陳積慈

（東方市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，海南 東方 572600）

急性ST段抬高型心肌梗死為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、血栓、斑塊破裂引發(fā)的心血管疾病。臨床主要通過(guò)靜脈溶栓、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)進(jìn)行治療，其中，溶栓治療具有簡(jiǎn)便、快捷的特點(diǎn)，為急性ST段抬高型心肌梗死治療的主要手段[1]。阿替普酶為第2代溶栓藥物，可通過(guò)賴氨酸殘基與纖維蛋白結(jié)合，激活與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，使其轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，進(jìn)而使血栓快速溶解，但臨床出血風(fēng)險(xiǎn)較高，不利于患者預(yù)后恢復(fù)[2]。重組人尿激酶原為新型的溶栓制劑，又稱為單鏈尿激酶型纖溶酶原激活劑，可在體內(nèi)激肽酶的作用下，轉(zhuǎn)變?yōu)槟蚣っ?，進(jìn)而選擇性激活纖維蛋白表面的纖溶酶原，促進(jìn)血栓的溶解；同時(shí)，重組人尿激酶原還可抑制鈣離子通道的開放，有效改善患者血液流變學(xué)與心肌灌注情況，患者預(yù)后效果良好[3]。基于此，本研究旨在探討重組人尿激酶原對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死患者血清心肌酶水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年10月至2021年10月東方市人民醫(yī)院收治的178例急性ST段抬高型心肌梗死患者，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，各89例。對(duì)照組患者中男性51例，女性38例；年齡31~72歲，平均（51.37±8.94）歲；梗死部位：廣泛前壁17例，前間壁37例，前壁33例，其他2例。試驗(yàn)組患者中男性49例，女性40例；年齡30~75歲，平均（51.61±8.79）歲；梗死部位：廣泛前壁14例，前間壁39例，前壁34例，其他2例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可進(jìn)行組間對(duì)比分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《內(nèi)科疾病診斷與綜合治療》[4]中關(guān)于急性ST段抬高型心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；相鄰2個(gè)及以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，胸導(dǎo)聯(lián)≥ 0.2 mV，肢體導(dǎo)聯(lián)≥ 0.1 mV，或新發(fā)完全性左束支傳導(dǎo)阻滯者；胸痛時(shí)間≥ 30 min，于胸痛癥狀開始后12 h內(nèi)入院者；年齡為30~75歲者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：半年內(nèi)有缺血性心肌梗死史，可能存在主動(dòng)脈夾層者；合并慢性感染性疾病者；有胸部手術(shù)外傷史；近半個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)活動(dòng)性出血者；合并卒中、惡性腫瘤者；存在心源性休克者；對(duì)阿替普酶、注射用重組人尿激酶原等藥物存在禁忌者等。本研究經(jīng)東方市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 治療方法兩組患者溶栓前口服300 mg阿司匹林腸溶片（Bayer AG，注冊(cè)證號(hào)H20130339，規(guī)格：100 mg/片），300 mg硫酸氫氯吡格雷片（樂普藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123116，規(guī)格：75 mg/片），靜脈注射低分子肝素鈣注射液（深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060191，規(guī)格：0.5 mL∶5 000 U）60 U/kg體質(zhì)量。對(duì)照組患者溶栓治療采用注射用阿替普酶（Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co.KG，注冊(cè)證號(hào)SJ20160054，規(guī)格：20 mg/支）靜脈注射，先將8 mg的阿替普酶溶于10 mL的0.9%氯化鈉溶液中于2 min內(nèi)完成靜脈推注，后再將42 mg的阿替普酶溶于90 mL的0.9%氯化鈉溶液中于90 min內(nèi)完成靜脈滴注。