賈鐵鋼，乜慶榮，鄧趕飛

(房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，北京 102401)

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)通常指行機(jī)械通氣48～72 h后出現(xiàn)的肺炎，依據(jù)不同地區(qū)衛(wèi)生條件和抗菌藥物使用情況，其發(fā)病率在5%～70%，死亡率為10%～14%[1]。呼吸內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房(respiratory intensive care unit,RICU)主要收治呼吸系統(tǒng)疾病危重患者，其主要病因是病原微生物感染、免疫力低下等相關(guān)因素，機(jī)械通氣和抗菌藥物使用是RICU患者常用治療手段，VAP的發(fā)生率往往較高[2]。有研究發(fā)現(xiàn)，病原菌的變異性和耐藥性會(huì)進(jìn)一步增加VAP患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，為臨床治療帶來極大困難和挑戰(zhàn)[3]。因此，了解和分析RICU病房的VAP病原菌分布特點(diǎn)及耐藥性，對干預(yù)VAP感染極為重要。本研究選擇RICU發(fā)生VAP患者的病原菌及其耐藥性進(jìn)行分析，并觀察采用口腔消毒措施預(yù)防口腔病原菌在肺部定植的效果，為臨床合理使用抗生素和防治VAP提供進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以2018年1月—2019年12月RICU收治并行機(jī)械通氣治療的115例VAP患者作為研究對象，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[4]，患者符合：(1)通氣時(shí)間超過48 h；(2)均使用預(yù)防性抗菌藥物；(3)患者或其家屬知情同意、且臨床病例資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)機(jī)械通氣治療前已發(fā)生支氣管肺部感 染；(2)嚴(yán)重免疫力低下、惡性腫瘤者；(3)1月內(nèi)激素治療者。

1.2 研究方法

1.2.1病原學(xué)檢查 采用一次性無菌吸痰管，經(jīng)氣管插管吸取VAP患者下呼吸道分泌物，采用巧克力平板和血瓊脂平板進(jìn)行菌群培養(yǎng)、分離及鑒定[5]，設(shè)置大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、肺炎克雷伯菌ATCC700603 和金黃色葡萄球菌ATCC25923為質(zhì)控對照組(由衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心提供)；藥敏試驗(yàn)采用紙片擴(kuò)散法(K-B法)檢測，試驗(yàn)器材購于英國Oxoid 公司，按照美國國家臨床試驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)判定結(jié)果。

1.2.2口腔消毒對VAP的護(hù)理效果 將115例VAP患者作為對照組；另選擇同期行機(jī)械通氣治療的105例VAP患者為觀察組，排除患有口腔疾病、相關(guān)藥物過敏、妊娠期或哺乳期患者。觀察組患者采用復(fù)方氯己定含漱液(廣州白云山制藥公司，國藥準(zhǔn)字H10920104)進(jìn)行口腔清潔，意識(shí)不清或行動(dòng)不便者由護(hù)理人員代為進(jìn)行[6]，將復(fù)方氯己定含漱液濕潤棉球，用止血鉗夾取棉球依次上下側(cè)面、上下咬牙合面、內(nèi)頰部等部位進(jìn)行擦洗，每擦洗1個(gè)部位更換1個(gè)棉球，擦洗后注射器抽取30 mL生理鹽水進(jìn)行口腔沖洗；每6 h進(jìn)行1次口腔消毒。對照組僅給予冷開水清潔口腔。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布

從115例VAP患者的下呼吸道分泌物中培養(yǎng)分離得到313株病原菌。其中，革蘭陰性菌182株(58.1%)、革蘭陽性菌107株(34.2%)、真菌24株(7.7%)。檢測出含有兩種及以上病原菌VAP感染者55例，比例為47.8%，合并真菌感染者10例(8.7%)，均為白色假絲酵母菌。313株病原菌中占比最高的3種病原菌分別是銅綠假單胞菌(20.8%)、菌鮑曼不動(dòng)桿菌(17.6%)、金黃色葡萄球菌(15.3%)。見表1。

表1 115例VAP患者下呼吸道分泌物的病原菌分布和構(gòu)成

2.2 常見革蘭陰菌耐藥分析

結(jié)果顯示，從VAP患者下呼吸道分泌物檢出的格蘭陰性菌銅綠假單胞菌對氨芐西林/舒巴坦、氨芐西林、阿莫西林/克拉維酸等耐藥率較高，而對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢呋辛鈉和頭孢噻肟等敏感性較高；鮑曼不動(dòng)桿菌對哌拉西林/他唑巴坦和亞胺培南敏感性較好，而對其它抗菌藥物腦藥率超過50%，而銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和肺炎克雷伯菌對美羅培南和亞胺培南的耐藥率相對較低。見表2。

表2 VAP患者下呼吸道分泌物檢處的3種主要革蘭陰性菌的耐藥性分析

2.3 常見革蘭陽性菌耐藥分析

結(jié)果顯示，從VAP患者下呼吸道分泌物中檢出的2種革蘭陽性菌金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌對萬古霉素較為敏感，耐藥率為0，未檢測出耐萬古霉素葡萄球菌屬，而這兩種菌群對其它抗菌藥物耐藥率均超過50%，對紅霉素耐藥率高達(dá)100%。見表3。

