王曉暉

411100 湘潭市中醫(yī)醫(yī)院骨科，湖南湘潭

跟腱是人體最大、最強(qiáng)的肌腱，跟腱斷裂是臨床上常見的外科運(yùn)動(dòng)損傷，多見于偶爾參加運(yùn)動(dòng)的中年人群，主要指在日常運(yùn)動(dòng)中受到外力影響造成的損傷，或是局部激素封閉后斷裂造成損傷，在跟腱斷裂的瞬間，患者可聽見自踝關(guān)節(jié)后方傳來的爆裂聲或彈響聲，并感覺到足跟疼痛、踝關(guān)節(jié)力量減弱等癥狀。近幾年來跟腱斷裂的發(fā)病率逐漸升高，臨床針對(duì)其治療方式的選擇也較為重視，其中以手術(shù)縫合修補(bǔ)為首選治療方式，而在治療過程中發(fā)現(xiàn)，雖然治療效果良好，但術(shù)后受到感染、功能康復(fù)差等多方面因素影響，可誘發(fā)跟腱再斷裂，從而對(duì)患者正常功能及日常生活造成不良影響[1]。跟腱再斷裂是跟腱斷裂縫合修復(fù)術(shù)后較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，其臨床發(fā)生率較低，特點(diǎn)為斷裂端較整齊，橫斷斷裂較多，瘢痕肉芽組織脆性大，不能直接對(duì)接[2-3]。本研究采用V-Y 腱成形術(shù)聯(lián)合Krackow 縫合法治療手術(shù)后跟腱再斷裂，分析其療效和臨床價(jià)值。

資料與方法

選取2018年1月-2020年12月湘潭市中醫(yī)醫(yī)院收治的15 例手術(shù)修復(fù)重建跟腱再斷裂患者作為研究對(duì)象，其中男10 例，女5 例；年齡39～71 歲，平均(54.33±8.93)歲；既往外院手術(shù)5 例，在我院手術(shù)10例；初次跟腱斷裂原因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)損傷7例，慢性跟腱炎6 例，陳舊性斷裂2 例；初次斷裂后直接縫合7 例，筋膜瓣翻轉(zhuǎn)加強(qiáng)6 例，初次手術(shù)不詳2 例；術(shù)后石膏固定4～8 周，平均(6.00±1.51)周；再斷裂時(shí)間6～41周，平均(22.80±7.23)周；再斷裂原因：感染5例，跟腱愈合不良8例，過早負(fù)重1例，摔傷1例。見表1。

表1 15例一般資料情況

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者及家屬簽訂知情同意書，經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；②患者與臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)相符，經(jīng)X 線、核磁共振等檢查確診；③患者符合手術(shù)適應(yīng)證；④患者意識(shí)正常，病歷資料齊全。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在手術(shù)或者麻醉禁忌證者；②足踝部嚴(yán)重畸形或者骨折者；③合并凝血功能障礙、嚴(yán)重臟器功能障礙以及無(wú)法耐受手術(shù)者。

方法：所有患者均進(jìn)行急診手術(shù)治療，采用腰麻或全麻，取俯臥位，在原切口，向近端S 形延長(zhǎng)切開至小腿中部，切除瘢痕肉芽組織，清除斷端周圍縫合線殘垢，使跟腱暴露，修整斷端。膝關(guān)節(jié)屈曲30°、踝關(guān)節(jié)跖屈20°時(shí)，所有跟腱殘段有不同程度缺損，為2.5～5 cm。術(shù)中在小腿三頭肌肌肉和肌腱交界處的腱膜上作“倒V”形切口，其長(zhǎng)度至少為缺損長(zhǎng)度的2.5倍。但是部分患者除切開表面腱膜外，還需切開兩側(cè)腓腸肌肌腹縱行腱部分，才能保證腓腸肌腱瓣足夠長(zhǎng)的距離。肌腱兩斷端均用10號(hào)線采用Krackow縫合法進(jìn)行縫合。屈膝30°、踝關(guān)節(jié)跖屈20°時(shí)緊系縫合線，使縫合線包埋于跟腱端內(nèi)，斷端間用可吸收線進(jìn)行縫合加固。近端腱膜的“倒V”形切口縫合成Y 字形。術(shù)后石膏長(zhǎng)腿外固定于膝關(guān)節(jié)屈曲30°、踝關(guān)節(jié)跖屈20°位置4周，4周后換短腿再固定4周。石膏拆除后，指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，鼓勵(lì)其下地行走且部分負(fù)重。

