楊麗珍，劉 娟，侯凱文

中國(guó)人民解放軍西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院門診部，四川成都 610000

急性出血性腦卒中主要是大腦血管內(nèi)壓力過高或血管畸形，導(dǎo)致血管意外破裂，血液漫溢到周圍腦組織中，壓迫腦組織，使得部分腦功能喪失的一類神經(jīng)系統(tǒng)疾病。在神經(jīng)外科中，出血性腦卒中屬于常見急性病癥，會(huì)對(duì)患者健康造成嚴(yán)重影響[1]。作為急性出血性腦卒中比較常見的并發(fā)癥，顱內(nèi)血腫擴(kuò)大是由于顱內(nèi)出血不斷或者是再次出血而導(dǎo)致的，其大大增加了急性出血性腦卒中患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)[2]。腦損傷后，血-腦屏障以及腦細(xì)胞膜都會(huì)出現(xiàn)一定程度的損傷，S100鈣結(jié)合蛋白B(S100B)和神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)等因子會(huì)向血液中異常釋放，導(dǎo)致其血清水平異常升高[3]。S100B標(biāo)志著星形膠質(zhì)細(xì)胞的損傷及死亡狀況，能反映腦卒中進(jìn)展[4]。作為血小板衍生生長(zhǎng)因子(PDGF)家族的一員，血小板衍生生長(zhǎng)因子-D(PDGF-D)對(duì)人體炎癥反應(yīng)、血管重塑和生成等生理過程都有重要的調(diào)節(jié)作用，也可將PDGF-D作為急性出血性腦卒中的生物學(xué)標(biāo)志物[5]。心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白(h-FABP)水平對(duì)急性出血性腦卒中患者具有良好的早期診斷作用，可以靈敏地反映顱腦損傷的狀況；NSE則是由大腦神經(jīng)元產(chǎn)生的一種特異酶，其血清水平與腦損傷的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[6]。因此，了解急性出血性腦卒中患者上述血清因子水平，分析顱內(nèi)血腫擴(kuò)大的影響因素，有助于早期判斷患者病情，盡早予以針對(duì)性治療，提高患者生存率。故本研究選取了本院接診的125例急性出血性腦卒中患者，分析其血清S100B、PDGF-D、h-FABP和NSE水平，探討顱內(nèi)血腫擴(kuò)大的影響因素，為急性出血性腦卒中的診斷、治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 前瞻性從2019年9月至2020年9月本院接診的急性出血性腦卒中患者中隨機(jī)選取125例作為研究對(duì)象。根據(jù)患者是否出現(xiàn)顱內(nèi)血腫擴(kuò)大，將其分為血腫未擴(kuò)大組、血腫擴(kuò)大組。血腫未擴(kuò)大組82例，其中男43例，女39例；年齡41～73歲，平均(59.32±7.97)歲；平均收縮壓(171.78±16.95)mm Hg，平均舒張壓(98.85±9.23)mm Hg；平均格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)分(5.49±1.53)分。血腫擴(kuò)大組43例，其中男21例，女22例；年齡42～75歲，平均(59.22±7.91)歲；平均收縮壓(170.69±17.32)mm Hg，平均舒張壓(99.12±9.71)mm Hg，平均GCS評(píng)分(5.43±1.68)分。兩組患者性別構(gòu)成、年齡、血壓、GCS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)無意義(P>0.05)，具有可比性。本研究方案通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施，所有患者和(或)家屬均知情本研究并簽署同意書。

1.2納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)腦CT診斷，確診為急性出血性腦卒中；(2)加入本研究前無手術(shù)史；(3)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有腦腫瘤器質(zhì)性病變患者；(2)伴有心臟、肝臟等重要臟器功能障礙患者；(3)伴有凝血功能障礙患者；(4)長(zhǎng)期接受外科治療患者；(5)合并免疫系統(tǒng)疾病患者；(6)發(fā)病90 d內(nèi)死亡的患者。

1.3方法

1.3.1觀察病情 本研究中的急性出血性腦卒中患者均在發(fā)病后3 h內(nèi)到醫(yī)院就診，CT檢查結(jié)果顯示所有患者都滿足保守治療的條件。注意觀察患者病情，如果患者有病情變化，則立即復(fù)查頭顱CT了解患者病情；若患者病情較穩(wěn)定且無明顯波動(dòng)，則在發(fā)病后24 h后復(fù)查CT。記錄并比較兩組入院時(shí)的血腫量(V1)及第1次復(fù)查CT時(shí)的血腫量(V2)。

