張小靜，張先江

（徐州市中心醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，江蘇 徐州 221009）

重癥急性胰腺炎是一種可引起全身或局部并發(fā)癥的炎癥疾病，發(fā)病原因可能與膽道結(jié)石、肝胰壺腹括約肌功能障礙、酗酒及暴飲暴食等因素有關(guān)，臨床多表現(xiàn)為中上腹部持續(xù)鉆痛，且可向患者后背部放射，嚴(yán)重影響患者的生命安全。醋酸奧曲肽具有保護(hù)胰腺細(xì)胞的作用，通過間接降低胃動(dòng)力、排空膽囊來抑制胰腺的分泌，雖可有效改善患者病情，但其用藥后可能引發(fā)胃部嚴(yán)重的不良反應(yīng)，如上消化道出血，使患者預(yù)后不佳[1]。近年來，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，烏司他丁可通過抑制蛋白酶的活性來降低蛋白酶對(duì)機(jī)體組織的消化作用，進(jìn)而改善組織微循環(huán)、清除氧自由基，且不會(huì)對(duì)機(jī)體組織造成實(shí)質(zhì)性損傷，應(yīng)用安全性較高[2]。循證護(hù)理是依據(jù)已有可信度與價(jià)值較高的科研成果來針對(duì)患者病情提出循證問題，并給出相應(yīng)的循證支持，實(shí)施循證護(hù)理干預(yù)，可協(xié)助患者改善病情[3]。故而，本研究主要探討烏司他丁治療聯(lián)合循證護(hù)理對(duì)重癥急性胰腺炎的臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料將徐州市中心醫(yī)院2019年10月至2021年11月收治的66例重癥急性胰腺炎患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。對(duì)照組（33例，常規(guī)治療聯(lián)合醋酸奧曲肽）中男、女患者分別為20、13例；年齡38~65歲，平均（42.34±2.37）歲；發(fā)病至入院時(shí)間2~9 h，平均（5.53±1.39） h；發(fā)病原因：酒精性21例，膽源性9例，不明原因3例。觀察組（33例，在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合烏司他?。┲心小⑴颊叻謩e為19、14例；年齡38~67歲，平均（41.64±2.55）歲；發(fā)病至入院時(shí)間2~9 h，平均（5.36±1.35） h；發(fā)病原因：酒精性19例，膽源性10例，不明原因4例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《重癥急性胰腺炎診治指南》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)臨床確診者；中上腹持續(xù)性鉆痛、惡心嘔吐，且伴有腹膜刺激征者；伴有器官衰竭或合并局部胰腺壞死、膿腫者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有肝膽系統(tǒng)惡性腫瘤者；伴有血液系統(tǒng)疾病或自身免疫性疾病者；伴有心、腎等重要器官嚴(yán)重?fù)p害者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方法所有患者均采取禁食、止痛、抗感染、補(bǔ)液及胃腸減壓等常規(guī)治療。對(duì)照組患者在此基礎(chǔ)上聯(lián)合醋酸奧曲肽注射液（本溪恒康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183115，規(guī)格：1 mL∶0.1 mg）治療，將0.5 mg醋酸奧曲肽溶入至50 mL 0.9%氯化鈉溶液，并以25 μg/h的速度靜脈泵注治療，1次/d。觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合烏司他丁注射液（廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040506，規(guī)格：2 mL∶10萬U）治療，具體方式如下：將10萬U烏司他丁注射液與500 mL 5%葡萄糖注射液充分混合后靜脈滴注，2次/d。兩組患者均進(jìn)行為期7 d的治療。