觀察指標(biāo)及療效判定：患者于術(shù)后第2、4、6 及8周復(fù)查，觀察手術(shù)切口的愈合情況，在此之后每3～6 個(gè)月進(jìn)行隨訪。采取外形美觀程度評(píng)分、踝關(guān)節(jié)功能(Kofoed)評(píng)分觀察患者外形恢復(fù)情況及足踝功能，其中美觀程度滿分10 分，得分越高說明美觀程度越好。Kofoed 評(píng)分滿分100 分，分?jǐn)?shù)越高表示踝關(guān)節(jié)功能越好。采用美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)踝-后足評(píng)分(AOFAS)和Leppilahti跟腱修復(fù)評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，AOFAS總分100分，分?jǐn)?shù)越高越好。Leppilahti跟腱修復(fù)評(píng)分滿分100分，分值越高表示修復(fù)效果越好。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)均用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件予以處理；計(jì)量資料以(±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

患者手術(shù)前后踝足外形美觀程度比較：患者術(shù)后踝足外形美觀程度評(píng)分高于術(shù)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 15例患者手術(shù)前后踝足外形美觀程度評(píng)分比較(±s，分)

表2 15例患者手術(shù)前后踝足外形美觀程度評(píng)分比較(±s，分)

時(shí)間 n 踝足外形美觀程度評(píng)分術(shù)前 15 6.54±2.07術(shù)后 15 8.22±0.74 t 2.960 P 0.006

患者手術(shù)前后足踝功能情況比較：術(shù)后，患者均可行進(jìn)行患肢單獨(dú)提踵，術(shù)后2年隨訪發(fā)現(xiàn)，3例患者提踵離地距離與對(duì)側(cè)比較減少。11例踝關(guān)節(jié)背伸角度與健側(cè)相比增加，4例減少，減少范圍在5～10°。所有患者日常生活及適當(dāng)體力勞動(dòng)無(wú)障礙?；颊咝g(shù)后Kofoed評(píng)分高于術(shù)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 15例患者手術(shù)前后足踝功能比較(±s，分)

表3 15例患者手術(shù)前后足踝功能比較(±s，分)

時(shí)間 n Kofoed評(píng)分術(shù)前 15 71.33±2.56術(shù)后 15 90.48±1.02 t 26.914 P 0.001

患者手術(shù)前后AOFAS 和Leppilahti 評(píng)分比較：術(shù)后，患者AOFAS 和Leppilahti 評(píng)分均高于術(shù)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 15例患者手術(shù)前后AOFAS和Leppilahti評(píng)分比較(±s，分)

表4 15例患者手術(shù)前后AOFAS和Leppilahti評(píng)分比較(±s，分)

分?jǐn)?shù) n AOFAS評(píng)分 Leppilahti評(píng)分術(shù)前 15 68.34±7.21 77.10±4.17術(shù)后 15 93.01±5.92 93.12±3.82 t 6.703 5.797 P 0.000 0.000

討 論

跟腱再斷裂是跟腱斷裂縫合修補(bǔ)術(shù)后較嚴(yán)重的并發(fā)癥，但是其發(fā)病率較低，約為1.54%～5.6%[4]。目前對(duì)于跟腱再斷裂的研究較少，本研究采用V-Y 腱成形術(shù)聯(lián)合Krackow 縫合法治療手術(shù)后跟腱再斷裂，效果確切，患者踝足外形及功能恢復(fù)良好，跟腱功能恢復(fù)滿意。術(shù)中我們發(fā)現(xiàn)V-Y 腱成形術(shù)減少了肌腱斷端間的張力，跟腱斷端對(duì)合，盡可能達(dá)到了生物力學(xué)效果，使跟腱愈合后不易斷裂，此外不需要切取腱膜進(jìn)行加固，所以對(duì)跟腱的血液循環(huán)影響較小。Krackow縫合法對(duì)跟腱兩側(cè)有連續(xù)鎖邊作用，抗張力強(qiáng)度高，可將肌腱斷端修復(fù)，降低了縫線不牢、細(xì)鋼絲疲勞斷裂等風(fēng)險(xiǎn)；使跟腱連續(xù)性和光滑性更好。

