沈娟娟

（廣州市海珠區(qū)中醫(yī)醫(yī)院心電圖室，廣東 廣州 510220）

高血壓是臨床常見的一種慢性疾病，左心室肥厚是高血壓常見的合并癥之一，是導致患者出現心律失常與心源性猝死的重要危險因素，因此，及時診斷、治療對于高血壓合并左心室肥厚患者意義重大[1]。心電圖是臨床診斷心臟疾病的常用方式，但是傳統(tǒng)心電圖僅能對一段時間內的心電變化進行記錄，無法發(fā)揮持續(xù)監(jiān)測效果[2]。而動態(tài)心電圖可通過動態(tài)心電圖儀記錄患者持續(xù)24 h的心電活動，獲取數據后，通過連接計算機對數據進行處理分析，以此為臨床診斷、治療提供重要的客觀依據[3-4]。因此，本研究分別選取60例高血壓不伴有左心室肥厚與合并左心室肥厚的患者，均采用動態(tài)心電圖檢測，旨在進一步分析其對兩種疾病的臨床診斷應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析廣州市海珠區(qū)中醫(yī)醫(yī)院2019年2月至2021年2月收治的60例高血壓不伴有左心室肥厚患者的臨床資料，將其作為A組，另回顧性分析同時期院內收治的60例高血壓伴左心室肥厚患者的臨床資料，將其作為B組。A組中男、女患者分別為35、25例；年齡45~65歲，年齡（52.69±5.78）歲；病程5~11年，平均（8.03±1.15）年；體質量指數（BMI）21~25 kg/m2，平均（23.05±1.28） kg/m2；高血壓分期[5]：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期分別為16、24、20例。B組中男、女患者分別為34、26例；年齡43~66歲，平均（52.76±5.82）歲；病程5~12年，平均（8.12±1.19）年；BMI 21~26 kg/m2，平均（23.08±1.30） kg/m2；高血壓分期：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期分別為15、25、20例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間可對比。納入標準：所有患者均符合《2014年美國成人高血壓治療指南》[6]中的相關診斷標準，B組患者同時符合《亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識》[7]中的相關診斷標準；于患者靜止狀態(tài)測量3次血壓，收縮壓在140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）及以上和/或舒張壓在90 mmHg及以上者；近期未服用過影響檢查藥物者等。排除標準：繼發(fā)性高血壓者；患有完全性左束支或右束支傳導阻滯、心力衰竭、陳舊性心肌梗死者；合并惡性腫瘤者；存在精神疾病者等。本研究經院內醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 檢測方法清潔患者局部皮膚，使用紗布蘸取75%醫(yī)用酒精對擬粘貼電極部位的皮膚進行擦拭，若患者存在酒精過敏情況，則可使用溫水替代。將患者皮膚表面油脂清除，以便與電極之間能夠更好地接觸，利于信息傳導。使用三導聯動態(tài)心電圖機（深圳市博英醫(yī)療儀器科技有限公司，型號：BI9000）開展動態(tài)心電圖監(jiān)測，使用優(yōu)質的動態(tài)心電圖專用電極，扣好導線和電極，將導電膠均勻涂抹在電極片中間位置，后將所有電極片直接粘貼在肋骨和胸骨皮膚上。粘貼完畢后，連接電極導線和電極片電極，使用膠布妥善固定導線，同時告知患者避免過度牽拉或扭曲導線，盡可能避免劇烈運動，防止電極片出現脫落情況。在記錄盒內插入閃光卡，裝上電池，將記錄盒裝進專用套里，調節(jié)背帶長度，背在患者身上，監(jiān)測電極采用CM1、CM3、CM5導聯，監(jiān)測時間24 h。在開展動態(tài)心電圖檢查前需檢查電池電量是否充足，并正確安裝電極正負極，之后開始記錄。檢查記錄器顯示屏是否正常工作，明確無誤后才可讓患者離開醫(yī)院。24 h后，從患者身上按順序拆卸記錄盒，取出閃光卡，將患者身上導電膠擦凈。

