張晨鑫 鄭名烺 符 凌 陶紅兵

(1 華中科技大學同濟醫(yī)學院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院，湖北省武漢市 430030； 2 廣東省深圳市福田區(qū)衛(wèi)生健康局，廣東省深圳市 518017； 3 廣東省深圳市福田區(qū)社區(qū)健康服務管理中心，廣東省深圳市 518000； 4 廣州中醫(yī)藥大學深圳醫(yī)院(福田)，廣東省深圳市 518000)

【提要】 在新型冠狀病毒肺炎的疫情防控工作中，各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構為有效遏制疫情在社區(qū)內(nèi)的擴散和蔓延發(fā)揮了重要的基礎性作用。本文通過總結(jié)ACT模式下基層醫(yī)療衛(wèi)生機構疫情防控的實際工作經(jīng)驗，梳理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在疫情防控工作中存在的問題，從加強應急響應機制建設、加強日常服務能力建設、加強配套保障能力建設等3個方面提出強化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構常態(tài)化疫情防控工作的策略與建議，為社區(qū)常態(tài)化疫情防控工作提供參考。

近年來，我國的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系不斷完善，大部分地區(qū)均實現(xiàn)了居民步行15 min內(nèi)便可到達基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就診的目標[1]。在新型冠狀病毒肺炎(簡稱新冠肺炎)的疫情防控工作中，作為城鄉(xiāng)居民基層衛(wèi)生健康服務的“網(wǎng)底”，各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構承擔著城鄉(xiāng)疫情防控的“兜底”工作，為有效遏制疫情在社區(qū)擴散和蔓延發(fā)揮重要的基礎性作用[2]。然而，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構存在應急管理機制不健全、醫(yī)療衛(wèi)生人員不足、信息化建設滯后等問題，對社區(qū)的疫情防控造成不利影響。本研究通過總結(jié)ACT模式下廣東省深圳市福田區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(社康機構)在疫情防控中的經(jīng)驗做法，分析基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在疫情防控中存在的薄弱環(huán)節(jié)，并提出相應的對策與建議，旨在為社區(qū)常態(tài)化疫情防控工作提供參考。

1 ACT模式的內(nèi)涵

ACT模式是在新冠肺炎疫情暴發(fā)時，深圳市福田區(qū)香蜜湖街道僑香社區(qū)創(chuàng)新實施的疫情防控模式。(1)“A”(Administration)即黨委政府嚴密組織。社區(qū)堅持黨建引領，筑牢疫情防控防線。街道黨工委第一時間成立疫情防控指揮部，科學謀劃疫情防控策略，集中力量統(tǒng)一調(diào)配防疫人員和物資，指導廣大黨員干部充分發(fā)揮黨員先鋒模范作用，下沉一線支援社區(qū)開展疫情防控工作。社區(qū)黨委在上級黨委政府的指導下，把好社區(qū)各個關口，根據(jù)疫情發(fā)展情況對小區(qū)完全實行圍合封閉式管理，同時對封控中的居民提供生活保障、發(fā)放防疫福禮包和慰問信。(2)“C”(Community Health Service Center)即基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(社康機構)鞏固陣地?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構在ACT模式中處于關鍵環(huán)節(jié)。如僑香社康中心位于僑香社區(qū)的中心位置，是守衛(wèi)社區(qū)居民健康的戰(zhàn)斗堡壘。在具有深圳特色的“院辦院管”社康管理體制機制下，僑香社康中心與上級醫(yī)院上下聯(lián)動，充分發(fā)揮了全員一盤棋的精神。上級醫(yī)院為社康中心提供了強大的專業(yè)技術支持和防護物資保障，指導防控方案制定、防控措施的實施和員工培訓，并派遣醫(yī)院專科技術力量支援社康中心的一線防控工作。社康中心充分發(fā)揮專業(yè)能力，在機構門口設置預檢分診臺，及時做好發(fā)熱人員和疑似患者的排查、管控、隔離、轉(zhuǎn)診，守牢社區(qū)疫情防控戰(zhàn)線；同時，充分發(fā)揮家庭醫(yī)生與社區(qū)居民聯(lián)系緊密的優(yōu)勢，面向社區(qū)居民開展健康宣教、慢病管理、醫(yī)療保障等專業(yè)服務。(3)“T”(Trinity Mechanism)指由社區(qū)工作者、社康醫(yī)務人員、社區(qū)民警組建的三位一體聯(lián)防聯(lián)控三人小組[3]，其成員并非只有3人。小組中除社區(qū)工作者、社康醫(yī)務人員、社區(qū)民警分為A、B班外，還包括社區(qū)內(nèi)的物業(yè)公司、企業(yè)、樓棟長、志愿者等人員，形成了多元參與的聯(lián)防聯(lián)控體系。三人小組通過會議、網(wǎng)絡、電話、群組等多種方式保持全天候密切聯(lián)系，隨時待命。該小組承擔了人員排查管控、居家隔離人員管理、密切接觸者轉(zhuǎn)運、新冠肺炎治愈者管理、學校復學、企業(yè)復工復產(chǎn)等一系列工作[3]。ACT防控模式在深圳市全市范圍內(nèi)推廣應用，成效顯著，獲得世界衛(wèi)生組織新冠肺炎聯(lián)合專家考察組的高度認可，專家們認為該模式可針對社區(qū)源頭進行防控，值得面臨疫情挑戰(zhàn)的城市借鑒[4]。在ACT防控模式中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在鞏固防控陣地、聯(lián)合防控等方面發(fā)揮了極其重要的作用。