試驗(yàn)組患者溶栓治療采用注射用重組人尿激酶原[天士力生物醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S20110003，規(guī)格：5 mg（50萬(wàn)IU） / 支]治療，先將20 mg重組人尿激酶原加入10 mL 0.9%氯化鈉溶液中，靜脈推注，于3 min內(nèi)完成，另將30 mg重組人尿激酶原加入90 mL 0.9%氯化鈉溶液中，于30 min內(nèi)完成靜脈滴注。溶栓治療后以12 U/（kg·h）速率輸注低分子肝素鈣注射液48 h（輸注期間，保持活化部分凝血活酶時(shí)間為50~70 s）。兩組患者均于治療后隨訪3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)①心電圖改善情況。參考《急性心肌梗死診斷和治療指南》[5]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，觀察并判定兩組患者治療后24 h內(nèi)心電圖改善效果。包括顯效：心電圖顯示ST段恢復(fù)正常；有效：心電圖顯示ST段向基線回落；無(wú)效：心電圖顯示ST段未見改善。總有效率=顯效率+有效率。②臨床相關(guān)指標(biāo)。治療后24 h內(nèi)行冠狀動(dòng)脈造影，觀察并統(tǒng)計(jì)兩組患者胸痛緩解時(shí)間、冠狀動(dòng)脈再通情況、血流分級(jí)。其中冠狀動(dòng)脈血流分級(jí)判定標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)：血管閉塞遠(yuǎn)端無(wú)向前血流，即為無(wú)灌注；1級(jí)：造影劑部分通過(guò)堵塞部位，但不能充盈遠(yuǎn)端血管，即為滲透而無(wú)灌注；2級(jí)：造影劑能充盈動(dòng)脈遠(yuǎn)端，但造影劑充盈與清除的速度較為緩慢，即為部分灌注；3級(jí)：造影劑能完全充盈動(dòng)脈遠(yuǎn)端血管，且充盈與清除速度迅速，即為完全灌注。0級(jí)與1級(jí)為冠狀動(dòng)脈未再通；2、3級(jí)為冠狀動(dòng)脈再通[6]。③血清心肌酶指標(biāo)水平。分別于治療前、治療后7 d，抽取兩組患者空腹肘靜脈血4 mL，離心（15 min，3 500 r/min）取血清，使用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）、乳酸脫氫酶（LDH）、肌酸激酶（CK）水平。④不良反應(yīng)發(fā)生情況。隨訪期間統(tǒng)計(jì)兩組患者泌尿系統(tǒng)出血、胃腸道出血、皮下出血、惡心嘔吐等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料（胸痛緩解時(shí)間、心肌酶指標(biāo)）經(jīng)K-S法檢驗(yàn)確認(rèn)符合正態(tài)分布，以(±s)表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料（心電圖改善情況、冠狀動(dòng)脈再通率、冠狀動(dòng)脈血流分級(jí)，以及不良反應(yīng)發(fā)生率）以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者心電圖改善情況比較治療后，試驗(yàn)組患者心電圖改善總有效率（93.26%）相比于對(duì)照組（79.78%）顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者心電圖改善情況比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)比較治療后，試驗(yàn)組患者冠狀動(dòng)脈再通率相比于對(duì)照組顯著升高，血流分級(jí)0~1級(jí)患者占比相比于對(duì)照組顯著降低，胸痛緩解時(shí)間相比于對(duì)照組顯著縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；而兩組冠狀動(dòng)脈血流分級(jí)2、3級(jí)患者占比比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 兩組患者血清心肌酶指標(biāo)水平比較治療后7 d，兩組患者血清CK-MB、LDH、CK水平相比于治療前均顯著降低，且試驗(yàn)組相比于對(duì)照組顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血清心肌酶指標(biāo)水平比較( ±s , U/L)

