蔣乾坤 夏穗瑞 張 黎

(廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院1 醫(yī)院感染管理科，2 ICU，廣西桂林市 541002)

ICU主要收治各類危重癥患者，在救治的過(guò)程中需要高頻率地使用各種器械，如呼吸機(jī)、導(dǎo)尿管、中心靜脈導(dǎo)管等，因此患者容易發(fā)生感染[1]。ICU患者發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)是普通病房患者的3倍以上。盡管ICU患者是醫(yī)院感染的重點(diǎn)防控人群，但是ICU的醫(yī)院感染率卻居高不下，其中ICU器械相關(guān)感染占比超過(guò)了50%[2]。醫(yī)院感染會(huì)延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用支出，加重患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。因此，需對(duì)ICU器械相關(guān)感染防控加以重視，以降低感染率。《突發(fā)事件公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估管理辦法》《突發(fā)事件公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估技術(shù)方案(試行)》等相關(guān)規(guī)定要求醫(yī)院進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，但目前關(guān)于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估在ICU器械相關(guān)感染防控中應(yīng)用的報(bào)告較少。本研究探討風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估法在ICU器械相關(guān)感染防控中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2020年7月至2021年6月我院ICU收治的690例患者作為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間>2 d；(3)患者及其家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究尚未結(jié)束即死亡的患者；(2)中途轉(zhuǎn)院者；(3)未按要求接受檢查而影響結(jié)果判斷者；(4)合并精神障礙不能配合研究者；(5)因各種原因不能進(jìn)行急性生理與慢性健康狀況(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHE)Ⅱ評(píng)分評(píng)估者；(6)非患者原因不能進(jìn)行臨床病情分類評(píng)分者；(7)中途放棄治療者。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估法在ICU器械相關(guān)感染防控中應(yīng)用的時(shí)間將患者分為對(duì)照組(2020年7～12月入院，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估法應(yīng)用前)339例和觀察組(2021年1～6月入院，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估法應(yīng)用后)351例，兩組患者的性別、年齡、APACHEⅡ評(píng)分、住院日比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表1。本研究已獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 研究方法 對(duì)照組采用常規(guī)管理方法進(jìn)行干預(yù)，即根據(jù)原衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染管理辦法》《重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》等相關(guān)政策法規(guī)及醫(yī)院制度進(jìn)行管理。觀察組在對(duì)照組常規(guī)管理方法的基礎(chǔ)上采用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估法進(jìn)行干預(yù)，具體方法如下：(1)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別。按照相關(guān)文獻(xiàn)[3]對(duì)各項(xiàng)ICU器械相關(guān)感染評(píng)估項(xiàng)目發(fā)生的概率、后果嚴(yán)重程度、當(dāng)前管理制度進(jìn)行賦值，計(jì)算其相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分值，然后計(jì)算各項(xiàng)評(píng)估項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分值的百分位數(shù)，所得的百分位數(shù)即為該項(xiàng)評(píng)估項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)程度。隨后按照其百分位數(shù)(即風(fēng)險(xiǎn)程度)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)劃分：低風(fēng)險(xiǎn)為風(fēng)險(xiǎn)程度<20%；中低風(fēng)險(xiǎn)為風(fēng)險(xiǎn)程度在20%～40%之間；中風(fēng)險(xiǎn)為風(fēng)險(xiǎn)程度在41%～60%之間；中高風(fēng)險(xiǎn)為風(fēng)險(xiǎn)程度在61%～80%之間；高風(fēng)險(xiǎn)為風(fēng)險(xiǎn)程度在80%～90%之間；極高風(fēng)險(xiǎn)為風(fēng)險(xiǎn)程度>91%。ICU器械相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估項(xiàng)目相對(duì)應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)程度及風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)見(jiàn)表2。(2)風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)。設(shè)置2～3名監(jiān)控感染的專職人員，負(fù)責(zé)監(jiān)督和落實(shí)各項(xiàng)預(yù)防感染的措施，并評(píng)估ICU各項(xiàng)有創(chuàng)操作規(guī)范的落實(shí)情況，匯總操作不到位的問(wèn)題及潛在的感染環(huán)節(jié)，每月開(kāi)會(huì)總結(jié)1次，并督促相關(guān)人員改進(jìn)。其中，針對(duì)存在中高風(fēng)險(xiǎn)、高風(fēng)險(xiǎn)、極高風(fēng)險(xiǎn)的5個(gè)項(xiàng)目的干預(yù)措施如下：① 接觸隔離患者未穿隔離衣。隔離患者主要包括經(jīng)接觸傳播的傳染性疾病的患者和保護(hù)性隔離的患者。這些患者在隔離時(shí)應(yīng)放置隔離標(biāo)識(shí)，并安排專人管理，提供相應(yīng)的一次性隔離衣，在對(duì)患者進(jìn)行治療、護(hù)理時(shí)，應(yīng)在進(jìn)入隔離室前穿隔離衣，出病室后脫下隔離衣并按照醫(yī)療廢物管理要求進(jìn)行處置。② 置管者未穿無(wú)菌手術(shù)衣或無(wú)菌隔離衣、未正確執(zhí)行手衛(wèi)生、未佩戴口罩。加強(qiáng)管理，并對(duì)ICU置管者進(jìn)行培訓(xùn)，包括導(dǎo)管類型、導(dǎo)管相關(guān)感染的概念、置管技術(shù)操作規(guī)程等。置管者在置管時(shí)要遵循無(wú)菌原則，穿無(wú)菌手術(shù)衣或無(wú)菌隔離衣，執(zhí)行手衛(wèi)生，佩戴口罩。③ 有創(chuàng)操作診療不規(guī)范。通過(guò)晨會(huì)提問(wèn)、科室講座、小組討論等方式，對(duì)操作導(dǎo)尿管、呼吸機(jī)的人員和中心靜脈置管人員進(jìn)行指導(dǎo)，指導(dǎo)內(nèi)容包括置管要求、導(dǎo)管拔管指征等，強(qiáng)化學(xué)習(xí)操作規(guī)范。④ 皮膚消毒不到位或消毒劑未干即進(jìn)行穿刺。皮膚消毒劑暴露時(shí)間通常為1～5 min，使用消毒劑后應(yīng)等待其自然干燥再進(jìn)行穿刺。腹腔穿刺、腰椎穿刺、中心靜脈置管的消毒范圍以穿刺點(diǎn)為中心，半徑>15 cm。⑤ 置管時(shí)患者全身未覆蓋大無(wú)菌單。設(shè)置專用置管操作區(qū)，準(zhǔn)備充足的大無(wú)菌單，在置管時(shí)，必須讓患者全身覆蓋大無(wú)菌單。