2 ACT模式下基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在疫情防控中的作用

2.1 鞏固陣地，做居民的健康“守門人” 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的主戰(zhàn)場是社區(qū)，承擔著社區(qū)居民的基本公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療服務，發(fā)揮了健康“守門人”的作用。在日常診療工作中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構通過開展家庭醫(yī)生簽約服務，做好高血壓、糖尿病、殘疾人、孕產(chǎn)婦、兒童、老年人等重點人群的健康管理；通過開展健康教育并融入預防為主、防治結(jié)合的工作理念，提高社區(qū)居民對疾病的認識和防范能力，讓其具備基本的傳染病防控知識，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣。根據(jù)疫情防控工作要求，疫情期間家庭醫(yī)生服務的工作重心由慢性病管理轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙詡魅静》乐?，以“防”為重點，將“早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離”的要求貫穿于整個服務過程[5]。由于疫情暴發(fā)期間居民的外出受限，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構提供服務的便捷性和及時性更加凸顯，居民對其依賴性增加，使得基層醫(yī)務人員真正成為居民的家庭醫(yī)生。通過家庭醫(yī)生團隊，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構有針對性地為社區(qū)聯(lián)防聯(lián)控中進行醫(yī)學觀察的隔離人群、患病出院的康復人群、已經(jīng)簽約家庭醫(yī)生的重點人群及疫情中需要持續(xù)性健康干預的人群提供個性化的健康服務，幫助其增強傳染病防控知識，降低感染風險；同時，及時將社區(qū)內(nèi)的疑似患者隔離并轉(zhuǎn)診至定點醫(yī)療機構，避免疫情的社區(qū)傳播。

2.2 聯(lián)防聯(lián)控，做社區(qū)的疫情“吹哨人” 社區(qū)聯(lián)防聯(lián)控離不開基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和基層醫(yī)務人員的參與，而基層醫(yī)務人員對疾病的認識和知曉程度也影響了社區(qū)防控工作的成效。在社區(qū)的排查工作中，基層醫(yī)務人員需要掌握疫情防控的基本知識，包括病例的發(fā)現(xiàn)與報告、流行病學調(diào)查、轉(zhuǎn)診要求、院感防控等內(nèi)容，協(xié)助社區(qū)管理人員做好各個站點及出入口的管控，指導各小區(qū)物業(yè)做好體溫測量和重點地區(qū)旅居史的調(diào)查工作，及時將疑似患者阻攔在社區(qū)入口之外，并做好隔離及后續(xù)轉(zhuǎn)診指引，做到“外防輸入”；同時，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構可通過多種形式指導居民做好居家期間的健康管理和疫情防控，并對社區(qū)內(nèi)其他防控人員開展防控知識和技能培訓，及時發(fā)現(xiàn)社區(qū)防控工作的漏洞，做到“內(nèi)防擴散”。

3 ACT模式下基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在疫情防控工作中存在的問題

3.1 應急響應工作經(jīng)驗不足 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力薄弱，缺少相應的應對方案和應急預案，缺乏預檢分診、感染性疾病處置的規(guī)范流程培訓，在疫情初期甚至有邊工作、邊研究、邊完善的現(xiàn)象。院感防控尚有薄弱環(huán)節(jié)，疫情早期出現(xiàn)不少因防護不到位、操作不規(guī)范而感染新冠肺炎的醫(yī)護人員病例。部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機構建設布局受限[6]，難以根據(jù)疾病防控要求合理規(guī)劃布局，在疫情發(fā)生時無法給有流行病學史的患者、普通發(fā)熱患者、健康接種人群等不同類別的就醫(yī)人員劃分出相應的就醫(yī)通道及區(qū)域。

