雷龍鳴 覃書穎 陳廣輝

(1 廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院推拿科，廣西南寧市 530023； 2 廣西中醫(yī)藥大學研究生院，廣西南寧市 530001； 3 廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科，廣西南寧市 530023)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是指在腰椎間盤退變基礎上，腰部慢性勞損或突然扭傷等原因致使椎間盤不同程度損傷并髓核突出，引發(fā)局部組織的無菌性炎癥，使腰脊神經(jīng)根受到機械壓迫及化學刺激，表現(xiàn)為腰痛和下肢放射性疼痛、麻木等臨床癥狀。循證醫(yī)學證據(jù)表明，推拿可以明顯改善LDH患者的腰腿疼痛癥狀及腰椎功能[1]。目前，推拿療法中的脊柱推拿已經(jīng)成為臨床LDH防治指南中最常建議使用的治療方法之一[2]。推拿療法是以手法作為治療手段，其治療LDH的作用機制主要表現(xiàn)在手法的物理效應與化學效應兩個方面[3]?；瘜W效應的主要作用機制是消除腰脊神經(jīng)根及其周圍軟組織的炎癥與水腫，減少炎性致痛物質；物理效應主要表現(xiàn)為手法的生物力學效應，如緩解肌肉痙攣、糾正腰椎小關節(jié)紊亂和解除腰椎小關節(jié)滑膜嵌頓等，以此增加腰椎的力學穩(wěn)定性。本文就推拿療法治療LDH的生物力學機制進行總結如下。

1 增加腰椎穩(wěn)定性

脊柱的穩(wěn)定性是指脊柱結構維持本身生理平衡位置的能力[4]，它與脊柱本身的骨關節(jié)結構、肌肉韌帶及生理曲度等相關。腰椎是脊柱的重要部分，具有支撐上半身體重及負責腰部正?；顒拥墓δ?，因此腰椎的穩(wěn)定性對于維系脊柱的穩(wěn)定性具有重要作用。腰椎穩(wěn)定性下降是指生理負荷下腰椎失去控制異?；顒拥哪芰?，腰椎處于失代償下的非平衡狀態(tài)，它是腰肌長期慢性勞損的結果。主要表現(xiàn)為腰椎生理曲度消失及腰椎不同程度滑脫等。

椎間盤退變是LDH發(fā)病的內在因素，但有學者發(fā)現(xiàn)，腰椎穩(wěn)定性下降對LDH的發(fā)生可能起著更為重要的作用。LDH患者腰椎間盤膨出或突出會反過來影響腰椎的穩(wěn)定性，加之病灶局部及其周圍的炎性刺激引起腰肌痙攣，可進一步導致腰椎穩(wěn)定性下降。LDH患者常出現(xiàn)前縱韌帶及后縱韌帶松弛，進而加重腰椎不穩(wěn)，而腰椎的不穩(wěn)定又反過來導致相鄰兩個椎體的活動異常，椎管內的竇椎神經(jīng)末梢因受到撞擊而使腰痛加重，進一步導致神經(jīng)刺激或神經(jīng)損傷癥狀[5-6]。因此，維護腰椎的穩(wěn)定性是治療LDH的重點。推拿手法可以恢復和增加腰椎的穩(wěn)定性，其具體的作用主要有以下三個方面。

1.1 緩解腰臀肌痙攣 LDH患者常出現(xiàn)腰背肌、臀肌不同程度的痙攣，急性期患者尤其明顯。機體對患側腰部疼痛產(chǎn)生的保護效應，以及患側腰肌痙攣所引起的攣縮牽拉，可引發(fā)雙側腰臀肌力學不平衡，進而導致LDH患者出現(xiàn)腰椎側彎的現(xiàn)象。因此，緩解腰臀肌痙攣，有利于緩解患者痙攣性疼痛癥狀及肌肉的攣縮牽拉狀態(tài)，恢復病變肌肉的正常肌力，從而改善腰椎的力學平衡。腰背肌功能鍛煉被認為是增加腰部肌肉力量、維持腰椎穩(wěn)定性的有效方法，而研究顯示，推拿手法無論是松解類手法還是脊柱調整手法的療效，都優(yōu)于腰背肌功能鍛煉[4]，是一種高效的治療手段。常用的松解類手法有作用于背腰部的拇指或手掌直推法、作用于突出節(jié)段局部病灶以產(chǎn)生強烈溫熱刺激的拳法或掌背法[7]，這些手法除牽拉肌肉以緩解肌肉痙攣外，還可以通過溫熱刺激及推拿手法促進病灶及其周圍組織的血液循環(huán)，起到改善缺血、消炎退腫的作用，從而減輕椎旁肌肉和肌腱的功能障礙，間接地增加了腰椎的穩(wěn)定性。

