楊國文

（重慶市第十三人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，重慶 400053）

陣發(fā)性心房顫動(dòng)是心律失常中常見的一種類型，而腎素 - 血管緊張素 - 醛固酮系統(tǒng)（RASS）與心房顫動(dòng)的發(fā)生、發(fā)展存在著密切關(guān)系。高血壓患者血壓升高后可激活RASS，導(dǎo)致血管緊張素水平升高，進(jìn)而誘導(dǎo)心房纖維化，影響心房電傳導(dǎo)，最終導(dǎo)致心房顫動(dòng)的發(fā)生[1]。目前，藥物治療是治療高血壓合并陣發(fā)性心房顫動(dòng)的主要措施，胺碘酮可阻斷鉀離子通道，改善心肌功能，但單一用藥對(duì)于降壓效果尚不理想[2-3]。依那普利與纈沙坦均為臨床常見的降壓藥物，其中依那普利為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，可通過抑制腎素活性減少醛固酮分泌，從而起到降壓作用；纈沙坦是一種長(zhǎng)效血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，可在降壓的同時(shí)抑制左心室重塑，且具有起效快、作用強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)[4]。為進(jìn)一步觀察上述兩種藥物的治療效果，本研究旨在探討胺碘酮聯(lián)合不同降壓藥物對(duì)高血壓合并陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料以隨機(jī)數(shù)字表法將重慶市第十三人民醫(yī)院2019年4月至2021年2月收治的190例高血壓合并陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者分為兩組，各95例。對(duì)照組中女、男患者分別為49、46例；年齡51~75歲，平均（69.35±1.32）歲；高血壓病程1~9年，平均（4.20±0.35）年；美國紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）[5]分級(jí)：Ⅱ級(jí)51例，Ⅲ級(jí)44例。觀察組中女、男患者分別為48、47例；年齡52~76歲，平均（69.30±1.31）歲；高血壓病程1~10年，平均（4.25±0.32）年；NYHA分級(jí)：Ⅱ級(jí)52例，Ⅲ級(jí)43例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可行組間對(duì)比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《高血壓診斷與治療》[6]和《美國心房顫動(dòng)治療指南（2014年版）》[7]中高血壓和心房顫動(dòng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；均接受24 h血壓測(cè)量和心電圖、彩超等檢查確診者；舒張壓≥ 90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和/或收縮壓≥ 140 mmHg者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性高血壓者；存在對(duì)研究藥物使用禁忌證者；束支傳導(dǎo)阻滯者。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者已簽署知情同意書。

1.2 治療方法給予對(duì)照組患者鹽酸胺碘酮片（山東信誼制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H37021456，規(guī)格：0.2 g/片）口服，起始劑量為0.2 g/次，3次/d，服用1周后更改劑量為0.2 g/次，2次/d；于第3周，更改劑量為0.2 g/次，1次/d，并按照此劑量維持治療；同時(shí)給予馬來酸依那普利片（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)江蘇制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H32026567，規(guī)格：10 mg/片）口服，根據(jù)患者血壓情況給予5~10 mg/次，2次/d。觀察組患者胺碘酮使用方式同對(duì)照組，并給予纈沙坦片（浙江華海藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183126，規(guī)格：80 mg/片）口服，40 mg/次，1次/d，持續(xù)給藥3 d后，在患者機(jī)體耐受情況下，增加劑量為80 mg/次，1次/d，并按照此劑量維持治療。兩組均治療6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)①對(duì)比兩組治療1、3、6個(gè)月后的竇性心律維持情況。②采用電子血壓測(cè)量?jī)x檢測(cè)兩組患者治療前后的血壓水平。③記錄兩組患者治療前后心房顫動(dòng)發(fā)作狀況。④采用超聲心動(dòng)儀測(cè)量?jī)山M患者左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）；患者取平臥位，在其平靜呼吸狀態(tài)下同步記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖，設(shè)置走紙速度25 mm/s，電壓10 mm/mV，自P波起點(diǎn)與等電位交點(diǎn)至P波終點(diǎn)與等電位交點(diǎn)記錄P波測(cè)量值，每個(gè)導(dǎo)聯(lián)測(cè)定3個(gè)P波時(shí)限，取平均值為P波持續(xù)時(shí)間，記錄P波最大時(shí)限（Pmax）與P波最短時(shí)限（Pmin），計(jì)算P波離散度（Pd）=Pmax-Pmin。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料均經(jīng)K-S法檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布，以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者竇性心律維持情況比較觀察組患者治療1、3、6個(gè)月后竇性心律維持率均顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者竇性心律維持情況比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者血壓指標(biāo)比較與治療前比，治療后兩組患者收縮壓、舒張壓均顯著降低，但兩組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者血壓指標(biāo)比較( ±s , mmHg)

