遲曉慧，程晶晶，陳永學(xué)，魏紅芳

(邯鄲市中心醫(yī)院 麻醉科，河北 邯鄲 056000)

我國的膽石癥患病率已上升至8%～10%，其中80%以上的病例為膽囊結(jié)石，有臨床癥狀的膽囊結(jié)石患者約為50%[1-2]。目前，臨床上治療膽囊結(jié)石等膽囊良性疾病的方法仍主要以手術(shù)切除膽囊為主，傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)可引起患者出現(xiàn)嚴(yán)重的疼痛，影響了術(shù)后生活質(zhì)量和形體美觀[3]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦少及術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢，已被作為近年來治療膽囊息肉和膽囊結(jié)石疾病的主要術(shù)式，成為外科學(xué)中最常見的腹部微創(chuàng)手術(shù)[4]。喉罩通氣是近年來用于臨床的全麻手術(shù)機械通氣方式，具有對氣道創(chuàng)傷小、操作簡捷的優(yōu)勢[5]，但仍缺乏對喉罩在全麻膽囊切除術(shù)中應(yīng)用的效果評價證據(jù)，故本研究針對氣管內(nèi)插管與喉罩對全麻腹腔鏡膽囊切除中的應(yīng)用效果進行了對比分析，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2018年5月—2020年8月慢性結(jié)石性膽囊炎擇期行全麻腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者作為研究對象，要求符合：(1)影像學(xué)檢查證實為膽囊結(jié)石，且具有臨床癥狀，經(jīng)與患者溝通同意手術(shù)；(2)影像學(xué)檢查膽囊結(jié)石多見，結(jié)石最大直徑>2 cm，出現(xiàn)膽囊壁鈣化、增厚；(3)影像學(xué)檢查證實存在膽囊息肉且直徑>10 mm的患者；(4)膽石病程超過10年的患者；(5)臨床資料完整且均在本院進行術(shù)后治療護理直至出院，均可完成本研究之評價指標(biāo)的觀察。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并惡性腫瘤、自身免疫病、血液病、心腦卒中、肝腎功能不全的患者；(2)入組之前1個月內(nèi)有應(yīng)用免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素的患者；(3)有咽喉腫痛、氣道梗阻、張口度受限及肺順應(yīng)性低等喉罩應(yīng)用禁忌癥的患者。共納入患者160例，應(yīng)用隨機數(shù)字表法均分為觀察組(喉罩通氣)和對照組(氣管內(nèi)插管通氣)，觀察組患者男性46例、女性34例，年齡25～61歲、平均(38.64±6.65)歲；對照組患者男性48例、女性32例，年齡26～61歲、平均(38.29±7.03)歲。2組患者均對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

2組患者術(shù)前均常規(guī)禁食禁水等術(shù)前準(zhǔn)備，入室前給予0.5 mg阿托品肌肉注射，入室開放靜脈通道后行心率(heart rate，HR)、平均動脈壓(mean artery pressure，MAP)、血氧飽和度(blood oxygen saturation，SpO2)監(jiān)測，同時監(jiān)測患者的心電圖；2組患者均給予2%利多卡因噴霧進行咽喉部麻醉，咪唑安定3 mg、2 μg/kg芬太尼、0.1 mg/kg維庫溴銨及1～2 mg/kg丙泊酚進行麻醉誘導(dǎo)；觀察組患者置入喉罩后連接呼吸機、對照組進行氣管插管后連接呼吸機，潮氣量設(shè)定為8 mL/kg、呼吸頻率設(shè)定為12 次/min、吸呼比設(shè)定為1∶2、新鮮氣流量設(shè)定為1 L/min，采用間歇正壓通氣模式；術(shù)中采用靜脈輸注丙泊酚和瑞芬太尼進行麻醉維持，丙泊酚血漿靶濃度維持于2～4 mg/L，間斷靜脈注射維庫溴銨維持肌松；術(shù)畢追加靜脈注射托烷司瓊 5 mg和曲馬多100 mg，并常規(guī)給予新斯的明2 mg和阿托品1 mg；待患者神經(jīng)反射恢復(fù)、神志清醒、循環(huán)及血氧狀態(tài)穩(wěn)定后，拔除喉罩或氣管導(dǎo)管，觀察5 min無異常后送往麻醉恢復(fù)室。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1臨床資料 收集 2組患者年齡、性別、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級及糖尿病等臨床資料。