1.3 觀察指標①比較兩組患者心率、收縮壓、舒張壓水平，分別采用動態(tài)心電圖與全自動電子血壓計進行測量。②比較兩組患者動態(tài)心電圖指標，測量各個導聯中清晰的QRS波群，從而計算全部導聯QRS波群振幅總和、RVI+SV5振幅、RI+SⅢ振幅；同時記錄兩組患者Cornell電壓指數及Sokolow-Lyons電壓指數。③比較兩組患者24 h動態(tài)心電圖對心律失常的檢出情況。分別對兩組患者進行Lown、Kleiger氏分級，其中Lown分級：無室性期前收縮屬于0級；偶發(fā)室性期前收縮，且每分鐘發(fā)生次數在1次及以下屬于1級；頻發(fā)室性期前收縮，每分鐘發(fā)生次數超過1次屬于2級；多源性室性期前收縮屬于3級；成對室性期前收縮屬于4級；期前收縮的R波落在前一個竇性激動的t波上屬于5級，將Lown分級在3級及以上歸為復雜室性心律失常，＜3級的歸為簡單室性心律失常[8]。 Kleiger氏分級：無房性期前收縮屬于0級；偶發(fā)房性期前收縮，每分鐘發(fā)生次數在10次及以下屬于1級；頻發(fā)房性期前收縮，每分鐘發(fā)生次數超過10次屬于2級；多源性房性期前收縮屬于3級；成對房性期前收縮屬于4級；短陣心房顫動及心房撲動屬于5級，將Kleiger氏分級在3級及以上歸為復雜房性心律失常，＜3級的歸為簡單房性心律失常[9]。④典型病例心電圖分析。

1.4 統(tǒng)計學方法使用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料均經K-S檢驗法證實符合正態(tài)分布，并以(±s)表示，采用t檢驗；計數資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者心率、收縮壓、舒張壓水平比較B組患者心率、收縮壓、舒張壓水平均高于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者心率、收縮壓、舒張壓水平比較( ±s)

表1 兩組患者心率、收縮壓、舒張壓水平比較( ±s)

注：1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數 心率(次/min) 收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg)A 組 60 71.20±7.52 145.60±6.22 95.17±3.80 B組 60 81.59±7.35 166.87±7.92 112.87±5.06 t值 7.654 16.337 21.666 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者動態(tài)心電圖檢查指標比較B組患者全部導聯QRS波群振幅總和、RVI+SV5振幅、RI+SⅢ振幅均低于A組，Cornell電壓指數、Sokolow-Lyons電壓指數均高于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者動態(tài)心電圖檢查指標比較( ±s)

組別 例數 全部導聯QRS波群振幅總和(mV) RVI+SV5振幅(mV) RI+SⅢ振幅(mV) Cornell電壓指數 Sokolow-Lyons電壓指數A 組 60 15.40±2.58 0.47±0.11 0.85±0.19 1.79±0.04 3.05±0.16 B 組 60 10.96±1.70 0.22±0.05 0.40±0.07 2.78±0.18 4.19±0.30 t值 11.131 16.027 17.215 41.588 25.972 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者心律失常檢出情況比較B組患者簡單室性心律失常、復雜室性心律失常、簡單房性心律失常及復雜房性心律失常檢出率均高于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者心律失常檢出情況比較[ 例(%)]

2.4 典型病例分析患者1，男性，57歲，診斷為原發(fā)性高血壓Ⅱ期不伴有左心室肥厚，極高危。后經動態(tài)心電圖檢查顯示，R-R規(guī)則，QRS波群未見明顯異常，見圖1-A。患者2，女性，45歲，診斷為原發(fā)性高血壓Ⅲ期，極高危，伴左心室肥厚，經動態(tài)心電圖檢查顯示頻發(fā)單源性室性早搏，R-R緩慢規(guī)則，QRS波群異常，呈現出二聯律、三聯律特征，見圖1-B。

圖1 典型病例動態(tài)心電圖

3 討論

研究表明，高血壓患者出現心臟損害時，多與血壓升高密切相關；由于患者機體長期處于高血壓狀態(tài)，會加重患者左心室負荷，導致左心室出現代償性增生，進而出現左心室心肌肥厚，心肌收縮功能下降，引發(fā)心腔增大；同時，左心室心肌肥厚還可隨著血壓的增加而出現病情持續(xù)加重，患者則會出現心功能不全、心力衰竭等情況，嚴重危及患者的生命安全[10]。本研究通過對比高血壓與高血壓合并左心室肥厚患者的臨床指標發(fā)現，B組患者心率、收縮壓、舒張壓均高于A組，說明相較于高血壓不伴有左心室肥厚，高血壓合并左心室肥厚患者的病情更為嚴重，不僅血壓處于較高水平，而且心率也會出現不同程度上的升高。