1.2 恢復腰椎生理曲度 腰椎生理曲度是評價腰椎力學平衡的重要指標。腰椎曲度變化與腰椎間盤、小關節(jié)及肌肉組織等的變化有關，其中腰椎曲度變直是腰椎某個部位病變后的一種代償性改變，往往會改變脊柱正常的生物力學模式，加重原發(fā)病變部位或導致其他正常部位的退變[8]。因此，腰椎曲度的變直或過大與椎間盤的突出和腰椎滑脫相互影響、相互促進，形成惡性循環(huán)，加重LDH病情。LDH患者腰椎曲度與病情輕重程度具有相關性，癥狀越嚴重者其腰椎曲度異常改變也越明顯[9]。因此在臨床治療中應注意調整腰椎曲度。中醫(yī)推拿手法可修復LDH患者異常的腰椎曲度[10]，主要手法為加力后伸位的腰椎后伸扳法[11]，該手法能有效恢復腰椎生理曲度，增加腰椎穩(wěn)定性。

1.3 調整腰椎小關節(jié)紊亂 臨床與解剖相關研究均顯示，LDH與腰椎小關節(jié)紊亂相互影響[12]：以腰痛為主要癥狀的腰椎小關節(jié)紊亂易于發(fā)展成為LDH，而椎間盤突出后椎間隙的變窄又會使相鄰椎體上下關節(jié)突關節(jié)發(fā)生位移，繼發(fā)腰椎小關節(jié)紊亂，加重腰脊神經(jīng)根的卡壓刺激和腰椎的不穩(wěn)定性。脊柱調整手法可以整復腰椎小關節(jié)的微小錯位，糾正腰椎椎體與關節(jié)突之間解剖位置的異常，實現(xiàn)脊柱穩(wěn)定性結構的力學重建。研究發(fā)現(xiàn)，腰椎前屈旋轉手法可使腰椎產(chǎn)生屈伸牽位，屈伸的角度能調整腰椎小關節(jié)的紊亂，增加關節(jié)突關節(jié)的活動度[13]。

2 松解脊神經(jīng)根與周圍組織之間的粘連

多數(shù)LDH患者有彎腰扛重物或扭腰發(fā)病史，腰脊神經(jīng)根周圍軟組織會因腰部強力扭轉造成撕裂傷，隨著病情的好轉，損傷部位會形成瘢痕組織，導致LDH患者腰脊神經(jīng)根與其周圍軟組織發(fā)生粘連。LDH病情易反復，使得腰脊神經(jīng)根與周圍組織之間的粘連更為明顯；粘連會進一步加重臨床癥狀，表現(xiàn)為彎腰及患側下肢抬腿活動受限。力度適當?shù)耐颇檬址?，如被動直腿抬高手法及坐位腰椎旋轉扳法等可以松解患處的粘連，改善患肢抬腿及彎腰活動功能。其中被動直腿抬高法可以牽拉神經(jīng)根，使神經(jīng)在椎管內移動，改變神經(jīng)根與髓核的相對位置關系，有效松解神經(jīng)根的局部粘連[14-17]。坐位旋轉手法通過改變相鄰椎體的位置，既能改變椎間孔的形態(tài)大小，又可以造成椎間盤、關節(jié)突的微小位移，從而起到松解神經(jīng)根周圍粘連的作用[18]。