3.2 日常服務能力有待提高 當前優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源往往集中在大城市、大醫(yī)院。而在疫情防控期間，許多具有優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的上級醫(yī)院主要承擔發(fā)熱門診和新冠肺炎定點救治工作。為降低交叉感染的風險，居民的一般就醫(yī)需求更多依賴于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，但基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務能力難以滿足居民需求。究其原因，一方面，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的衛(wèi)生技術人員和服務面積不足且疫情防控工作量驟增，短時間內(nèi)難以滿足居民的診療需求；另一方面，現(xiàn)階段基層醫(yī)療衛(wèi)生機構普遍存在“重醫(yī)療、輕公衛(wèi)”的現(xiàn)象，忽視了公共衛(wèi)生和流行病的管理預防問題。此外，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構普遍嚴重缺少公共衛(wèi)生醫(yī)師，很多全科醫(yī)生并不具備公共衛(wèi)生的專業(yè)背景和知識，也未接受過專業(yè)性、系統(tǒng)性的培訓，因此無法滿足“戰(zhàn)時”需要。

3.3 信息化手段不夠健全 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在疫情防控人員行動的管控及有關疫情數(shù)據(jù)的填報方面暴露出信息化建設存在短板。疫情期間，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構承擔了大量的人員信息統(tǒng)計和健康管理工作，“填表抗疫”的現(xiàn)象多有發(fā)生。由于各個疫情管理系統(tǒng)的不同，醫(yī)療機構掌握的人員健康信息與社區(qū)掌握的居民基礎信息無法互通共享，造成了大量的人工填表現(xiàn)象，增加了基層醫(yī)務人員的負擔；社區(qū)或小區(qū)一旦實行封閉式管理，居民無法親自到醫(yī)療機構就診，醫(yī)務人員需要借助各種信息化手段開展健康管理和健康隨訪。如何利用先進的信息技術及時科學地處理醫(yī)療服務或疫情防控工作中產(chǎn)生的海量數(shù)據(jù)的問題亟須解決。

4 強化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構疫情常態(tài)化防控工作的策略與建議

4.1 加強應急響應機制建設

4.1.1 建設哨點監(jiān)測機制：建議將所有基層醫(yī)療衛(wèi)生機構作為監(jiān)測哨點，充分發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的第一道屏障作用，對所有就診人員加強就診時的健康監(jiān)測，重點加強對存在發(fā)熱、咳嗽等呼吸道癥狀人員的日常健康監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)可疑人員并上報疾病預防控制中心等相關疫情防控部門。

4.1.2 建設規(guī)范化應急處置流程：各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構建立日常疫情防控等應急工作機制和具體處置流程，明確預檢分診、個人防護、消毒處理、信息報告、人員轉(zhuǎn)運等方面的應急處置流程。

4.1.3 建設預防工作機制：加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的疾病預防控制職能，大力開展社區(qū)健康知識宣教，努力提高居民健康意識和健康水平。聯(lián)合社區(qū)工作站等部門，積極組織開展健康教育和健康促進工作，通過發(fā)放宣傳資料、開展健康講座、舉辦義診咨詢及在線宣傳等多種方式開展健康宣教，重點為社區(qū)居民普及傳染病防治、預防接種等相關健康知識。積極推動健康家庭、健康學校、健康社區(qū)等健康場所創(chuàng)建工作，切實提升社區(qū)居民預防傳染病的意識和能力，真正實現(xiàn)防病于未然。

4.1.4 加強應急力量：加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應急力量的培育[7]，使基層醫(yī)療衛(wèi)生機構人員可作為疾病預防控制中心等防控應急隊伍的預備隊，“戰(zhàn)時”重點參與轄區(qū)的整體疫情防控工作，“非戰(zhàn)時”主要作為后備力量分散到各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構參與日常診療和公共衛(wèi)生等有關工作，并定期到疾控部門和醫(yī)療衛(wèi)生機構開展輪換學習和培訓。

4.2 加強日常服務能力建設

4.2.1 深化醫(yī)療聯(lián)合體建設：醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，牽頭單位要承擔起培訓基層醫(yī)療人員的責任，建設培訓基地，制訂培訓規(guī)范，組織社區(qū)醫(yī)療、護理、技術人員的業(yè)務培訓和技術指導，提高基層醫(yī)療業(yè)務水平；開展形式多樣的優(yōu)質(zhì)服務進基層活動，如臨床查房、學術講座、遠程會診等；開設社區(qū)特色門診，安排綜合醫(yī)院具有一定職稱以上的?？茖＜以诨鶎拥亩ㄆ谧\，通過“傳、幫、帶”的形式，提高基層常見病、多發(fā)病的診療水平，加強基層疫情防控能力。根據(jù)新冠肺炎疫情防控經(jīng)驗，還可探索將專業(yè)公共衛(wèi)生機構納入醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)絡，加強公共衛(wèi)生與健康管理體系由下至上的連續(xù)性，促使相關疫情信息能夠迅速上傳、反饋。