相較于常規(guī)心電圖，動態(tài)心電圖作為一種相對較新的心臟電生理監(jiān)測技術，可以在24 h內連續(xù)記錄多達10萬次的心電信號，具有無創(chuàng)、操作簡單、記錄信息量大的優(yōu)勢，在獲取數據后，通過計算機分析處理，可發(fā)現常規(guī)心電圖不易發(fā)現的心律失常和心肌缺血，因此，其可作為重要的臨床診斷、治療及療效判斷的客觀依據[11]。本研究為探討分析高血壓與高血壓合并左心室肥厚不同的心電圖特點，故進行了24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測，結果發(fā)現，B組患者全部導聯QRS波群振幅總和、RVI+SV5振幅、RI+SⅢ振幅均低于A組，說明了高血壓合并左心室肥厚患者在動態(tài)心電圖檢查中會出現諸多異常改變的指標，動態(tài)心電圖檢查能夠較好地鑒別區(qū)分兩種類型的疾病患者。究其原因可能是，全部導聯QRS波群振幅總和、RVI+SV5振幅、RI+SⅢ振幅等指標均與患者心功能情況密切相關，當一側心肌出現退行性改變，其機體房室運動會表現出明顯的不協調，從心臟到體表的電阻抗隨之改變，心電圖表現出體表心電活動降低，傳導減速，肢體導聯QRS波群、RVI+SV5、RI+SⅢ振幅降低。而高血壓合并左心室肥厚患者由于心肌收縮功能下降，導致左心室重塑，激動傳導發(fā)生障礙，引起心肌復極化不一，潛在的異位起搏點增多，從而導致室性心律失常的發(fā)生；同時，心肌因牽拉導致電重構改變，從而導致心肌傳導不應期彌散，容易折返，故而導致上述各項指標檢出異常。

在高血壓合并左心室肥厚患者中，心室激動的順序與正常相同，只是左室室壁除極方向和向量大小發(fā)生了改變，表現在心電圖上便是QRS向量環(huán)增大、運動時間延長，綜合向量以橫面、額面向量改變明顯，且環(huán)體最大向量環(huán)偏向左后方[12]。Cornell電壓指數、Sokolow-Lyons電壓指數是判斷左心室肥厚的重要指標，其中Sokolow-Lyons電壓指數僅從心臟橫面反映高血壓合并左心室肥厚患者的血壓，故而存在一定局限性；而Cornell電壓指數結合橫面和額面上的投影，能更全面地反映出高血壓合并左心室肥厚患者的真實電壓大小[13]。在本研究結果中，B組患者Cornell電壓指數、Sokolow-Lyons電壓指數均高于A組。此外，本研究還觀察了動態(tài)心電圖對兩組患者心律失常的檢出情況，結果發(fā)現，B組患者簡單室性心律失常、復雜室性心律失常、簡單房性心律失常及復雜房性心律失常檢出率均高于A組，進一步地說明了動態(tài)心電圖檢查效果確切，可有效檢出高血壓合并左心室肥厚患者的心律失常情況。在進行動態(tài)心電圖時需注意以下幾方面：①監(jiān)測期間合理制定活動量，對于病情許可的患者，可適當增加活動量，確保其心率能夠接近次極量運動水平，便于發(fā)現隱匿型冠心病；②對于冠心病患者，在開展動態(tài)心電圖監(jiān)測時，可將其作為判斷活動量同發(fā)作間關系的重要方式，同時也可用于觀察藥物治療效果等，但是在活動量制定方面需遵循循序漸進原則，告知患者不可擅自擴大活動量，防止出現危險情況。

綜上，高血壓合并左心室肥厚患者可出現更為明顯的心率、血壓異?，F象，而經動態(tài)心電圖檢查，可從全部導聯QRS波群振幅總和、RVI+SV5振幅、RI+SⅢ振幅及Cornell電壓指數、Sokolow-Lyons電壓指數等方面有效區(qū)分兩類患者，而且還具有較高的心律失常檢出率，可為臨床疾病診斷、治療提供有效參考。