陳劍鋒
610000 金牛區(qū)第二人民醫(yī)院肝膽外科,四川成都
膽囊結(jié)石是膽道系統(tǒng)疾病,該病的發(fā)生、發(fā)展與膽囊功能失調(diào)、細(xì)菌感染及內(nèi)分泌代謝異常導(dǎo)致的膽汁濃度、膽固醇濃度比例失調(diào)誘發(fā)膽汁淤積密切相關(guān)[1-2]。腹腔鏡手術(shù)、開腹手術(shù)是臨床治療膽囊結(jié)石的有效方法[3]。兩種手術(shù)均具有較好的根治效果,但開腹手術(shù)創(chuàng)傷較大、出血量多,術(shù)后需要較長時(shí)間康復(fù)。因此,臨床更建議應(yīng)用具有微創(chuàng)、出血少與康復(fù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)的腹腔鏡手術(shù)。本文主要對(duì)比分析開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用價(jià)值。
選取2019年3月-2020年3月金牛區(qū)第二人民醫(yī)院肝膽外科收治的120 例膽囊結(jié)石患者為研究對(duì)象,基于隨機(jī)數(shù)表法將120例患者分為兩組,各60例。對(duì)照組男25例,女35例;年齡32~79歲,平均(56.73±8.31)歲;病程3~31個(gè)月,平均(17.38±3.29)個(gè)月;膽囊壁厚度3.56~4.34 mm,平均(4.03±0.25)mm;合并高血壓15例,黃疸12例,糖尿病12例,慢性支氣管炎11 例,肺氣腫10 例;Grade 分級(jí)Ⅰ級(jí)25 例、Ⅱ級(jí)35例。試驗(yàn)組男27例,女33例;年齡31~79歲,平均(56.46±8.39)歲;病程3~32個(gè)月,平均(17.61±3.45)個(gè)月;膽囊壁厚度3.60~4.36 mm,平均(4.08±0.26)mm;合并高血壓17例,黃疸13例,糖尿病12例,慢性支氣管炎10例,肺氣腫8例;Grade 分級(jí)Ⅰ級(jí)23例、Ⅱ級(jí)37 例。兩組臨床資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
納入標(biāo)準(zhǔn):①患者經(jīng)超聲、CT 與胰膽管造影確診,滿足《中國慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石內(nèi)科診療共識(shí)意見(2018年)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];②符合手術(shù)指征;③患者對(duì)本研究知情同意。
排除標(biāo)準(zhǔn):①合并膽囊積膿、穿孔、壞疽者;②合并慢性肝、腎功能異常者;③合并惡性腫瘤者;④合并凝血功能異常者。
方法:①對(duì)照組采用開腹手術(shù),患者取平臥位,全身麻醉,在右側(cè)肋緣下作斜切口,打開皮膚、腹腔,充分暴露手術(shù)視野,探查腹腔、膽道、肝臟及膽總管狀態(tài),明確膽囊管與膽囊動(dòng)脈位置,并進(jìn)行結(jié)扎。明確膽囊位置后,將膽囊切除,縫合手術(shù)切口,術(shù)后密切監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征。②試驗(yàn)組采用腹腔鏡手術(shù),患者取平臥位,全身麻醉,在臍部作一個(gè)小切口,應(yīng)用CO2機(jī)充入CO2,創(chuàng)造氣腹,氣腹壓力控制為12 mmHg。手術(shù)采用常規(guī)腹腔鏡四孔法進(jìn)行操作,除臍部下切口,還需在腹正中部位劍突下右側(cè)2 cm、右肋緣下腋中線及腋前線分別作1個(gè)操作孔;依次置入腹腔鏡手術(shù)器械,探查患者的腹腔狀態(tài),對(duì)膽囊炎癥水平、周圍粘連狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估,充分分離膽囊管和膽囊動(dòng)脈,明確膽總管與肝總管,充分暴露膽囊管與膽囊壺腹交界部位,解剖膽囊三角,夾閉膽囊管、膽囊動(dòng)脈,將膽囊切除。探查患者腹腔,確定手術(shù)無誤后關(guān)閉切口。若患者手術(shù)中的滲出液較多或腹腔粘連嚴(yán)重,則可常規(guī)留置腹腔引流管,輔助術(shù)后康復(fù)。
觀察指標(biāo):①觀察術(shù)中、術(shù)后情況:包括手術(shù)持續(xù)時(shí)間、切口長度、術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間及平均住院時(shí)間。②觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況:包括切口感染、肺部感染、腹腔出血及膽漏。③觀察血清炎性因子水平:手術(shù)前1 d、手術(shù)后3 d采集患者空腹靜脈血檢測(cè)腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素6(IL-6)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、血清淀粉酶。
統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析,計(jì)量資料以(±s)表示,比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示,比較采用χ2檢驗(yàn);P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較:試驗(yàn)組手術(shù)持續(xù)時(shí)間、切口長度、術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間及平均住院時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。
表1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較(±s)
表1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較(±s)