表2 兩組患者血壓指標(biāo)比較( ±s , mmHg)

注：與治療前比，*P＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數(shù) 收縮壓 舒張壓治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 95 158.36±15.03128.53±7.31*98.68±10.05 80.35±8.23*觀察組 95 158.32±15.06128.35±7.32*98.65±10.02 80.24±7.21*t值 0.018 0.170 0.021 0.098 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 兩組患者心房顫動(dòng)發(fā)作狀況比較與治療前比，治療后兩組患者心室率、發(fā)作次數(shù)均顯著減少，且觀察組顯著少于對(duì)照組；發(fā)作持續(xù)時(shí)間均顯著縮短，且觀察組顯著短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者心房顫動(dòng)發(fā)作狀況比較( ±s)

表3 兩組患者心房顫動(dòng)發(fā)作狀況比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 心室率(次/min) 發(fā)作次數(shù)(次/月) 發(fā)作持續(xù)時(shí)間(min)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 95 102.36±1.23 89.35±1.35* 5.25±1.31 3.65±0.53* 93.68±1.23 86.35±1.05*觀察組 95 102.35±1.25 80.98±1.32* 5.21±1.32 1.21±0.25* 93.65±1.21 69.32±1.32*t值 0.056 43.208 0.210 40.584 0.169 98.411 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者心功能比較與治療前比，治療后兩組患者LVEF均顯著升高，且觀察組顯著高于對(duì)照組；Pmax、Pd均顯著降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者心功能指標(biāo)的比較( ±s)

表4 兩組患者心功能指標(biāo)的比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)；Pmax：P波最大時(shí)限；Pd：P波離散度。

組別 例數(shù) LVEF(%) Pmax Pd治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 95 38.29±1.31 43.62±3.32* 132.24±10.21 115.32±10.36* 36.35±1.02 25.65±1.21*觀察組 95 38.25±1.32 49.58±1.25* 132.65±10.23 106.21±10.21* 36.38±1.01 19.68±1.23*t值 0.210 16.375 0.276 6.104 0.204 33.725 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

高血壓與陣發(fā)性心房顫動(dòng)之間密切相關(guān)，患者長(zhǎng)期處于高血壓狀態(tài)，可導(dǎo)致左心室負(fù)荷加重，左心室順應(yīng)性降低，從而出現(xiàn)代償性心肌肥厚，長(zhǎng)期以往，導(dǎo)致左心室不斷增大，繼而出現(xiàn)陣發(fā)性心房顫動(dòng)[8-9]。目前，常采用藥物治療該疾病，胺碘酮作為一種腎上腺受體阻滯劑，可通過抑制α、β腎上腺素來降低竇房結(jié)的傳導(dǎo)作用，從而降低心率，減少心肌耗氧量；同時(shí)，其還可延長(zhǎng)心肌Ⅲ相動(dòng)作電位，減少鉀離子外流，進(jìn)而延長(zhǎng)心肌的有效不應(yīng)期，降低心房、房室交界區(qū)和心室肌的興奮性，消除房室折返激動(dòng)，但單獨(dú)應(yīng)用胺碘酮對(duì)維持竇性心律效果不佳[10-11]。

