yī)學(xué)具有實(shí)踐性高、技術(shù)依賴性強(qiáng)及臨床需求量大的特點(diǎn)[4]。婦產(chǎn)超聲操作涉及女性隱私及孕產(chǎn)婦安全，住院醫(yī)師既無(wú)法相互練習(xí)，也無(wú)法用孕產(chǎn)婦進(jìn)行培訓(xùn)，導(dǎo)致臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)少。此外，婦產(chǎn)超聲教學(xué)內(nèi)容復(fù)雜而抽象，傳統(tǒng)教學(xué)方法容易導(dǎo)致教學(xué)效果差等不足[5]。如何幫助住院醫(yī)師循序漸進(jìn)地掌握重點(diǎn)知識(shí)、提高動(dòng)手操作能力是婦產(chǎn)超聲住培工作所面臨的挑戰(zhàn)。

本研究嘗試將多模態(tài)分層培養(yǎng)教學(xué)法應(yīng)用到婦產(chǎn)超聲住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中。第一階段(輪轉(zhuǎn)第1個(gè)月)的住院醫(yī)師對(duì)婦科超聲還沒有系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)，首先利用基礎(chǔ)教學(xué)課程結(jié)合模擬人系統(tǒng)讓住院醫(yī)師走入婦產(chǎn)超聲的世界，訓(xùn)練操作手法，克服了婦產(chǎn)超聲患者敏感性強(qiáng)，住院醫(yī)師不易獲得上手操作機(jī)會(huì)的困難。住院醫(yī)師可以在模擬人上對(duì)經(jīng)陰道超聲切面及產(chǎn)科繁多的標(biāo)準(zhǔn)切面進(jìn)行反復(fù)操作訓(xùn)練，以練習(xí)獲得標(biāo)準(zhǔn)切面的手法及技巧。同時(shí)，模擬人系統(tǒng)還具有分屏實(shí)時(shí)解剖結(jié)構(gòu)對(duì)照功能，可以使住院醫(yī)師直觀地理解超聲解剖基礎(chǔ)及與周圍器官的毗鄰關(guān)系，加深對(duì)婦產(chǎn)超聲解剖知識(shí)的了解，快速提升臨床操作技能，打好上機(jī)操作基礎(chǔ)。第二、三階段(輪轉(zhuǎn)2～5個(gè)月)主要是培養(yǎng)住院醫(yī)師獨(dú)立完成超聲檢查并能夠掌握疾病診斷思路的階段。該階段住院醫(yī)師已經(jīng)掌握了一定的婦產(chǎn)超聲基礎(chǔ)，多模態(tài)分層教學(xué)法通過分層培養(yǎng)融合PBL、案例教學(xué)法等教學(xué)法，從常見病、多發(fā)病出發(fā)，到少見病、疑難病，循序漸進(jìn)、分層次、分階段地學(xué)習(xí)婦產(chǎn)超聲知識(shí)。在培養(yǎng)過程中，主要采用“學(xué)生講、教師評(píng)”的互動(dòng)方式，以住院醫(yī)師為主體，充分發(fā)揮住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)主觀能動(dòng)性，培養(yǎng)住院醫(yī)師的終身自主學(xué)習(xí)能力。上機(jī)操作時(shí)，指導(dǎo)教師“手把手”帶教，培養(yǎng)住院醫(yī)師規(guī)范的超聲掃查方法，引導(dǎo)住院醫(yī)師將臨床實(shí)踐與超聲圖像相結(jié)合，梳理臨床思路，建立良好的臨床思維方式及病例隨訪習(xí)慣，包含詢問病史、超聲掃查、診斷與鑒別診斷及治療后隨訪。此外，還在課程中引入婦產(chǎn)超聲的新技術(shù)及研究最新進(jìn)展，調(diào)動(dòng)住院醫(yī)師對(duì)婦產(chǎn)超聲學(xué)習(xí)的積極性，引導(dǎo)住院醫(yī)師發(fā)散思維，深入討論，更好地掌握超聲知識(shí)。

綜述所述，多模態(tài)分層教學(xué)法有利于激發(fā)住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣和動(dòng)力，為住院醫(yī)師創(chuàng)造更多的動(dòng)手機(jī)會(huì)，培養(yǎng)其自主學(xué)習(xí)能力，使住院醫(yī)師的臨床思維能力、動(dòng)手操作能力、病例歸納總結(jié)能力得到循序漸進(jìn)的提高，值得在婦產(chǎn)超聲住培中推廣應(yīng)用。