1.3.2術(shù)后下呼吸道感染[6]根據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》記錄2組患者術(shù)后住院期間下呼吸道感染情況。

1.3.3術(shù)中指標(biāo) 分別于麻醉前、麻醉誘導(dǎo)時、置入喉罩或氣管插管時、手術(shù)30 min時、拔除喉罩或氣管導(dǎo)管時記錄2組患者HR、MAP及SpO2水平；記錄2組患者圍術(shù)期的麻醉起效時間、阻滯完全時間、自主呼吸恢復(fù)時間、定向力恢復(fù)時間及蘇醒時間；記錄2組患者圍術(shù)期的麻醉并發(fā)癥(漏氣、咽痛、術(shù)中嗆咳、蘇醒期躁動)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

2組患者在年齡、性別構(gòu)成、ASA分級、疾病構(gòu)成等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 觀察組和對照組患者一般臨床資料(n)

2.2 下呼吸道感染

觀察組和對照組患者術(shù)后分別有5例和13例發(fā)生下呼吸道感染，感染率分別為6.25%和16.25%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.006，P=0.045)。

2.3 HR、MAP及SpO2

結(jié)果顯示，2組患者麻醉前HR和MAP水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；對照組患者麻醉誘導(dǎo)時HR和MAP水平均明顯低于觀察組，但置入喉罩或氣管插管時、手術(shù)30 min時及拔除喉罩或氣管導(dǎo)管時HR和MAP水平則明顯高于觀察組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組患者術(shù)中各監(jiān)測時點時SpO2水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 觀察組和對照組患者術(shù)中各時點HR、MAP及SpO2的比較

2.4 麻醉效果和蘇醒時間

2組患者的麻醉效果指標(biāo)和蘇醒時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 觀察組和對照組患者的麻醉效果及蘇醒時間

2.5 麻醉并發(fā)癥

觀察組患者漏氣發(fā)生率高于對照組，但術(shù)中嗆咳、蘇醒期躁動的發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組患者咽痛的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 觀察組和對照組患者麻醉并發(fā)癥的發(fā)生情況[n(%)]

