馮振清 王智慧 董得河

原發(fā)性肝癌(PHC)是肝細胞發(fā)生惡變所致，病情發(fā)展迅速，且死亡率較高。肝切除術是治療該病的首選方法，對于延長肝癌患者生存期具有重要作用[1-2]。然而常規(guī)肝切除手術創(chuàng)傷較大，術后并發(fā)癥較多。隨著腹腔鏡手術的不斷完善，精準、微創(chuàng)技術已成為肝臟外科發(fā)展趨勢[3-4]。腹腔鏡精準肝切除術作為一種微創(chuàng)術式，能夠在去除腫瘤病灶時減少術式創(chuàng)傷，具有操作精細、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，已在治療PHC中廣泛應用[5]。但腹腔鏡術手術操作較為復雜，在一定程度上會延長手術時間，可能會引起出血量的增加。鑒于此，本研究探討腹腔鏡精準肝切除在PHC治療中的應用價值。信息示下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月至2021年1月我院收治的PHC患者80例。納入標準：①符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2017年版)》[6]診斷標準；②患者對本研究知情且同意；③具有手術指征；④術前未行射頻消融治療。排除標準：①其他部位存在腫瘤；②心腎等器官衰竭者；③嚴重感染者。按隨機數(shù)字表法分為2組，各40例。對照組中男性28例，女性12例；年齡45～56歲，平均年齡(49.27±2.61)歲；單發(fā)腫瘤29例，多發(fā)腫瘤11例。研究組中男性26例，女性14例；年齡45～59歲，平均年齡(50.23±2.47)歲；單發(fā)腫瘤28例，多發(fā)腫瘤12例。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

2組術前均評估肝功能，并予以積極保肝、抗病毒等對癥措施。對照組采用常規(guī)肝切除：指導患者取仰臥位，在氣管插管全麻下逐層入腹，取反L型切口，首先阻斷第一肝門，再采用電刀在距腫瘤邊緣2 cm處標記切除線，對入肝血流進行阻斷，阻斷15 min后松開5 min再阻斷，如此反復，直至肝臟完全切除，最后使用大塊鉗夾結扎肝組織，并縫合肝斷面。術后行保肝、止痛、消炎等措施。研究組采用腹腔鏡精準肝切除，具體措施示下：術前行三維CT成像、超聲等檢查，精準評估腫瘤位置、大小、數(shù)目、范圍及腫瘤邊界，術中利用B超在此明確病變位置，并建立人工氣腹，根據(jù)超聲定位行第一、二、三肝門精準解剖，用電刀在肝表面標記走向，待確定肝中靜脈后再切除平面，隨后采用超聲刀由前向后、由淺及深逐步離斷肝組織，對直徑≤3 cm采用雙極電凝凝固切斷，對直徑>3 cm在鉗夾夾斷后用血管縫合線縫合止血。2組術后均放置腹腔引流管，鼓勵患者盡早進食、下床活動。2組均觀察至術后第7天。

1.3 觀察指標

(1)臨床療效：經(jīng)手術后腫瘤縮小程度≥1/3為顯效；以腫瘤縮小程度明顯但<1/3為有效；以腫瘤體積增大為無效?？傆行?顯效率+有效率。(2)手術相關指標：記錄2組手術時間、術中出血量、住院時間。(3)免疫功能：于術前、術后第7天采集患者4 ml靜脈血，3 000 r/min離心(10 min)，采用流式細胞儀(伯樂生命醫(yī)學產(chǎn)品有限公司，型號ZE5)測定成熟T淋巴細胞(CD3+)、誘導性T細胞(CD4+)、CD4+/抑制性T細胞(CD4+/CD8+)。(4)并發(fā)癥：隨訪3個月后，記錄2組肺部感染等發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 臨床療效

2組治療總有效率相比，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.000，P=1.000)。見表1。

表1 2組臨床療效比較(例，%)

2.2 手術相關指標

2組手術時間相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；研究組術中出血量低于對照組，住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組手術相關指標比較

2.3 免疫功能

術前，2組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后，研究組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組免疫功能比較

2.4 并發(fā)癥

隨訪3個月后，研究組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.507，P=0.034)。見表4。

表4 2組并發(fā)癥總發(fā)生率比較(例，%)

3 討論

多數(shù)PHC患者在發(fā)病初期臨床癥狀不明顯，一旦確診時病情往往已處于中晚期，嚴重影響患者免疫系統(tǒng)及肝功能[7-8]。目前，肝切除術是治療PHC常用措施，可通過切除癌變，有效控制病情進展，延長患者生存期[9-10]。

常規(guī)肝切除術可在直視下完成手術操作，手術效果好，但創(chuàng)傷較大，不利于術后恢復。腹腔鏡精準肝切除將現(xiàn)在科學理論和技術相結合，通過術前、術中精確評估及定位，減少不必要的創(chuàng)傷，延長患者生存期[11-12]。本研究結果顯示，2組治療總有效率、手術時間相當，研究組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于對照組，術中出血量及并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，住院時間短于對照組，提示腹腔鏡精準肝切除術和常規(guī)肝切除術在PHC患者中療效相當，但腹腔鏡精準肝切除術能夠減輕手術創(chuàng)傷，降低術中出血量，減少并發(fā)癥，有利于術后免疫功能恢復。手術操作及創(chuàng)傷會引起應激反應，進而影響PHC患者免疫功能，不利于術后恢復[11]。CD3+、CD4+、CD4+/CD8+可有效反映機體免疫功能的變化，是評估機體免疫平衡的重要指標，CD4+/CD8+降低則表示免疫功能下降，下降程度越明顯則機體所受創(chuàng)傷越嚴重[12-13]。而腹腔鏡探查效果好，通過微小操作口置入腹腔鏡即可獲得寬廣的手術視野，有利于準確觀察腫瘤位置，減輕術中機械性損傷，減輕手術對免疫功能造成的影響，并能夠減少手術出血量，利于術后恢復[14-15]。腹腔鏡技術操作精細度高、手術流程相對復雜，會導致手術時間延長。而隨著腹腔鏡精準肝切除術的廣泛應用、操作技術的成熟，可有效縮短手術操作時間，以免手術時間延長而造成術中出血量增多。同時，本研究采用電刀在肝表面標記走向，確定肝離斷面，并采用血管縫合線進行縫扎，在徹底切除腫瘤時，能夠進一步減少術中出血，為患者盡早出院奠定基礎。開展腹腔鏡手術建立氣腹，可建立良好的高壓隔離，減少腹腔組織與外界環(huán)境的接觸，減輕對腹腔的刺激作用，進一步減少對免疫功能的影響，降低術后并發(fā)癥發(fā)生風險。

綜上所述，腹腔鏡精準肝切除術和常規(guī)肝切除術應用于PHC治療中療效相當，但腹腔鏡精準肝切除術更能夠減少術中出血量，保護免疫功能少受損傷，且并發(fā)癥較少。