1.3.2血清因子的測(cè)定 分別在發(fā)病后第1天、第7天及第90天清晨，采集患者空腹?fàn)顟B(tài)5 mL外周靜脈血，以1 000 r/min常規(guī)離心10 min，取上層血清，置于-70 ℃冰箱中保存待檢。采取酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)及ELISA試劑盒(上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供)測(cè)定血清S100B、PDGF-D、h-FABP和NSE水平。記錄并比較患者發(fā)病后第1天、第7天、第90天的血清S100B、PDGF-D、h-FABP和NSE水平。

2 結(jié) 果

2.1兩組發(fā)病后各時(shí)間點(diǎn)S100B水平對(duì)比 發(fā)病后兩組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)S100B水平隨時(shí)間推移均有明顯下降(P<0.05)；發(fā)病后第1天、第7天兩組相比，血腫擴(kuò)大組S100B水平明顯更高(P<0.05)，而發(fā)病后第90天時(shí)兩組S100B水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組發(fā)病后各時(shí)間點(diǎn)S100B水平對(duì)比

2.2兩組發(fā)病后各時(shí)間點(diǎn)PDGF-D水平對(duì)比 發(fā)病后兩組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)PDGF-D水平隨時(shí)間推移均有明顯下降(P<0.05)；發(fā)病后第1天、第7天兩組相比，血腫擴(kuò)大組PDGF-D水平明顯更高(P<0.05)，而發(fā)病后第90天兩組PDGF-D水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組發(fā)病后各時(shí)間點(diǎn)PDGF-D水平對(duì)比

2.3兩組發(fā)病后后各時(shí)間點(diǎn)h-FABP水平對(duì)比 發(fā)病后兩組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)h-FABP水平隨時(shí)間推移均有明顯下降(P<0.05)；發(fā)病后第1天、第7天兩組相比，血腫擴(kuò)大組h-FABP水平明顯更高(P<0.05)，而發(fā)病后第90天兩組h-FABP水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組發(fā)病后各時(shí)間點(diǎn)h-FABP水平對(duì)比

2.4兩組發(fā)病后各時(shí)間點(diǎn)NSE水平對(duì)比 發(fā)病后兩組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)NSE水平隨時(shí)間推移均有顯著下降(P<0.05)；發(fā)病后第1天、第7天兩組相比，血腫擴(kuò)大組NSE水平明顯更高(P<0.05)，而發(fā)病后第90天兩組NSE水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組發(fā)病后各時(shí)間點(diǎn)NSE水平對(duì)比

2.5兩組V1、V2及V2/V1比值對(duì)比 兩組V1差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；血腫擴(kuò)大組V2及V2/V1比值均大于血腫未擴(kuò)大組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組V1、V2和V2/V1比值對(duì)比

2.6血腫擴(kuò)大影響因素的Logistic回歸模型分析 Logistic回歸模型分析結(jié)果顯示，發(fā)病后第1天更高水平S100B、PDGF-D、h-FABP及NSE是急性出血性腦卒中患者血腫擴(kuò)大的獨(dú)立影響因素(OR=1.853、1.624、1.842、1.673，P<0.05)。見表6。

表6 血腫擴(kuò)大影響因素的Logistic回歸模型分析

3 討 論

作為腦血管類疾病的一種，急性出血性腦卒中的發(fā)病率和病死率均很高，通常發(fā)病比較迅急，一旦發(fā)病病情十分嚴(yán)重，對(duì)患者健康、生命安全都有極大的威脅。臨床認(rèn)為發(fā)病后6 h內(nèi)是急性出血性腦卒中的最佳救治時(shí)間，所以早期快速診斷疾病，盡早進(jìn)行治療，對(duì)急性出血性腦卒中患者而言尤為重要[7]。臨床上常采取生化指標(biāo)以及CT檢查等傳統(tǒng)方式對(duì)病情進(jìn)行判斷，并根據(jù)結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)，這其中沒有生物標(biāo)志物參與到疾病的診斷、治療過程中。急性出血性腦卒中患者在發(fā)病后，其血清S100B、PDGF-D及h-FABP水平均會(huì)有異常升高的現(xiàn)象，提示這些血清因子可以作為生物標(biāo)志物來反映患者病情，幫助醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行救治[8]。此外，急性出血性腦卒中患者容易并發(fā)顱內(nèi)血腫擴(kuò)大，而顱內(nèi)血腫擴(kuò)大則會(huì)增大患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，所以了解顱內(nèi)血腫擴(kuò)大的相關(guān)因素，研究顱內(nèi)血腫擴(kuò)大與上述血清因子之間的關(guān)系，并根據(jù)這些血清因子水平的變化判斷患者病情，采取相應(yīng)治療措施，對(duì)患者的救治工作具有積極意義[9]。

