唐錦清，桂華，施艷，董完秀

(桂林市婦幼保健院 婦產(chǎn)科，廣西 桂林 541001)

剖宮產(chǎn)是解決產(chǎn)科難題、挽救產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒生命最為常見的一種分娩方式，近年來我國剖宮產(chǎn)率不斷增加，使得瘢痕子宮率也隨之增加[1]。瘢痕子宮是指手術創(chuàng)傷后在子宮切口處形成瘢痕組織的子宮，由于瘢痕子宮平滑肌結構的變化，當再次妊娠時常會增加子宮破裂、大出血的風險，甚至會威脅到母嬰的生命安全[1-2]。瘢痕子宮再次妊娠的部分產(chǎn)婦會再次選擇剖宮產(chǎn)分娩以確保母嬰安全，但子宮的二次創(chuàng)傷常會使孕婦機體的應激反應更加明顯，導致母嬰并發(fā)癥的發(fā)生率增加[3-4]；陰道分娩可明顯減輕圍生期應激反應，有助于改善妊娠結局，但分娩的風險也較高[5]。因此對于瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦分娩方式的選擇一直是產(chǎn)科及產(chǎn)婦關注的焦點。本研究以產(chǎn)科收治的200例瘢痕子宮再次妊娠孕婦作為研究對象，探討不同分娩方式對孕婦的免疫抑制、應激性及妊娠結局的影響，以期為臨床分娩方式的選擇提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年1月—2019年6月產(chǎn)科收治的200例瘢痕子宮再次妊娠孕婦作為研究對象，根據(jù)分娩方式分為陰道分娩組(n=127)及剖宮產(chǎn)分娩組(n=73)。納入標準：所有產(chǎn)婦均為單胎足月妊娠，有剖宮產(chǎn)史(均為子宮下段橫切口、胎兒頭先露)，距上次剖宮產(chǎn)時間2年以上，經(jīng)腹部超聲檢查子宮回聲連續(xù)性良好，瘢痕處厚度>0.3 cm，入院診查均可行陰道分娩并自愿選擇最后的分娩方式。排除合并感染性疾病、妊娠期并發(fā)癥、凝血機制異常、輔助生殖受孕、多胎妊娠、伴有明顯剖宮產(chǎn)指征及陰道分娩禁忌癥者。

1.2 分娩方法

所有產(chǎn)婦入院后均完成腹部超聲、血尿常規(guī)、胎心監(jiān)護等常規(guī)檢查。陰道分娩組產(chǎn)婦行陰道分娩，分娩前常規(guī)備血、做好中轉手術及搶救相關準備；嚴密監(jiān)測產(chǎn)婦產(chǎn)程、宮縮強度、胎兒宮內(nèi)情況等，在宮口開3指時行人工破膜以加快產(chǎn)程，隨著宮縮的加劇指導產(chǎn)婦正確呼吸及用力，促進分娩；待胎兒娩出后常規(guī)于靜脈注射縮宮素促進宮縮預防產(chǎn)后出血。剖宮產(chǎn)分娩組產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)分娩，麻醉后選擇子宮下段原橫位切口，依次切開皮膚及皮下組織、子宮等，遵循常規(guī)剖宮產(chǎn)手術操作娩出胎兒，術中隨時做好止血、輸血、搶救等措施。

1.3 觀察指標

1.3.1免疫抑制指標 分別于產(chǎn)前(入院時)和產(chǎn)后24 h采集2組產(chǎn)婦外周靜脈血3 mL，EDTA抗凝處理后采用FACSCalibur流式細胞儀及配套試劑盒美[國BD公司，批國食藥監(jiān)械(進)字2012第2400182號]利用免疫熒光標記法計數(shù)自然殺傷細胞(Natural killer cells，NK)、B細胞、CD4+、CD8+、輔助T細胞(T helper cells，Th)、殺傷T細胞(Killer T cells，Tc)[6]。