3 改善神經(jīng)根與突出物位置的關系

纖維環(huán)破裂及椎間盤膨出或突出會使腰脊神經(jīng)受到直接或間接的擠壓，從而產(chǎn)生LDH根性癥狀。椎間盤切除術解除了突出物對神經(jīng)根的壓迫，所以能有效緩解LDH引起的腰腿痛，這也說明疼痛是椎間盤壓迫所致[19]。有文獻報告，在LDH手術過程中發(fā)現(xiàn)，部分患者的腰脊神經(jīng)根已被突出物擠壓變扁，偶而還可發(fā)現(xiàn)神經(jīng)根畸形；相當多的LDH患者的神經(jīng)根周圍靜脈因受壓而怒張，而手術減壓后神經(jīng)根色澤由灰暗轉為白色并可見光澤，伴行怒張靜脈也隨之恢復正常[20]。這進一步說明神經(jīng)根受到突出物擠壓是引起LDH臨床癥狀的始動因素。在某些情況下，推拿手法可以解除或者減輕這種擠壓，主要通過回納突出的椎間盤及改變神經(jīng)根的相對位置來實現(xiàn)。在認識手法治療LDH作用機制的初期，多數(shù)學者將其效果歸結于突出物的回納，但是隨著醫(yī)學影像學技術在臨床上的廣泛應用及對LDH推拿手法化學效應理解的深入，人們逐漸認識到手法對回納突出物的效應較低，這使得手法對LDH的療效是因為回納了突出物這一觀點受到質疑。有學者通過分析推拿手法治療前后患者CT或MRI圖像上髓核的變化情況以探討推拿手法的治療機制，認為回納突出的髓核確是不爭的事實，只是臨床治療中回納的比例較低[21]。筆者亦認為，對于首次發(fā)病的青壯年LDH患者，早期推拿手法治療可以使部分患者的突出物回納，因為該年齡段的患者椎間盤水分充足，具有良好的彈性，有回納的生理學基礎。目前促進突出物回納的手法主要有腰椎拉壓手法、病變椎間隙處的肘壓手法。筆者臨床觀察發(fā)現(xiàn)，部分首次發(fā)病的青壯年LDH患者，發(fā)病前有明確的彎腰、扭腰病史，經(jīng)1～3次的手法治療后腰痛及下肢根性癥狀即消失，推測其與突出物的回納存在明顯關系。我們認為對于不同復位操作手法、不同熟練程度醫(yī)生，手法回納成功率尤其是一次復位成功率存在差異，對于同一個醫(yī)生單次復位成功亦存在著偶然性。為便于同行討論和借鑒，現(xiàn)將肘壓復位操作手法介紹與分析如下：以L4～L5椎間盤左后側突出為例?；颊吒┡P于治療床上，施術者站立于患者健側，俯身彎腰用肘尖按壓在病變節(jié)段腰椎棘突下患側旁，此處多為最痛點，持續(xù)1 min，按壓力度由輕到重直至患者最大耐受的力度，按壓過程中隨著力度加大，施術者肘下出現(xiàn)突然落空感，提示突出物回納成功。此法既可用于L4～L5椎間盤側后突出，也可用于L5/S1椎間盤側后突出。但必須注意以下幾點：(1)此法僅適用于首次發(fā)病的青壯年患者，且須排除合并骨質疏松、骨質破壞者及椎間盤脫出者。(2)操作時不應過分追求落空感，因為對于骨質較疏松的患者(如年齡較大者、絕經(jīng)期女性等)，施術者肘下出現(xiàn)的突然落空感則極有可能引起橫突骨折或者椎弓崩裂。該手法使突出物回納的力學機制是在持續(xù)按壓、力度由輕到重的按壓過程中，病變節(jié)段上下相鄰椎體的椎間隙隨著力度加大而變寬，且呈前寬后窄狀，椎間隙前面與后面比因此形成負壓，這一負壓有可能使仍具彈性的椎間盤回納。