4.2.2 推動“醫(yī)防融合”體系建立：基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應注重基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生協(xié)同發(fā)展，發(fā)揮好疫情防控的網(wǎng)底作用。在日常工作中融入“醫(yī)防融合”理念，選派掌握相關流行病學基礎的醫(yī)務人員，做好就診人員的預檢分診，及時篩查并上報相關疫情信息，協(xié)助疾控部門開展相應的流行病學調(diào)查，積極配合社區(qū)開展聯(lián)防聯(lián)控工作，保障突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生時的迅速響應；將基本公共衛(wèi)生服務融入家庭醫(yī)生團隊服務中，強化對重點人群的健康管理，提高對疾病“早發(fā)現(xiàn)”的能力，做好簽約人群的全流程管理，加強健康教育，提升居民自身防控疾病的能力[8]。

4.3 加強配套保障能力建設

4.3.1 加強政府的基層衛(wèi)生財政投入：基層醫(yī)療衛(wèi)生機構能否立足于社區(qū)，筑建社區(qū)健康的堡壘，其機構設置和服務能力發(fā)揮著決定性作用。作為居民基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務的保障，政府應做好城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的發(fā)展規(guī)劃，保障居民就醫(yī)的便利性，加大財政投入，提升基層醫(yī)療機構的服務能力，改善居民就診環(huán)境。政府的醫(yī)療投資應向基層有所傾斜，為基層醫(yī)療機構的用房、基礎診療設備提供保障，提升其工作效率和工作能力。根據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構工作任務核定合理的財政經(jīng)費，建立與基層衛(wèi)生工作相匹配的資源投入機制。同時，建立并完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務考核機制，針對不同地區(qū)、不同服務人群采取不同的考核項目，促進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構不斷提升服務質(zhì)量，真正承擔起居民健康“守門人”的角色。

4.3.2 全面發(fā)揮基層全科醫(yī)生對居民的健康管理作用，增強居民健康“守門人”的能力[9]：第一，要加大全科醫(yī)生的培養(yǎng)力度，通過政策要求及財政補貼鼓勵高等院校開設全科醫(yī)學專業(yè)，通過“高等院校全科醫(yī)學科—全科規(guī)培基地—基層醫(yī)療機構”聯(lián)動的形式，完善人才培養(yǎng)機制。第二，要對基層全科醫(yī)生建立合理的補償和激勵機制，在薪酬待遇、學術研究、職稱評定等方面，給予全科醫(yī)生適當傾斜，推行全科醫(yī)生年薪制，營造良好的就業(yè)前景。加強全科醫(yī)生的繼續(xù)教育和專業(yè)能力培訓，提升其專業(yè)技術水平和醫(yī)療技能，加大基層醫(yī)療衛(wèi)生機構對全科醫(yī)生的吸引力；重點加強全科醫(yī)生的公共衛(wèi)生服務能力建設。第三，動員和要求家庭醫(yī)生融入或參與協(xié)作社區(qū)三人小組，通過家庭醫(yī)生團隊對社區(qū)各類人群開展健康監(jiān)測和健康教育,有針對性地提供個性化健康服務[10]。此外，還應加大力度組建家庭醫(yī)生團隊，強化服務團隊建設；加大公共衛(wèi)生醫(yī)師的增配力度，設立健康管理師等輔助崗位，大力提升家庭醫(yī)生團隊的綜合服務能力。

4.3.3 強化基層信息化平臺建設：加強在基層建立區(qū)域化的云平臺，借助5G技術構建“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”的服務體系，完善基層信息化平臺建設[11]；加強醫(yī)療機構之間、醫(yī)療機構與社區(qū)工作站之間的信息互通，減少信息傳遞的中間環(huán)節(jié)，多走并聯(lián)、少用串聯(lián)，做好信息溝通和業(yè)務對接；高度重視個人信息保護工作，在信息傳遞過程中強調(diào)保密原則；完善人口信息的錄入與管理，社區(qū)及時向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構推送新納入的人員信息，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構接收信息后將其納入平臺的健康管理系統(tǒng)中，并根據(jù)居民實際情況開展個性化的健康隨訪；搭建便捷高效的線上醫(yī)患交流平臺，以便于醫(yī)護人員通過信息化手段開展居民線上問診和健康隨訪，推送疫病預防和疫情防控知識，為孕產(chǎn)婦、兒童、老年人以及高血壓、糖尿病等慢性病患者提供就醫(yī)便利；開通健康數(shù)據(jù)平臺的居民信息錄入與推送功能，便于醫(yī)務人員及時錄入居民健康檔案。

ACT模式構建了“黨建引領+專業(yè)保障+多元參與”全鏈條社區(qū)聯(lián)防聯(lián)控的新冠肺炎疫情防控體系，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在其中發(fā)揮著重要作用。強化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構疫情防控的哨點作用，加強應急響應機制建設、日常服務能力建設及配套保障能力建設，將有助于提升基層新冠肺炎疫情防控能力，為社區(qū)常態(tài)化疫情防控工作提供參考。