組別 n 手術(shù)持續(xù)時(shí)間(min) 切口長度(cm) 術(shù)中出血量(mL) 胃腸功能恢復(fù)時(shí)間(h) 平均住院時(shí)間(d)試驗(yàn)組 60 59.87±10.12 3.12±0.19 40.27±7.65 20.18±4.13 4.87±1.35對(duì)照組 60 71.21±13.34 10.27±3.53 61.21±10.21 35.27±6.75 7.23±1.86 t 5.245 9 15.666 7 12.713 6 14.771 0 7.954 0 P 0.000 0 0.000 0 0.000 0 0.000 0 0.000 0
兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較:試驗(yàn)組切口感染、肺部感染、腹腔出血及膽漏的發(fā)生率低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。
表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]
兩組患者血清炎性因子水平比較:手術(shù)前1 d,兩組患者血清炎性因子水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。手術(shù)后3 d,兩組TNF-α、hs-CRP 水平均低于手術(shù)前1 d,IL-6、血清淀粉酶水平均高于手術(shù)前1 d,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);手術(shù)后3 d,試驗(yàn)組TNF-α、IL-6、hs-CRP 及血清淀粉酶水平均優(yōu)于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。
表3 兩組患者血清炎性因子水平比較(±s)
表3 兩組患者血清炎性因子水平比較(±s)
注:與本組手術(shù)前比較,*P<0.05。
組別 n TNF-α(ng/mL) IL-6(ng/mL) hs-CRP(mg/L) 血清淀粉酶(U/L)手術(shù)前1 d 手術(shù)后3 d 手術(shù)前1 d 手術(shù)后3 d 手術(shù)前1 d 手術(shù)后3 d 手術(shù)前1 d 手術(shù)后3 d試驗(yàn)組 60 3.68±0.43 1.47±0.31* 12.75±2.32 14.27±1.79* 12.94±3.14 7.11±2.36* 121.21±23.12 234.32±37.85*對(duì)照組 60 3.71±0.45 2.17±0.57* 12.59±21.78 15.24±1.91* 12.87±3.11 8.20±2.51* 122.54±23.89 612.32±57.34*t 0.373 4 8.356 7 0.056 6 5.829 4 0.122 7 2.450 7 0.309 9 42.616 1 P 0.709 6 0.000 0 0.955 0 0.000 0 0.902 6 0.015 7 0.757 2 0.000 0
膽囊結(jié)石屬于臨床常見疾病,在所有結(jié)石疾病中占1/2[5-6]。隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的改變,生活節(jié)奏的加快,生活環(huán)境的惡化,膽囊結(jié)石發(fā)病率逐年提升[7]。既往臨床將開腹手術(shù)作為膽囊結(jié)石的規(guī)范、典型治療方法,通過手術(shù)可有效清除結(jié)石,但開腹手術(shù)會(huì)對(duì)患者造成嚴(yán)重創(chuàng)傷,引起強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng),還會(huì)破壞人體膽囊功能,影響患者康復(fù)。隨著腹腔鏡手術(shù)的成熟,其在膽囊結(jié)石治療中廣泛應(yīng)用。腹腔鏡手術(shù)治療膽囊結(jié)石,雖然制作的切口數(shù)量較多,但切口長度往往<1 cm,無需將人體腹腔臟器暴露,患者的腹腔感染發(fā)生率比較低。腹腔鏡膽囊切除術(shù)進(jìn)行之前,需充入CO2創(chuàng)建氣腹,然后置入腹腔鏡手術(shù)器械,手術(shù)視野比較開闊,可有效避免對(duì)人體神經(jīng)系統(tǒng)、血管造成嚴(yán)重影響。因?yàn)楦骨荤R手術(shù)切口和對(duì)腹腔組織造成的損傷較小,所以術(shù)中出血量較少,術(shù)后康復(fù)速度更快,發(fā)生并發(fā)癥率更低[8]。
腹腔鏡手術(shù)也是一種侵入性手術(shù),雖然可以治療疾病,但是會(huì)對(duì)人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性造成不良影響,也會(huì)給身體造成一定創(chuàng)傷[9]。創(chuàng)傷是影響患者正常生存、術(shù)后康復(fù)的重要因素,而外界刺激因素會(huì)對(duì)創(chuàng)傷康復(fù)造成直接影響,外界刺激因素被統(tǒng)稱為應(yīng)激反應(yīng),應(yīng)激反應(yīng)的主要指標(biāo)以炎性因子為主。創(chuàng)傷發(fā)生后,機(jī)體會(huì)有炎癥反應(yīng)發(fā)生,并產(chǎn)生細(xì)胞因子、炎性反應(yīng)介質(zhì),繼而對(duì)組織、臟器造成不良影響,影響患者康復(fù)。因此,外科手術(shù)治療膽囊結(jié)石期間,還需注意對(duì)炎性因子的影響,盡可能選擇對(duì)炎性因子影響小、療效確切的手術(shù),才能進(jìn)一步提升手術(shù)有效性與安全性。李力等[10]研究指出,膽囊結(jié)石患者采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療,患者的并發(fā)癥發(fā)生率更低,手術(shù)后的應(yīng)激指標(biāo)、炎性指標(biāo)明顯更優(yōu),免疫功能更好。本研究結(jié)果顯示腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)近期效果、預(yù)后情況均優(yōu)于開腹膽囊切除術(shù),驗(yàn)證了該手術(shù)的實(shí)際應(yīng)用價(jià)值。
由上可知,膽囊結(jié)石采用腹腔鏡膽囊切除術(shù),手術(shù)時(shí)間相對(duì)更短,創(chuàng)傷程度輕,愈合更快,炎性因子水平更優(yōu)。