表3 兩組患者血清心肌酶指標(biāo)水平比較( ±s , U/L)

注：與治療前比，*P＜0.05。CK-MB：肌酸激酶同工酶；LDH：乳酸脫氫酶；CK：肌酸激酶。

組別 例數(shù) CK-MB LDH CK治療前 治療后7 d 治療前 治療后7 d 治療前 治療后7 d對(duì)照組 89 277.82±11.34 144.72±9.15* 291.72±61.42 237.44±56.74* 489.75±176.76 375.42±105.25*試驗(yàn)組 89 277.10±11.29 121.90±6.21* 291.37±60.94 189.46±51.11* 479.46±173.82 182.37±72.82*t值 0.424 19.468 0.038 5.927 0.392 14.230 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較隨訪期間，對(duì)照組和試驗(yàn)組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率分別為5.62%、3.37%，經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[ 例(%)]

3 討論

急性ST段抬高型心肌梗死屬于一類較為特殊的心肌梗死，而溶栓治療為治療此類疾病的常用手段，通過(guò)溶栓可促進(jìn)阻塞的冠狀動(dòng)脈血管再通，恢復(fù)心肌細(xì)胞血供，有利于降低遠(yuǎn)期不良心血管疾病的發(fā)生率。其中，阿替普酶為溶栓治療藥物，可將纖溶酶原轉(zhuǎn)變成纖溶酶，發(fā)揮溶栓效果，但急性ST段抬高型心肌梗死患者用阿替普酶后有較高出血風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致整體治療效果并不理想[7]。

重組人尿激酶原是近年來(lái)臨床較為多見的新型纖維蛋白溶解制劑，為尿激酶前體，其纖維蛋白溶解作用較強(qiáng)，可選擇性激活纖溶酶原，使血栓發(fā)生溶解，抑制了冠狀動(dòng)脈局部血栓的形成與鈣離子通道的開放，起到改善冠狀動(dòng)脈局部血流灌注和心肌細(xì)胞供血的作用，從而也可調(diào)節(jié)患者冠狀動(dòng)脈血流分級(jí)情況，以發(fā)揮治療效果，提高患者冠狀動(dòng)脈再通率[8-9]。此外也有研究表明，重組人尿激酶原通過(guò)激活與血纖維Y/E片段結(jié)合的纖維酶，實(shí)現(xiàn)其血纖維和栓塞血栓的專一性，起到降解栓塞血塊的作用；且重組人尿激酶原對(duì)患者全身性的影響較小，不會(huì)增加腦出血、肝臟出血的風(fēng)險(xiǎn)，還可降低穿刺部位出血、皮下出血等發(fā)生率[10-11]。據(jù)上述研究結(jié)果顯示，治療后試驗(yàn)組患者心電圖改善總有效率、冠狀動(dòng)脈再通率相比于對(duì)照組均顯著升高，血流分級(jí)0~1級(jí)患者占比相比于對(duì)照組顯著降低，胸痛緩解時(shí)間相比于對(duì)照組顯著縮短，表明重組人尿激酶原可改善急性ST段抬高型心肌梗死患者心電圖情況、血流分級(jí)、冠狀動(dòng)脈再通率，加速患者癥狀的緩解，具有良好的臨床效果。

CK-MB、LDH、CK為心肌酶指標(biāo)，主要存在于心肌組織、肌肉組織、肝臟等部位，當(dāng)患者機(jī)體組織器官受損后，血清CK-MB、LDH、CK會(huì)釋放到血液中，導(dǎo)致其水平異常升高，而心肌酶指標(biāo)水平升高可反映出急性ST段抬高型心肌梗死患者心肌缺血、缺氧損傷較為嚴(yán)重[12-13]。據(jù)上述研究結(jié)果顯示，治療后7 d，試驗(yàn)組患者血清CK-MB、LDH、CK水平均顯著低于對(duì)照組，表明重組人尿激酶原溶栓治療急性ST段抬高型心肌梗死患者，可改善心肌缺血、缺氧情況?？紤]其原因可能為，重組人尿激酶原加速了急性ST段抬高型心肌梗死患者血栓的溶解，促進(jìn)了冠脈再通，使患者血液流變學(xué)得到改善，恢復(fù)了心肌再灌注，降低了血液黏性，進(jìn)而減輕了心肌缺血、缺氧癥狀，使心肌損傷情況得到改善[14-15]。

綜上，重組人尿激酶原溶栓治療急性ST段抬高型心肌梗死患者，可改善其心電圖情況、冠狀動(dòng)脈再通情況，并能改善血流分級(jí)，降低血清心肌酶水平，且安全性良好，值得在臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。