表2 ICU器械相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)

1.3 觀察指標(biāo) (1)觀察兩組患者的平均住院日、病例感染發(fā)病率、患者日感染發(fā)病率、調(diào)整感染發(fā)病率。ICU器械相關(guān)感染診斷參照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[4]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；病例(例次)感染發(fā)病率=感染患者(例次)數(shù)/該組患者數(shù)×100%；患者(例次)日感染發(fā)病率=感染患者(例次)數(shù)/患者總住院日數(shù)×1 000‰；調(diào)整感染發(fā)病率=患者(例次)日感染發(fā)病率/平均病情嚴(yán)重程度評(píng)分×100%。根據(jù)《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范—成人及兒童重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)》進(jìn)行臨床病情分類評(píng)分，其中A、B、C、D、E類患者的病情嚴(yán)重程度評(píng)分分別計(jì)1、2、3、4、5分，平均病情嚴(yán)重程度評(píng)分=每周根據(jù)臨床病情分類標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定的患者總分值/每周參加評(píng)定的ICU患者總例數(shù)。(2)觀察兩組患者呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、手術(shù)部位、皮膚軟組織、消化系統(tǒng)等相關(guān)部位的感染發(fā)生情況，上述部位的感染率均為感染患者例數(shù)與該組患者例數(shù)之比。(3)觀察兩組患者的ICU器械相關(guān)感染情況，包括呼吸機(jī)相關(guān)肺部感染、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染、泌尿道插管相關(guān)性泌尿道感染。呼吸機(jī)使用率=使用呼吸機(jī)日數(shù)/患者總住院日×100%；呼吸機(jī)相關(guān)肺部感染發(fā)病率=使用呼吸機(jī)患者中肺炎人數(shù)/患者使用呼吸機(jī)總?cè)諗?shù)×1 000‰；中心靜脈插管使用率=中心靜脈插管日數(shù)/患者總住院日數(shù)×100%；血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率=中心靜脈插管患者中血流感染人數(shù)/患者中心靜脈插管總?cè)諗?shù)×1 000‰；尿道插管使用率=患者尿道插管日數(shù)/患者總住院日數(shù)×100%；泌尿道插管相關(guān)泌尿道感染發(fā)病率=尿道插管患者中泌尿道感染人數(shù)/患者尿道插管總?cè)諗?shù)×1 000‰。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎感染的診斷參照《呼吸機(jī)相關(guān)肺炎診斷、預(yù)防和治療指南(2013年)》[5]，血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染的診斷參照《導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防控制指南2011年版本》[6]，泌尿道插管相關(guān)性泌尿道感染的診斷參照《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用成組設(shè)計(jì)兩樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。以P<0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者病例感染發(fā)病率、患者日感染發(fā)病率和調(diào)整感染發(fā)病率的比較 觀察組患者的病例感染發(fā)病率(P<0.05)、患者日感染發(fā)病率(P<0.05)、調(diào)整感染發(fā)病率均低于對(duì)照組，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者病例感染發(fā)病率、患者日感染發(fā)病率、調(diào)整感染發(fā)病率的比較

2.2 兩組患者相關(guān)部位感染率的比較 觀察組呼吸系統(tǒng)感染率、泌尿系統(tǒng)感染率、血液系統(tǒng)感染率均低于對(duì)照組(均P<0.05)，但兩組患者手術(shù)部位感染率、皮膚軟組織感染率、消化道感染率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者相關(guān)部位感染率的比較[n(%)]

