孫麗潔

[江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院（徐州醫(yī)科大學(xué)武進(jìn)臨床學(xué)院）麻醉科，江蘇 常州 213000]

臨床中，常用胃腸鏡檢查診斷和治療消化道疾病，但受檢者在檢查過程中會(huì)產(chǎn)生腸胃不適，從而影響檢查的順利進(jìn)行。無痛胃腸鏡檢查通過靜脈麻醉誘導(dǎo)患者入睡，使機(jī)體肌肉放松，降低機(jī)體胃腸道應(yīng)激反應(yīng)，從而能夠使患者在安全無痛的情況下進(jìn)行檢查，患者診療滿意度較高。然而老年患者身體機(jī)能減退，器官功能退化，對(duì)麻醉的耐受力較低，因此選擇合適的麻醉藥物是臨床研究的重點(diǎn)。丙泊酚為臨床常用的無痛胃腸鏡檢查麻醉藥物，但丙泊酚為乳狀注射液，其在注射過程中會(huì)產(chǎn)生較為強(qiáng)烈的注射痛，且該藥物對(duì)患者的循環(huán)和呼吸有不同程度的抑制作用，術(shù)中常見低氧血癥和低血壓，術(shù)后常見頭暈、嘔吐等多種不良反應(yīng)[1]。瑞馬唑侖為新型苯二氮?類麻醉藥，起效快、無蓄積，可增強(qiáng)γ- 氨基丁酸A型受體活性，發(fā)揮肌松、鎮(zhèn)靜作用，且不損傷患者肝腎功能，但其對(duì)患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)、認(rèn)知功能、安全性的影響仍需進(jìn)一步研究[2]?；诖耍狙芯恐荚诜治鲂袩o痛胃腸鏡檢查的老年患者用瑞馬唑侖進(jìn)行麻醉的可行性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2022年1月至2月于江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院（徐州醫(yī)科大學(xué)武進(jìn)臨床學(xué)院）行無痛胃腸鏡檢查的54例老年患者，通過隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各27例。對(duì)照組中男、女患者分別為16、11例；年齡60~82歲，平均（71.49±4.16）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19~26 kg/m2，平均（22.76±0.47） kg/m2；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)[3]：Ⅰ級(jí)19例，Ⅱ級(jí)8例。試驗(yàn)組中男、女患者分別為15、12例；年齡60~84歲，平均（71.62±4.11）歲；BMI 19~26 kg/m2，平均（22.62±0.49） kg/m2；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)18例，Ⅱ級(jí)9例。兩組患者一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的專家共識(shí)意見》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥ 60歲者；預(yù)計(jì)無痛胃腸鏡檢查時(shí)間＜30 min者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)本研究麻醉藥物具有禁忌證者；合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；合并心臟病者等?；颊呒捌浼覍倬炇鸨狙芯康闹橥鈺冶狙芯拷?jīng)江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院（徐州醫(yī)科大學(xué)武進(jìn)臨床學(xué)院）醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 麻醉方法行胃腸鏡檢查前要求患者禁飲4 h，禁食8 h，入室后患者取平臥位，建立上肢靜脈通路，采用動(dòng)態(tài)心電監(jiān)護(hù)儀（湖南睦康健康科技有限公司，型號(hào)：M12E）監(jiān)測患者生命體征。對(duì)照組患者靜脈注射枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg）1 μg/kg體質(zhì)量、丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20213012，規(guī)格：20 mL∶0.2 g）1.5 mg/kg體質(zhì)量，體動(dòng)追加丙泊酚0.5 mg/（kg·次）。觀察組患者靜脈注射枸櫞酸舒芬太尼注射液1 μg/kg體質(zhì)量、注射用甲苯磺酸瑞馬唑侖（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20190034，規(guī)格：36 mg/支）0.2 mg/kg體質(zhì)量，體動(dòng)追加瑞馬唑侖0.04 mg/（kg·次）。待患者肌肉松弛，意識(shí)、睫毛反射、眼球凝視消失后行無痛胃腸鏡檢查。若胃腸鏡檢查中患者出現(xiàn)氧分壓＜90%，給予患者面罩加壓給氧，若患者心率（HR） ＜55 次 /min、平均動(dòng)脈壓（MAP）＜60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），靜脈注射硫酸阿托品注射液（安徽長江藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H34021900，規(guī)格：1 mL∶0.5 mg）1 mg，鹽酸麻黃堿注射液（東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H21022412，規(guī)格：1 mL∶30 mg）10 mg。無痛胃腸鏡檢查結(jié)束后，將患者送至觀察室，于患者意識(shí)清醒30 min后引導(dǎo)患者出觀察室。觀察至患者出觀察室。