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)后感染的病原菌具有較強的耐藥性，治療難度較大，故預(yù)防和控制術(shù)后感染是腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍術(shù)期管理的重要任務(wù)[7-8]。作為外科手術(shù)的重要部分，麻醉管理決定著手術(shù)麻醉的效果、患者術(shù)中生命體征的穩(wěn)定及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，同時麻醉管理方式也會對患者的術(shù)后感染發(fā)生率產(chǎn)生顯著的影響[9-10]。氣管內(nèi)插管和喉罩是目前臨床應(yīng)用的主要麻醉氣道管理方式，二者是否在預(yù)防患者術(shù)后下呼吸道感染方面具有差異，是一項重要的臨床問題[11-12]。本研究結(jié)果顯示，與氣管插管比較，全麻腹腔鏡膽囊切除術(shù)中應(yīng)用喉罩通氣可使患者的術(shù)中血流動力學(xué)指標(biāo)更加穩(wěn)定，并降低術(shù)后下呼吸道感染發(fā)生率，說明喉罩通氣在全麻腔鏡膽囊切除術(shù)中具有較好的應(yīng)用效果，有助于預(yù)防術(shù)后感染的發(fā)生。從20世紀(jì)50年代以來，機械通氣逐漸廣泛應(yīng)用于臨床，成為全身麻醉管理的和危重癥患者搶救的重要措施[13-14]；而建立人工氣道是進行機械通氣的首要環(huán)節(jié)，經(jīng)鼻或經(jīng)口氣管插管是建立人工氣道的常用技術(shù)操作，能夠建立和保持氣道通暢、維持通氣功能、促進氣體交換功能[15-16]。而喉罩通氣是從1983年開始逐漸應(yīng)用于臨床的一種人工通氣道，由通氣管和圍繞喉部的環(huán)形封閉罩構(gòu)成，其原理是通過置入咽喉部的環(huán)形充氣罩形成氣道密封，通氣方式介于面罩與氣管導(dǎo)管之間，與氣管內(nèi)插管相比，喉罩通氣道具有操作簡單、損傷小及術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢[17-18]。大量研究已表明，喉罩氣道管理方式可以降低術(shù)后呼吸道感染的發(fā)生風(fēng)險[19-21]。氣管插管是引發(fā)術(shù)后呼吸道感染的重要因素之一，全身麻醉氣管插管術(shù)后呼吸道感染的主要病原菌是革蘭陰性菌，銅綠假單胞菌和大腸埃希菌對慶大霉素、頭孢吡肟、阿莫西林及諾氟沙星等均具有較高的耐藥率，年齡、體質(zhì)量、吸煙史、手術(shù)部位、基礎(chǔ)疾病、麻醉通氣時間、住院天數(shù)、術(shù)后延遲拔管、插管熟練度、口腔和呼吸道護理、抗菌藥物的使用及拔管指征完全均可對全身麻醉氣管插管患者術(shù)后的呼吸道感染率產(chǎn)生顯著的影響。同時，麻醉時間、喉鏡消毒劑消毒方式、多次過濾器、盲探插管、經(jīng)口插管及插管偏深等麻醉管理因素也會對全麻氣管插管手術(shù)患者的下呼吸道感染風(fēng)險產(chǎn)生影響[22]。因此，在全方位實施干預(yù)措施的同時，利用喉罩通氣等新型麻醉管理方式增強對全麻術(shù)后下呼吸道感染的預(yù)防控制效果，應(yīng)是麻醉醫(yī)師努力的重要方向。

本研究結(jié)果顯示，喉罩通氣患者與氣管插管通氣患者的蘇醒時間基本相當(dāng)，應(yīng)用喉罩通氣患者術(shù)中易發(fā)生漏氣，而應(yīng)用氣管插管通氣患者術(shù)中易出現(xiàn)嗆咳、蘇醒期躁動等，但2組患者咽痛發(fā)生率較為接近，這說明與氣管插管相比，應(yīng)用喉罩通氣的并發(fā)癥相對輕微。近年來，對于喉罩通氣和氣管插管通氣的蘇醒時間和并發(fā)癥的研究較多，但結(jié)果有所差異。有研究結(jié)果顯示，喉罩通氣可降低患者膽囊手術(shù)中蘇醒期躁動、心動過速及咽喉不適等并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短拔管時間和清醒時間[23]；但有研究結(jié)果顯示，與氣管插管通氣相比較，喉罩通氣并不能降低患者肺部并發(fā)癥的發(fā)生率[24]。本研究結(jié)果提示喉罩通氣只能降低特定種類的術(shù)后并發(fā)癥，對于其它種類的并發(fā)癥并不能發(fā)揮顯著的改善作用。近年有研究表明，影響喉罩通氣患者術(shù)后并發(fā)癥的因素較多，包括充氣方法、罩囊壓力及喉罩類型等多個方面，故不能對于喉罩通氣降低并發(fā)癥的作用做出籠統(tǒng)的結(jié)論[25]。

綜上所述，與氣管插管通氣相比，全麻腹腔鏡膽囊切除術(shù)中應(yīng)用喉罩通氣可更好地維持術(shù)中患者的血流動力學(xué)指標(biāo)，降低術(shù)后下呼吸道感染率，且對蘇醒時間和術(shù)后并發(fā)癥無不良影響。