本研究發(fā)現(xiàn)，患者跟腱再斷裂的原因主要是感染和術(shù)后跟腱愈合不良所引起。既往研究表明，導(dǎo)致跟腱再斷裂的原因可能有：①術(shù)中未徹底清除瘢痕組織或變性壞死組織，導(dǎo)致術(shù)后跟腱吻合度低，愈合不良；②術(shù)中，斷端加強(qiáng)組織過厚、血運(yùn)較差，切口在跟腱縱軸中外側(cè)血運(yùn)較差，可能導(dǎo)致延遲愈合或者感染；③術(shù)后過早負(fù)重[5]。因此，在跟腱的治療中一定要注意精細(xì)修復(fù)和正規(guī)康復(fù)治療，以降低再斷裂發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

目前，跟腱斷裂的手術(shù)方法較多，臨床最常用的是腓腸肌腱瓣翻轉(zhuǎn)術(shù)，Lindholm 術(shù)式和Bosworth 法短期效果較好，但后期會(huì)導(dǎo)致翻轉(zhuǎn)處跟腱粗大，踝關(guān)節(jié)跖屈功能障礙，嚴(yán)重可導(dǎo)致跟腱再斷裂，而V-Y 修復(fù)術(shù)避免了這些缺點(diǎn)[6]。以往有研究顯示，V-Y 術(shù)式在治療跟腱斷裂效果較好，對(duì)生物力學(xué)和跟腱血運(yùn)影響較小[7]。王學(xué)磊等[8]使用V-Y 腱成形術(shù)聯(lián)合Krackow 縫合法治療12例跟腱再斷裂患者，隨訪9～24個(gè)月后未見患者跟腱再次斷裂，所有患者恢復(fù)較好，這與本研究結(jié)果一致。既往研究證實(shí)，術(shù)中瘢痕組織清除后，跟腱缺損多長(zhǎng)達(dá)5～6 cm，必須以長(zhǎng)V形切取腱膜肌瓣下移才能將缺損修復(fù)，這對(duì)腓腸肌影響較大，所以V-Y 術(shù)對(duì)跟腱亞急性損傷、缺損3～5 cm 的患者較合適，而對(duì)于缺損＞6 cm 的損傷，Lindholm 術(shù)效果較好[9]。本研究中15 例患者肌腱缺損為2.5～5 cm，因此均使用V-Y 法。V-Y 腱成形術(shù)在跟腱再斷裂治療中的優(yōu)點(diǎn)主要包括以下幾種：①手術(shù)過程中將腓腸肌腱膜切開并縫合，通過該項(xiàng)操作可起到延長(zhǎng)跟腱、減小跟腱張力的作用，可為手術(shù)順利完成奠定良好基礎(chǔ)。②在處理跟腱斷端時(shí)，通過縫合跟腱斷端的方式來促進(jìn)跟腱愈合，起到重建跟腱的作用，從而使患者在康復(fù)后仍能保證正常的結(jié)構(gòu)及功能。③在切開腓腸肌腱膜時(shí)采用“V”字形切法，在不切斷肌肉的前提下能更好地切斷肌肉內(nèi)纖維組織，為術(shù)后愈合奠定了良好基礎(chǔ)。因此在跟腱斷裂治療中采用V-Y成形術(shù)可取得跟腱斷端吻合牢固、縫線切割力小、跟腱止點(diǎn)局部血供情況良好的效果，同時(shí)可減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，而將其與Krackow縫合法聯(lián)合應(yīng)用后，可使治療效果進(jìn)一步提高。原因?yàn)镵rackow縫合法對(duì)跟腱兩側(cè)有連續(xù)鎖邊作用，縫合后有很強(qiáng)的抗張強(qiáng)度，肌腱斷端修復(fù)可靠，避免了縫線修復(fù)不牢固或細(xì)鋼絲疲勞斷裂；縫合時(shí)線結(jié)包埋于跟腱斷端內(nèi)，用可吸收線加強(qiáng)縫合，使跟腱連續(xù)性和光滑程度更加理想，有效降低了術(shù)后粘連的發(fā)生率。

綜上所述，V-Y 腱成形術(shù)聯(lián)合Krackow 縫合法治療手術(shù)后跟腱再斷裂效果較好，患者踝足外形及功能恢復(fù)較好，跟腱功能恢復(fù)滿意，值得推廣。