1.2.2 護(hù)理方法所有患者均實(shí)施循證護(hù)理干預(yù)。①成立循證護(hù)理小組：以責(zé)任護(hù)士為組員，護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)，小組內(nèi)定期進(jìn)行重癥急性胰腺炎的護(hù)理技能培訓(xùn)，并由組長(zhǎng)監(jiān)督組員熟練地將培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)用于臨床中。②提出循證問題：充分了解患者的臨床癥狀與體征，提出目前急需解決的重大問題，并結(jié)合患者與家屬的需求給出解決方案。③提供循證支持：將患者的病情與循證問題相結(jié)合，小組內(nèi)對(duì)其進(jìn)行科學(xué)評(píng)價(jià)，并制定針對(duì)性護(hù)理措施，如預(yù)防出血性休克、防治腹痛等。④對(duì)癥護(hù)理：對(duì)于發(fā)熱患者采用物理或藥物降溫；密切監(jiān)測(cè)呼吸困難患者的血氧飽和度、脈搏及呼吸頻率，指導(dǎo)患者進(jìn)行有效排痰，以維持呼吸系統(tǒng)通暢。⑤心理護(hù)理：由于重癥急性胰腺炎發(fā)病速度較快，病情較重，患者可出現(xiàn)不同程度的心理壓力，護(hù)理人員對(duì)其進(jìn)行心理護(hù)理干預(yù)，有效溝通，提高患者治療積極性。⑥胃腸道護(hù)理：對(duì)于放置胃管患者需積極進(jìn)行胃腸減壓，留置空腸營(yíng)養(yǎng)管，遵醫(yī)囑給予抑酸藥，適當(dāng)進(jìn)行腹部按摩，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo)①分別于治療前后，采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，離心15 min（轉(zhuǎn)速：3 000 r/min）后取血清，以酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清白細(xì)胞介素 -6（IL-6）與C- 反應(yīng)蛋白（CRP）水平，以血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀測(cè)定白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC），另外以酶速率法測(cè)定血淀粉酶（AMS）水平。②血液采集與血清制備方式同①，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測(cè)兩組患者血清免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）水平。③分別于治療前后，以急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ （APACHE Ⅱ ）[5]評(píng)估兩組患者的健康狀況，總分71分，分?jǐn)?shù)越高提示患者病情越嚴(yán)重；以視覺模擬疼痛量表（VAS）[6]評(píng)估兩組患者的疼痛程度，分值范圍為0~10分，分?jǐn)?shù)越低提示患者疼痛感越輕微。④于治療期間記錄兩組患者的急性呼吸窘迫綜合征、休克、上消化道出血、腹瀉等不良事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血清生化指標(biāo)比較與治療前比，治療后兩組患者血清IL-6、WBC、AMS、CRP水平均顯著降低，且觀察組較對(duì)照組降低顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者血清生化指標(biāo)比較( ±s)

表1 兩組患者血清生化指標(biāo)比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。IL-6：白細(xì)胞介素 -6；WBC：白細(xì)胞計(jì)數(shù)；AMS：淀粉酶；CRP：C- 反應(yīng)蛋白。

組別 例數(shù) IL-6(ng/mL) WBC(×109/L) AMS(U/L) CRP(mg/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 33 112.67±11.83 46.44±3.13* 16.51±3.77 8.67±1.63* 639.47±55.69 249.52±46.33*109.87±11.66 47.73±4.56*觀察組 33 111.54±11.81 42.74±2.02* 16.43±3.79 6.74±1.22* 638.56±55.73 176.37±27.56*109.46±10.68 39.59±3.76*t值 0.388 5.706 0.086 5.445 0.066 7.795 0.149 7.912 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者免疫指標(biāo)比較與治療前比，治療后兩組患者血清IgG、IgA、IgM水平均顯著升高，且觀察組患者血清IgG水平顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；而兩組患者治療后血清IgA、IgM水平經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者免疫指標(biāo)比較( ±s , g/L)

表2 兩組患者免疫指標(biāo)比較( ±s , g/L)

注：與治療前比，*P＜0.05。IgG：免疫球蛋白G；IgA：免疫球蛋白A；IgM：免疫球蛋白M。

組別 例數(shù) IgG IgA IgM治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 33 9.73±1.77 11.83±1.57* 2.25±0.53 3.58±0.75* 1.10±0.21 1.21±0.13*觀察組 33 9.68±1.75 15.56±1.54* 2.20±0.55 3.65±0.62* 1.08±0.22 1.23±0.22*t值 0.115 9.743 0.376 0.413 0.378 0.450 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 兩組患者APACHE Ⅱ、VAS評(píng)分比較與治療前比，治療后兩組患者APACHE Ⅱ與VAS評(píng)分均顯著降低，且觀察組均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者 APACHE Ⅱ、VAS 評(píng)分比較 ( ±s , 分 )

表3 兩組患者 APACHE Ⅱ、VAS 評(píng)分比較 ( ±s , 分 )

注：與治療前比，*P＜0.05。APACHE Ⅱ：急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ；VAS：視覺模擬疼痛量表。

組別 例數(shù) APACHE Ⅱ VAS治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 33 17.89±2.46 13.75±1.37*7.14±1.532.97±0.96*觀察組 33 17.77±2.44 12.63±1.21*7.09±1.561.54±0.21*t值 0.199 3.520 0.131 8.359 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者不良事件總發(fā)生率比較治療期間，兩組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者不良事件發(fā)生率比較[ 例(%)]

3 討論

重癥急性胰腺炎是一種病情險(xiǎn)惡的急腹癥，臨床可伴有發(fā)熱、惡心嘔吐、低血壓及休克等表現(xiàn)。目前多以禁食、禁水、液體復(fù)蘇及胃腸減壓等治療為主，其中醋酸奧曲肽可直接保護(hù)胰腺實(shí)質(zhì)細(xì)胞，減少胰液分泌，進(jìn)而緩解患者病情，但其在用藥過程中易對(duì)胃實(shí)質(zhì)造成損傷，單一用藥臨床療效緩慢。