1.3 觀察指標(biāo)①記錄兩組患者檢查時(shí)間（胃鏡置入至胃鏡退出的時(shí)間）、麻醉誘導(dǎo)時(shí)間（由清醒狀態(tài)轉(zhuǎn)為睡眠狀態(tài)的時(shí)間）、定向力恢復(fù)時(shí)間（內(nèi)鏡檢查結(jié)束到能夠準(zhǔn)確回答自己基本信息的時(shí)間）、蘇醒時(shí)間（內(nèi)鏡檢查結(jié)束至睜眼的時(shí)間）及蘇醒后認(rèn)知評(píng)分。使用簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）[5]評(píng)價(jià)兩組患者蘇醒后認(rèn)知功能，分值范圍為0~30分，MMSE評(píng)分越高，認(rèn)知功能越好。②術(shù)中觀察患者鎮(zhèn)靜情況來評(píng)估兩組麻醉效果，患者術(shù)中沒有肢體活動(dòng)，表情無痛苦，安靜合作為優(yōu)；患者術(shù)中肢體活動(dòng)幅度較小，表情稍痛苦，不影響操作，不用追加鎮(zhèn)靜藥物為良；其中患者術(shù)中肢體活動(dòng)幅度大，影響操作，需追加鎮(zhèn)靜藥物為差[4]。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。③記錄兩組患者給藥前及給藥后1、3、5、10 min的HR、呼吸頻率（RR）、MAP水平。④統(tǒng)計(jì)兩組患者惡心嘔吐、低血壓、頭暈、注射痛、心動(dòng)過緩、呼吸抑制的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，以(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉情況比較相較于對(duì)照組，試驗(yàn)組患者麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間均顯著縮短；蘇醒后MMSE評(píng)分顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者麻醉情況比較( ±s)

表1 兩組患者麻醉情況比較( ±s)

注：MMSE：簡易精神狀態(tài)量表。

組別 例數(shù) 檢查時(shí)間(min) 麻醉誘導(dǎo)時(shí)間(s)定向力恢復(fù)時(shí)間(min) 蘇醒時(shí)間(min) MMSE評(píng)分(分)對(duì)照組 27 21.49±3.82 41.75±4.92 10.43±1.07 6.26±1.37 24.32±1.43試驗(yàn)組 27 21.68±3.99 33.48±4.28 8.79±1.49 4.96±1.12 27.65±0.56 t值 0.179 6.590 4.646 3.817 11.267 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者麻醉效果比較兩組患者麻醉優(yōu)良率（對(duì)照組為88.89%，試驗(yàn)組為96.30%）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者麻醉效果比較[ 例(%)]

2.3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較與給藥前比，給藥后 1、3、5、10 min，兩組患者 HR、RR、MAP 水平均呈先降低后升高趨勢，且試驗(yàn)組患者給藥后3 min HR，給藥后3、5 min RR及給藥后1、3、5 min MAP均顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較( ±s)

表3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較( ±s)