2.3 兩組患者呼吸機(jī)和導(dǎo)管使用情況及其相關(guān)感染率的比較 兩組患者呼吸機(jī)使用率、中心靜脈插管使用率、尿道插管使用率相似，但觀察組患者的呼吸機(jī)相關(guān)肺部感染發(fā)病率、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率、泌尿道插管相關(guān)泌尿道感染發(fā)病率均低于對(duì)照組，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者呼吸機(jī)和導(dǎo)管使用情況及其相關(guān)感染率的比較

3 討 論

ICU患者在治療過(guò)程中通常需要頻繁接受侵入性診療，其中最常用的是呼吸機(jī)輔助通氣、中心靜脈導(dǎo)管置管、導(dǎo)尿管置入[8]。侵入性診療會(huì)對(duì)機(jī)體造成一定的刺激，并破壞機(jī)體原有的防御屏障，增加了病原菌侵入的風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。準(zhǔn)確掌握ICU器械相關(guān)感染的發(fā)生情況，對(duì)于采取針對(duì)性措施來(lái)降低醫(yī)院感染率有積極的作用。

在本研究的ICU器械相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中，被評(píng)估為存在中高風(fēng)險(xiǎn)、高風(fēng)險(xiǎn)、極高風(fēng)險(xiǎn)的項(xiàng)目有以下5個(gè)項(xiàng)目：(1)接觸隔離患者未穿隔離衣；(2)置管者未穿無(wú)菌手術(shù)衣或無(wú)菌隔離衣、未正確執(zhí)行手衛(wèi)生、未佩戴口罩；(3) 有創(chuàng)操作診療不規(guī)范；(4)皮膚消毒不到位或消毒劑未干即進(jìn)行穿刺；(5)置管時(shí)患者全身未覆蓋大無(wú)菌單。出現(xiàn)這些問(wèn)題的可能原因有：(1)管理制度不完善；(2)監(jiān)督不到位；(3)操作者缺乏感染風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)；(4)操作者的診療水平參差不齊；(5)醫(yī)院信息化建設(shè)不完善，缺少信息化的感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。本研究針對(duì)上述存在較高風(fēng)險(xiǎn)的問(wèn)題進(jìn)行針對(duì)性處理，具體措施有：針對(duì)具體的問(wèn)題進(jìn)行整改，完善相關(guān)制度，加強(qiáng)監(jiān)督、落實(shí)；每月對(duì)科室內(nèi)的人員進(jìn)行ICU器械相關(guān)感染的培訓(xùn)1次；每月進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1次，繼續(xù)找出中高風(fēng)險(xiǎn)、高風(fēng)險(xiǎn)、極高風(fēng)險(xiǎn)因素并進(jìn)行干預(yù)，持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，觀察組的病例感染發(fā)病率、患者日感染發(fā)病率、調(diào)整感染發(fā)病率均低于對(duì)照組。這提示，在ICU科室中采用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估法進(jìn)行管理能夠降低ICU器械相關(guān)感染率，減少醫(yī)院感染的發(fā)生。

本研究中，對(duì)照組相關(guān)部位感染主要為呼吸系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染、血液系統(tǒng)感染，分別占7.37%、2.65%、2.06%，與既往相關(guān)研究[11-12]的結(jié)果相似，這可能與ICU患者頻繁使用呼吸機(jī)、導(dǎo)尿管、中心靜脈導(dǎo)管等有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，觀察組實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估法后，呼吸系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染、血液系統(tǒng)感染率均低于對(duì)照組。這提示，應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估法能夠降低ICU器械相關(guān)感染中呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、血液系統(tǒng)的感染風(fēng)險(xiǎn)。而本研究中兩組患者的手術(shù)部位感染率、皮膚軟組織感染率、消化道感染率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，這可能與本研究的樣本量較小，以及這些部位使用器械的頻率較低有關(guān)。本研究中，對(duì)照組的呼吸機(jī)相關(guān)肺部感染、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染、泌尿道插管相關(guān)泌尿道感染，發(fā)病率分別為17.78‰、4.98‰、3.71‰，與既往研究[13-14]的結(jié)果相似。本研究結(jié)果顯示，觀察組實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估法后，呼吸機(jī)相關(guān)肺部感染發(fā)病率、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率、泌尿道插管相關(guān)泌尿道感染發(fā)病率均低于對(duì)照組。這提示，應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估法能夠減少呼吸機(jī)和相關(guān)導(dǎo)管所致的感染，提高這些器械使用的安全性。

綜上所述，在ICU器械相關(guān)感染防控中應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估法進(jìn)行管理，能及時(shí)找出高風(fēng)險(xiǎn)因素及高危環(huán)節(jié)，從而采取針對(duì)性的措施進(jìn)行改進(jìn)，進(jìn)而有效地降低ICU器械相關(guān)感染發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究仍存在樣本量小、監(jiān)測(cè)時(shí)間跨度短等不足，今后仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)時(shí)間，以獲得更高質(zhì)量的結(jié)果。