烏司他丁是一種從尿液中提取的酸性蛋白，能夠抑制多種蛋白水解酶活力，屬蛋白酶抑制劑，靜脈滴注后可減少胰腺周圍組織的損傷，進(jìn)而緩解病情，減輕疼痛[7]。而循證護(hù)理干預(yù)具有一定的科學(xué)性與全面性，可根據(jù)護(hù)理人員所掌握的醫(yī)學(xué)知識(shí)，結(jié)合自身豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，給予患者個(gè)性化、針對(duì)性護(hù)理措施，協(xié)助患者更好地接受治療，促進(jìn)疾病恢復(fù)[8]。重癥急性胰腺炎患者發(fā)病過程中，胰腺組織被嚴(yán)重破壞，機(jī)體抗氧化能力減弱，進(jìn)而導(dǎo)致胰腺腺泡細(xì)胞發(fā)生損傷，最終發(fā)生炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)。疾病發(fā)生后，血清IL-6、WBC、AMS、CRP等炎癥因子水平在短時(shí)間內(nèi)到達(dá)峰值；而炎癥反應(yīng)進(jìn)行性加重破壞了機(jī)體的正常免疫應(yīng)答，其中血清IgG作為常見的免疫球蛋白之一，是抵抗病原微生物入侵的抗體相關(guān)免疫指標(biāo)，當(dāng)患者體內(nèi)炎癥因子不斷累積，可導(dǎo)致患者發(fā)生不同程度的免疫功能損傷，血清免疫球蛋白水平呈低表達(dá)[9]。本研究中，治療后觀察組患者各項(xiàng)炎癥因子水平均顯著低于對(duì)照組，血清IgG水平顯著高于對(duì)照組，提示烏司他丁治療聯(lián)合循證護(hù)理干預(yù)可有效減輕重癥急性胰腺炎患者的炎癥，并改善免疫功能。原因在于，烏司他丁作為蛋白酶抑制劑，可通過穩(wěn)定溶酶體膜；減少水解酶的釋放，抑制胰蛋白酶、彈性蛋白酶等多種蛋白酶活性，有效減少機(jī)體組織損傷；且該藥物通過抑制溶酶體酶的釋放而清除重癥急性胰腺炎患者體內(nèi)的自由基，改善機(jī)體微循環(huán)和組織灌注，進(jìn)而抑制炎癥介質(zhì)產(chǎn)生和釋放，達(dá)到減輕炎癥反應(yīng)的目的[10]。

本研究結(jié)果還顯示，治療后觀察組患者APACHE Ⅱ與VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組；而兩組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明烏司他丁聯(lián)合循證護(hù)理干預(yù)可改善重癥急性胰腺炎患者病情，減輕患者疼痛，且治療安全性良好。原因可能在于，烏司他丁可減輕機(jī)體由于炎癥反應(yīng)所產(chǎn)生的強(qiáng)烈刺激，緩解炎癥因子引起的器官損傷；另外，該藥有著較為廣泛的抑酶譜，可抑制多種水解酶的活性作用，進(jìn)一步減少組織損傷，改善微循環(huán)[11]。同時(shí)循證護(hù)理通過予以患者循證支持，并予以心理護(hù)理、胃腸道護(hù)理、對(duì)癥護(hù)理等干預(yù)措施，有利于緩解患者不良心理情緒、調(diào)節(jié)胃腸道功能，進(jìn)而促進(jìn)患者生理健康的恢復(fù)，并降低疼痛感。此外，烏司他丁是從健康男性的尿液中所提取，其主要對(duì)蛋白酶活性產(chǎn)生影響，且不會(huì)對(duì)患者呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等器官功能產(chǎn)生影響，因此未增加患者不良反應(yīng)的發(fā)生率[12]。

綜上，烏司他丁聯(lián)合循證護(hù)理干預(yù)可有效減輕重癥急性胰腺炎患者的炎癥反應(yīng)，改善免疫功能，并促進(jìn)患者生理健康的恢復(fù)，減輕疼痛，且安全性良好。但由于重癥急性胰腺炎患者的發(fā)病機(jī)制錯(cuò)綜復(fù)雜，且本研究?jī)H在治療期間內(nèi)對(duì)患者病情變化進(jìn)行了觀察，未進(jìn)行長(zhǎng)期跟蹤隨訪，因此后續(xù)可通過對(duì)患者進(jìn)行隨訪，來獲得烏司他丁治療聯(lián)合循證護(hù)理干預(yù)對(duì)重癥胰腺炎的具體作用機(jī)制與遠(yuǎn)期療效。