1.3.2應激反性指標 分別于產(chǎn)前(入院時)和產(chǎn)后24 h采集2組產(chǎn)婦外周靜脈血3 mL，離心分離出血清后選擇AU5800型全自動生化分析儀[美國貝克曼庫爾特公司，國食藥監(jiān)械(進)字2011第2403311號(更)]，采用化學發(fā)光法檢測血管緊張素-Ⅱ(angiotensin-Ⅱ，Ang-Ⅱ)、酶聯(lián)免疫吸附法檢測醛固酮(aldosterone，ALD)、放射免疫分析法檢測皮質醇(cortisol，Cor)、促腎上腺皮質激素(adrenocorticotropic hormone，ACTH)及去甲腎上腺素(norepinephrine，NE)水平[7]。

1.3.3妊娠結局 比較2組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量、新生兒Apgar 評分以及產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后出血、子宮破裂、新生兒窒息的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 一般資料

2組產(chǎn)婦年齡、孕周、前次剖宮產(chǎn)時間、體質量增加量及分娩前體質量指數(shù)(BMI)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組疤痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦一般資料比較

2.2 外周血CD4+細胞、CD8+細胞、B 細胞、NK細胞比例及Th/Tc比值

產(chǎn)前2組瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦外周血CD4+細胞、CD8+細胞、B 細胞、NK細胞比例及Th/Tc比值變化比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與產(chǎn)前比較，2組產(chǎn)婦產(chǎn)后24 h外周血CD4+細胞、B 細胞、NK細胞水平及Th/Tc比值降低，CD8+細胞比例升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；產(chǎn)后24 h，陰道分娩組產(chǎn)婦的外周血CD4+細胞、B 細胞、NK細胞水平及Th/Tc比值低于剖宮產(chǎn)分娩組，CD8+細胞水平高于剖宮產(chǎn)分娩組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦產(chǎn)前和產(chǎn)后24 h外周血CD4+、CD8+、B、NK細胞比例及Th/Tc比值

2.3 血清Cor、ALD、NE、ACTH及Ang-Ⅱ水平

產(chǎn)前2組瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦血清Cor、ALD、NE、ACTH及Ang-Ⅱ水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與產(chǎn)前比較，2組產(chǎn)婦產(chǎn)后24 h的血清Cor、ALD、NE、ACTH及Ang-Ⅱ水平升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；產(chǎn)后24 h，陰道分娩組產(chǎn)婦的血清Cor、ALD、NE、ACTH及Ang-Ⅱ水平低于剖宮產(chǎn)分娩組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；提示分娩后2組產(chǎn)婦的應激反應水平均高于分娩前，且剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的應激反應水平高于陰道分娩組。見表3。

表3 兩組瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦產(chǎn)前和產(chǎn)后24 h 血清Cor、ALD、NE、ACTH及Ang-Ⅱ水平

2.4 妊娠結局

結果顯示，陰道分娩組瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量、產(chǎn)褥感染、新生兒窒息的發(fā)生率均低于剖宮產(chǎn)分娩組，新生兒Apgar 評分高于剖宮產(chǎn)分娩組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組的子宮破裂發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量、新生兒Apgar 評分、產(chǎn)褥感染、子宮破裂及新生兒窒息發(fā)生率比較

3 討論

近年來，關于瘢痕子宮再次妊娠分娩的相關研究已屢見不鮮，臨床認為瘢痕子宮再次妊娠是剖宮產(chǎn)的指征，再次剖宮產(chǎn)雖然能降低分娩風險，但常會增加產(chǎn)后并發(fā)癥及新生兒疾病的發(fā)生率，不利于妊娠結局的改善[8-10]。陰道分娩可有效避免手術對子宮的二次損傷，且分娩時產(chǎn)道擠壓有助于排出新生兒肺內(nèi)分泌液，減低產(chǎn)后并發(fā)癥，改善母嬰結局，促進產(chǎn)后恢復[11]，同時還可減少產(chǎn)后輸血風險及多次剖宮產(chǎn)所致的胎盤植入、胎盤早剝等遠期并發(fā)癥[12-13]。近年來隨著早期產(chǎn)程檢測技術的快速發(fā)展，瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦臨床上常通過綜合評估，對于恢復良好、符合陰道試產(chǎn)條件者則選擇陰道分娩[14]。剖宮產(chǎn)手術作為一種創(chuàng)傷性操作，常會給機體造成明顯的應激反應，從而刺激下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸系統(tǒng)及交感神經(jīng)-腎上腺系統(tǒng)而促進Cor、β-EP及NE的大量釋放，導致ACTH、Ang-Ⅱ、ALD水平升高[15-17]。應激反應雖然能提高產(chǎn)婦的分娩動力，但也會產(chǎn)生免疫抑制，增加產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后出血等不良事件的發(fā)生風險[18]。T淋巴細胞是免疫系統(tǒng)的重要組成部分，包括CD4+、CD8+多種亞型以及Th、Tc，CD4+可協(xié)助B細胞分化產(chǎn)生抗體，CD8+可抑制抗體合成及分泌，減少T細胞增殖[19]。Th可分為Th1與Th2，Th1水平呈高表達時可破壞Th/Tc平衡，從而導致免疫微環(huán)境紊亂，Th2主要促進體液免疫應答及B細胞發(fā)育[20]。機體正常狀態(tài)下可通過T淋巴細胞、B淋巴細胞、NK細胞之間相互作用維持免疫功能的穩(wěn)定，當遭受手術的創(chuàng)傷性刺激時則導致神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)-免疫調節(jié)發(fā)生變化，促進炎性介質的釋放，從而產(chǎn)生免疫抑制效應[21]。