本研究中，血腫擴(kuò)大組發(fā)病后第1天和第7天的血清S100B水平均比血腫未擴(kuò)大組更高(P<0.05)，表明血腫擴(kuò)大與S100B水平兩者是正向相關(guān)關(guān)系。S100B屬于可溶性蛋白質(zhì)的一種，可以作為鈣激活開關(guān)參與機(jī)體的生理活動(dòng)，調(diào)節(jié)靶點(diǎn)活性。S100B水平與其功能發(fā)揮之間關(guān)系密切，低水平的S100B對(duì)人體具有積極作用，而高水平的S100B對(duì)人體具有負(fù)向作用，水平依賴性較高；急性出血性腦卒中患者腦膜細(xì)胞受損，S100B外漏，進(jìn)入血流，致使血清中S100B水平過高，損害機(jī)體正常的生理活動(dòng)，這是S100B與血腫擴(kuò)大為正向關(guān)系的部分原因[10]。

NSE在臨床上經(jīng)常與S100B同時(shí)作為生物標(biāo)志物診斷患者病情，其主要存在于神經(jīng)組織中，并在神經(jīng)細(xì)胞糖酵解的過程中起到限速酶的作用，能夠靈敏反映神經(jīng)元活性、神經(jīng)元突觸化，可以作為急性腦卒中的血清生物標(biāo)志物[11]。檢測(cè)血清NSE水平可以簡(jiǎn)單、有效地對(duì)神經(jīng)元損傷程度進(jìn)行量化。血腫擴(kuò)大組和血腫未擴(kuò)大組在發(fā)病后隨著時(shí)間的推移，NSE水平均顯著下降(P<0.05)，血腫擴(kuò)大組發(fā)病后第1天、第7天的NSE水平比血腫未擴(kuò)大組更高(P<0.05)，但在發(fā)病后第90天兩組間的NSE水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這與血清S100B的水平在患者病程中的變化規(guī)律一致，提示血清NSE水平與病情嚴(yán)重程度存在相關(guān)關(guān)系，血清水平越高表示病情越嚴(yán)重。

h-FABP在臨床上的應(yīng)用已經(jīng)比較廣泛，對(duì)急性出血性腦卒中早期診斷及病情變化預(yù)警都有很好的效果，可以指導(dǎo)該病的治療以及判斷預(yù)后[12-13]。作為PDGF家族成員，PDGF-D對(duì)腦出血也有一定的影響，可能會(huì)影響到血腫擴(kuò)大。急性出血性腦卒中的患者會(huì)伴發(fā)顱內(nèi)壓升高、腦缺血缺氧以及腦水腫等，星形膠質(zhì)細(xì)胞大量增生，使得PDGF-D過度表達(dá)，過多的PDGF-D經(jīng)過血腦屏障向血液滲透，進(jìn)入到血液循環(huán)中，致使血清PDGF-D水平升高[14]。腦水腫還可能會(huì)對(duì)受損內(nèi)皮細(xì)胞以及血小板起到激活的作用，誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)的發(fā)生，進(jìn)而導(dǎo)致PDGF-D的過度表達(dá)，并對(duì)血腫擴(kuò)大起到促進(jìn)作用。腦出血后機(jī)體會(huì)進(jìn)入到應(yīng)激狀態(tài)，血清免疫細(xì)胞包括自然殺傷細(xì)胞、T細(xì)胞等被激活，炎癥因子分泌增加，均對(duì)繼發(fā)性顱腦損傷存在一定的影響[14]。急性出血性腦卒中患者的PDGF-D過度表達(dá)會(huì)使得細(xì)胞浸潤(rùn)增加，并促進(jìn)炎癥因子TNF-α的合成、釋放，而TNF-α又會(huì)促進(jìn)其他炎癥因子包括IL-6等的釋放，造成繼發(fā)性顱腦損傷，在顱內(nèi)血腫擴(kuò)大的進(jìn)程中具有促進(jìn)作用，間接表明PDGF-D與顱腦損傷擴(kuò)大之間存在著正向關(guān)系[5]。本研究中，兩組h-FABP、PDGF-D水平均隨著時(shí)間推移明顯下降(P<0.05)，發(fā)病后第1天、第7天血腫擴(kuò)大組的h-FABP、PDGF-D水平均明顯高于血腫未擴(kuò)大組(P<0.05)，而發(fā)病后第90天兩組h-FABP、PDGF-D水平差異無統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)，提示血清h-FABP、PDGF-D的水平升高與血腫擴(kuò)大之間存在正向相關(guān)的關(guān)系，臨床上可將h-FABP、PDGF-D作為生物標(biāo)志物追蹤急性出血性腦卒中患者的疾病進(jìn)展情況。

綜上所述，發(fā)生顱內(nèi)血腫擴(kuò)大的急性出血性腦卒中患者血清S100B、PDGF-D、h-FABP和NSE水平升高更為明顯，它們均為急性出血性腦卒中患者血腫擴(kuò)大的獨(dú)立影響因素。