注：與給藥前比，*P＜0.05；與給藥后1 min比，#P＜0.05；與給藥后3 min比，△P＜0.05；與給藥后5 min比，▲P＜0.05。HR：心率；RR：呼吸頻率；MAP：平均動(dòng)脈壓。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數(shù)HR(次/min)給藥前 給藥后1 min 給藥后3 min 給藥后5 min 給藥后10 min對(duì)照組 27 69.34±3.61 64.94±3.72* 63.75±3.42* 65.52±3.58* 67.17±3.66*#試驗(yàn)組 27 69.27±3.55 66.87±3.81* 65.61±3.21* 66.44±3.72* 68.62±3.50▲t值 0.072 1.883 2.061 0.926 1.488 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05組別 例數(shù)RR(次/min)給藥前 給藥后1 min 給藥后3 min 給藥后5 min 給藥后10 min對(duì)照組 27 18.06±1.49 16.95±1.53* 14.97±1.16*# 16.32±1.54*△ 18.27±1.42#△▲試驗(yàn)組 27 18.13±1.62 17.22±1.58* 16.04±1.72*# 17.31±1.49△ 18.17±1.88△t值 0.165 0.638 2.680 2.401 0.221 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05組別 例數(shù)MAP(mmHg)給藥前 給藥后1 min 給藥后3 min 給藥后5 min 給藥后10 min對(duì)照組 27 88.61±8.72 64.46±7.21* 61.59±6.94* 72.03±7.60*#△ 84.09±8.66#▲試驗(yàn)組 27 88.50±8.96 71.29±7.99* 65.52±7.16*# 76.43±8.31*#△ 85.77±8.81#△▲t值 0.046 3.298 2.048 2.030 0.707 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率（對(duì)照組為37.04%，試驗(yàn)組為22.22%）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

當(dāng)前，臨床行無痛胃腸鏡檢查多用丙泊酚進(jìn)行麻醉，丙泊酚是短效的烷基酚類靜脈麻醉藥物，具有高度的親脂性，靜脈注射后能迅速透過血腦屏障，使患者進(jìn)入麻醉狀態(tài)，且其代謝產(chǎn)物由腎臟排出，但丙泊酚存在注射痛，還在一定程度上抑制老年患者的循環(huán)和呼吸系統(tǒng)[6]。

瑞馬唑侖無需通過血腦屏障，能夠作用于γ- 氨基丁酸A受體，致使神經(jīng)細(xì)胞膜對(duì)氯離子的通透性增加，使氯離子內(nèi)流，從而使神經(jīng)細(xì)胞超級(jí)化，抑制神經(jīng)元活動(dòng)，因此，瑞馬唑侖可達(dá)到更快麻醉效果；且瑞馬唑侖在機(jī)體內(nèi)的代謝速度較快，代謝產(chǎn)物無活性，對(duì)神經(jīng)的毒性作用更小，患者認(rèn)知功能恢復(fù)速度更快[7-8]。本研究中，試驗(yàn)組患者麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間均顯著短于對(duì)照組；蘇醒后MMSE評(píng)分顯著高于對(duì)照組，但兩組患者檢查時(shí)間、麻醉優(yōu)良率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明采用瑞馬唑侖對(duì)老年患者行無痛胃腸鏡檢查可縮短患者麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間，且對(duì)老年患者的認(rèn)知功能的影響更小，麻醉效果好。

老年患者大多存在心肺系統(tǒng)等重要器官的基礎(chǔ)疾病，且胃鏡檢查侵入性較強(qiáng)，檢查時(shí)刺激患者腸胃，誘導(dǎo)交感神經(jīng)過度興奮，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)造成影響，誘發(fā)機(jī)體躁動(dòng)不安，因此需要使用麻醉藥物，而術(shù)中麻醉可對(duì)患者呼吸和循環(huán)產(chǎn)生明顯的抑制作用，導(dǎo)致HR、RR減慢，MAP下降[9]。本研究結(jié)果顯示，給藥期間試驗(yàn)組患者HR、RR、MAP波動(dòng)幅度小于對(duì)照組，兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明使用瑞馬唑侖進(jìn)行誘導(dǎo)麻醉，可使老年患者在行無痛胃腸鏡檢查中的血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，且不增加不良反應(yīng)的發(fā)生，安全性良好?？赡茉?yàn)?，瑞馬唑侖起效快，代謝快，對(duì)呼吸、循環(huán)影響小，故血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，而且患者在操作結(jié)束后能快速蘇醒，避免因丙泊酚鎮(zhèn)靜過深和時(shí)間過久而發(fā)生惡心、嘔吐等不良反應(yīng)；此外，瑞馬唑侖基本無注射痛[10]。

綜上，采用瑞馬唑侖對(duì)行無痛胃腸鏡檢查的老年患者進(jìn)行誘導(dǎo)麻醉的麻醉效果好，可縮短麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間，對(duì)患者的認(rèn)知功能的影響更小，可使患者血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，且不增加不良反應(yīng)的發(fā)生，安全性良好，值得臨床推廣應(yīng)用。