本研究結果表明，產(chǎn)前兩組患者各免疫細胞水平及各應激反應指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，產(chǎn)后24 h陰道分娩組患者CD4+、B 細胞、NK及Th/Tc水平均高于剖宮產(chǎn)分娩組，CD8+水平低于剖宮產(chǎn)分娩照組，陰道分娩組患者各應激反應指標均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；究其原因，可能是剖宮產(chǎn)手術的創(chuàng)傷性刺激常會導致神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)-免疫調節(jié)發(fā)生變化，引發(fā)機體產(chǎn)生炎性反應，從而產(chǎn)生免疫抑制，同時還會影響下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸系統(tǒng)及交感神經(jīng)-腎上腺-醛固酮系統(tǒng)而促進各應激性因子的大量釋放，產(chǎn)生明顯的應激反應，而陰道分娩屬于正常生理過程，盡管也具有一定應激性，但可有效避免手術的創(chuàng)傷性應激，免疫抑制輕微[22]。本研究還發(fā)現(xiàn)，陰道分娩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量與產(chǎn)褥感染、新生兒窒息的發(fā)生率均低于剖宮產(chǎn)分娩組，新生兒Apgar 評分高于剖宮產(chǎn)分娩組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組的子宮破裂發(fā)生率比較，無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，究其原因，可能是陰道分娩與剖宮產(chǎn)分娩均會產(chǎn)生明顯應激反應，但陰道分娩屬于正常生理過程，產(chǎn)后出血少，且胎兒經(jīng)過陰道擠壓后有助于排出新生兒肺內(nèi)分泌液，有助于改善妊娠結局，但產(chǎn)婦順產(chǎn)用力會使瘢痕子宮內(nèi)壓力增大而易發(fā)生子宮破裂。而瘢痕子宮再次手術時因子宮彈性差、收縮不良，常會增加術后出血量及子宮破裂風險，且手術創(chuàng)傷常因引發(fā)炎性反應而增加感染風險，常會給妊娠結局造成不良影響[23]。

綜上所述，陰道分娩可有效減輕機體免疫抑制，不良應激控制得更好，且有助于減少術后出血及各類不良妊娠結局的發(fā)生。因此，對于疤痕子宮再次妊娠者，產(chǎn)科醫(yī)護人員應嚴格把握陰道試產(chǎn)條件及剖宮產(chǎn)指征，強化對疤痕子宮再次妊娠孕婦及家屬的健康宣教，使其充分了解剖宮產(chǎn)術與陰道分娩的利弊，對符合陰道試產(chǎn)條件者應鼓勵其陰道試產(chǎn)，做好情緒疏導，堅定分娩的信心。分娩中做好產(chǎn)程監(jiān)測，密切監(jiān)測宮縮強度及胎兒宮內(nèi)情況，并與麻醉科醫(yī)師共同制定分娩鎮(zhèn)痛方案以緩解因疼痛因素所致的剖宮產(chǎn)，提高其陰道分娩率，對于胎兒宮內(nèi)窘迫、有子宮破裂傾向者還需選擇剖宮產(chǎn)以確保母嬰安全。