依那普利是一種血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，可抑制血管緊張素Ⅰ向Ⅱ的轉(zhuǎn)換，從而減少血管緊張素Ⅱ水平；另外，其還可以抑制腎素活性，減少醛固酮的分泌，從而起到降壓的作用[12-13]。而纈沙坦作為一種長(zhǎng)效血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，其對(duì)Ⅰ型受體具有更高的選擇性，可競(jìng)爭(zhēng)性地抑制Ⅰ型受體的轉(zhuǎn)變，刺激未封閉的AT2受體，并抗衡AT1受體，從而起到擴(kuò)張血管、降低血壓的效果；與此同時(shí)，其還可以抑制左心室重塑，起到良好的抗心律失常的作用[14-15]。本研究中，觀察組患者治療1、3、6個(gè)月后竇性心律維持率均顯著高于對(duì)照組，且治療后心室率、心房顫動(dòng)發(fā)作次數(shù)均顯著少于對(duì)照組，發(fā)作持續(xù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組，說明胺碘酮聯(lián)合纈沙坦可有效減少高血壓合并陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者心房顫動(dòng)發(fā)作次數(shù)，有利于維持患者竇性心律。同時(shí)，本研究中，治療后兩組患者血壓水平均顯著低于治療前，但組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，由此可見，兩種治療方式的血壓控制效果相當(dāng)，均能改善高血壓合并陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者的血壓水平。

由于高血壓患者體循環(huán)動(dòng)脈壓力持續(xù)處于一種高水平狀態(tài)，可引起左心室代償性肥厚，增加左心房容量與壓力負(fù)荷，從而導(dǎo)致左心房出現(xiàn)生理性重構(gòu)，而該種變化，可引起心電活動(dòng)異常，進(jìn)而導(dǎo)致心房顫動(dòng)[16-17]。研究顯示，心房顫動(dòng)最突出的電生理特性為心電圖的P波，Pmax、Pd可反映心房?jī)?nèi)存在部位依賴性的非均質(zhì)性電活動(dòng)，是預(yù)測(cè)房性心律紊亂、陣發(fā)性心房顫動(dòng)的體表心電圖的可靠指標(biāo)[18]?；诖耍狙芯客瑫r(shí)關(guān)注了兩組患者的心功能變化，發(fā)現(xiàn)治療后觀察組患者LVEF顯著高于對(duì)照組；Pmax、Pd均顯著低于對(duì)照組，說明相較于胺碘酮聯(lián)合依那普利，聯(lián)合纈沙坦可更有利于高血壓合并陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者心功能的改善，可能也與纈沙坦可有效地逆轉(zhuǎn)心室重塑、維持竇性心律有關(guān)。究其原因?yàn)椋滥瞧绽烧{(diào)節(jié)RASS，降低心臟自主神經(jīng)張力，從而延緩心室重構(gòu)，改善心肌能量代謝，降低Pmax、Pd；而纈沙坦可直接抑制或終止RASS，減輕心肌細(xì)胞鈣超載，減少心房有效不應(yīng)期，縮短并維持正常不應(yīng)期頻率，抑制心房電重構(gòu)，而且，其還可以通過直接抑制成纖維細(xì)胞的增殖，來防止心房電重構(gòu)的發(fā)生[19-20]。

綜上，相較于胺碘酮聯(lián)合依那普利，胺碘酮聯(lián)合纈沙坦治療高血壓合并陣發(fā)性心房顫動(dòng)可在起到降壓效果的同時(shí)，更有利于改善患者心功能，抑制心房組織結(jié)構(gòu)重構(gòu)與電重構(gòu)，維持患者竇性心律，因此，更建議臨床推廣應(yīng)用。