表3 VAP患者下呼吸道分泌物中檢出的2種革蘭陽性菌的耐藥性分析

2.4 口腔消毒對VAP的護(hù)理效果

結(jié)果顯示，經(jīng)積極口腔消毒措施后，觀察組的細(xì)菌檢出率及發(fā)熱時(shí)間均低于未口腔消毒的對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 口腔消毒對VAP的護(hù)理效果(n=320)

3 討論

RICU是近年來呼吸內(nèi)科開展來主要收治呼吸系統(tǒng)重疾患者的病房，因多數(shù)患者存在呼吸困難或呼吸衰竭，需要通過機(jī)械通氣來輔助呼吸，但是機(jī)械通氣屬于有創(chuàng)操作，需要進(jìn)行氣管插管或氣管切開，造成呼吸道氣管損傷[7]。同時(shí)，長時(shí)間的機(jī)械通氣可導(dǎo)致支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)的減弱，抵抗病原菌入侵能力降低，因而發(fā)生VAP，易出現(xiàn)嚴(yán)重不良預(yù)后[8]。目前，VAP患者仍然采用抗生素為主的治療方案，但是抗菌效果往往并不是特別理想，常規(guī)抗生素治療方案收益不高，其原因主要是和RICU中VAP患者感染的病原菌種類和耐藥性相關(guān)[9]，故綜合分析和探討RICU中VAP病原菌分布特點(diǎn)和耐藥性，具有重要的臨床意義[10-11]。

本研究從115例VAP患者的下呼吸道分泌物中培養(yǎng)總共分離得到313株病原菌，與其它研究報(bào)道類似[12]，VAP病原菌中仍然是以革蘭陰性菌為主，占比為71.5%，且以銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和肺炎克雷伯菌為主，和雷德財(cái)?shù)萚13]報(bào)道RICU中VAP患者革蘭氏陰性菌常見種類也基本一致，而劉衛(wèi)平等[14]報(bào)道的RICU中VAP患者主要革蘭陰性菌種類為鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌等，種類和構(gòu)成比有一定差異。本研究還發(fā)現(xiàn)革蘭陽性菌和真菌占比分布是34.2%和7.7%，分別以金黃色葡萄球菌和白色假絲酵母菌為主。55例VAP患者檢測出含有2種及以上病原菌感染，而其中白色假絲酵母菌為混合感染形式存在。

耐藥性分析上，銅綠假單胞菌對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥率較高，其主要原因是銅綠假單胞菌可產(chǎn)生碳青霉烯酶、外排泵表達(dá)增強(qiáng)、膜通透性降低、外膜通道蛋白減少等相關(guān)，對氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林等耐藥率較高，而對于頭孢類藥物敏感性較高，分別是哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢呋辛鈉和頭孢噻肟等[15]。鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥率相對較高，這和其它RICU中 VAP患者發(fā)現(xiàn)鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥率普遍超過50%結(jié)論相一致[16]。本研究數(shù)據(jù)顯示，鮑曼不動(dòng)桿菌對哌拉西林/他唑巴坦和亞胺培南敏感性較好，而對其它抗菌藥物耐藥率也均超過50%。而肺炎克雷伯菌對美羅培南和亞胺培南的耐藥率較低。同時(shí)，VAP患者3種主要革蘭氏陰性菌對美羅培南和亞胺培南的耐藥率相對較低，具有重要臨床參考價(jià)值。

本研究數(shù)據(jù)顯示革蘭陽性菌的耐藥率更加令人擔(dān)憂，這也是與其它研究報(bào)道相一致[17]。除金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌對萬古霉素較為敏感外，其它抗菌藥物耐藥率均超過50%，同時(shí)未檢測出耐萬古霉素葡萄球菌屬。機(jī)械通氣的有創(chuàng)操作、長期抗生素治療和免疫力低下是VAP患者真菌感染的主要原因[18]，臨床報(bào)道真菌對氟康唑、伏立康唑等具有較好敏感性[19]。

雖然VAP發(fā)病原因較多，但是已有的相關(guān)研究指出，VAP的發(fā)生與口腔衛(wèi)生具有重要聯(lián)系，口腔內(nèi)細(xì)菌主要位于牙菌斑，通過清潔口腔衛(wèi)生，可以減少口腔內(nèi)細(xì)菌向肺部組織植入[20]。本研究數(shù)據(jù)顯示，通過采用復(fù)方氯己定含漱液進(jìn)口腔清潔，能夠減少VAP、細(xì)菌檢出率、發(fā)熱天數(shù)，可見采用積極口腔消毒可以有效減少肺組織病原菌植入和減輕VAP感染程度。但總住院天數(shù)在2組間差異不明顯，可能受到個(gè)體免疫力、治療方案等因素的影響[21]。

綜上所述，本研究分析了115例RICU中VAP患者的313例病原感染菌，分析了各病原菌種類、構(gòu)成比和耐藥性，提示臨床醫(yī)生應(yīng)該及早進(jìn)行病原學(xué)和藥敏性檢查，以達(dá)到合理使用抗生素的目的。同時(shí)，采用積極口腔消毒措施可以減少肺組織細(xì)菌植入，對于減輕VAP感染有著重要價(jià)值。