除了上述的肘壓法外，動態(tài)瞬間拉壓整復手法[22]、扳腿壓腰復位手法[23]也有可能使突出物回納。動態(tài)瞬間拉壓整復手法是通過力的對抗作用，瞬間使患病椎間隙增大，患病椎間盤內瞬間形成較大的負壓，利用纖維環(huán)周圍韌帶組織的張力與負壓所形成的對髓核及周圍組織產(chǎn)生的合力作用，迫使突出物回納。而在LDH非急性發(fā)作期，施用“扳腿壓腰復位法”能使病變椎間隙變得前寬后窄，病變椎間盤的后部壓力增加，前部壓力減小，對髓核產(chǎn)生自后向前的擠壓力，將后突的髓核環(huán)回納復位。當然，推拿手法促使突出物回納目前仍然是基于解剖學、生物力學和臨床經(jīng)驗層面的推測。雖然有文獻報告3例巨大型LDH患者經(jīng)脊柱定點旋轉復位治療2～8個月后，MRI復查結果提示突出的椎間盤脫出髓核消失[24]，但仍然沒有足夠的理由認為是手法促使椎間盤回納的結果，因為治療后2～8個月，椎間盤有自然吸收與回縮變小的可能。因此，目前大多數(shù)學者更傾向于手法改善了神經(jīng)根與突出物之間的位置關系來解釋推拿療法治療LDH的有效性[25]。此外，拔伸按壓手法是與動態(tài)瞬間拉壓整復手法十分近似的方法，該方法除了可能使突出物回納外，還可以使神經(jīng)根發(fā)生位移，改善神經(jīng)根與突出物的位置關系[26-27]。腰椎旋轉手法雖然不能促使椎間盤回納，但可以使得突出的髓核發(fā)生形變或移位，改變突出髓核與受壓神經(jīng)根之間的位置關系，從而改善神經(jīng)根受壓迫的癥狀[28-29]。腰部斜扳法、后伸扳法等手法還可以相對擴大神經(jīng)根管容積，以此減輕突出物對神經(jīng)根的壓迫[30]。

4 解除可能合并的滑膜嵌頓

因LDH患者多有扭腰史，而腰椎的突然閃扭或彎腰前屈旋轉，使腰椎后關節(jié)后緣張開，關節(jié)內產(chǎn)生負壓吸入滑膜，此時在彎腰狀態(tài)下突然直立，滑膜被嵌頓在關節(jié)內，形成腰椎后小關節(jié)滑膜嵌頓，進而發(fā)生充血、滲出、水腫，同時炎性物質刺激游離神經(jīng)末梢而產(chǎn)生劇烈腰痛[31]。因此，LDH患者尤其是第一次發(fā)病且有明確扭腰史的患者有合并滑膜嵌頓的可能。側臥位腰椎斜扳法能有效解除LDH合并滑膜嵌頓[32-33]，機制主要是斜扳法操作使腰椎后關節(jié)上下關節(jié)面分離，減輕對滑膜的擠壓和對末梢神經(jīng)的刺激，有利于滑膜滑出。操作方法如下：患者側臥位，醫(yī)者面向患者，一側前臂抵住其肩部，另一側前臂固定其髖部，兩臂反方向旋轉脊柱，以分離病變節(jié)段腰椎后關節(jié)，待上下關節(jié)面分離至最大時突然發(fā)力，使關節(jié)囊緊張，牽拉滑膜滑出而解除嵌頓。此外，俯臥位腰椎推壓法也是解除嵌頓的有效方法[34]。操作方法如下：患者俯臥，腹下墊枕暴露病變部位，涂撒滑石粉，施術者先用雙手拇指沿棘突兩側先由上而下再由內向外分推數(shù)次以放松腰肌，最后雙手放在腰骶部脊柱兩側，腰部放松，配合深呼吸，當患者呼氣時，施術者雙手向下施加適度的沖壓力，有一種軟組織被擠壓推移的感覺，反復2～3次，操作時注意沖壓與深呼吸的配合，用力適度。

5 小 結

推拿手法治療LDH的生物力學效應是多方面的，既往認為推拿手法是通過促使突出物回納來發(fā)揮治療作用，也有觀點認為這尚不能解釋手法的作用機制。因此，今后研究治療LDH的新手法，或研究推拿手法治療LDH的作用機制時，既要關注脊柱的結構改變與修復的內平衡，也要關注維持脊柱穩(wěn)定的支持系統(tǒng)的修復。