郭永木，劉雙平，王麗惠，蘇亞勇

中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九○九醫(yī)院/廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院感染科，福建漳州 363000

慢加急性肝衰竭(ACLF)是臨床上較為常見的危重癥肝病，是在慢性原發(fā)性肝病的基礎(chǔ)上由多種病因引起的肝細(xì)胞大量壞死所致的急性肝功能失代償，并以黃疸、腹水、肝性腦病等為主要表現(xiàn)的臨床綜合征[1]。據(jù)報道，ACLF患者發(fā)病短期內(nèi)的病死率高達43.1%，比其他慢性肝病高15倍[2]。誘騙受體3(DcR3)是一種分泌型的蛋白，具有調(diào)節(jié)免疫功能及誘導(dǎo)血管生成等作用，并通過與凋亡相關(guān)因子(如Fas)等蛋白分子配體相結(jié)合，介導(dǎo)肝細(xì)胞的凋亡過程。研究表明，DcR3水平在慢性乙型肝炎患者中明顯升高，且與患者病情進展密切相關(guān)[3]。受體相互作用蛋白激酶3(RIPK3)是程序性壞死中關(guān)鍵的蛋白質(zhì)分子，可介導(dǎo)肝細(xì)胞的程序性壞死，并在乙型肝炎相關(guān)肝衰竭患者病情進展過程中起重要作用[4]。β-防御素家族在宿主防御病毒感染中發(fā)揮作用，研究發(fā)現(xiàn)，人β-防御素-1(hBD-1)在慢性病毒性肝炎患者血清中表達水平明顯升高，并在肝衰竭患者中過度表達[5]。終末期肝病模型(MELD)評分是臨床上評估肝病患者預(yù)后情況的一個完善的評分系統(tǒng)，對ACLF患者的預(yù)后有較好的預(yù)測價值[6]。DcR3、RIPK3、hBD-1均在肝癌的發(fā)生、發(fā)展過程中起重要作用，但是，關(guān)于DcR3、RIPK3、hBD-1與ACLF患者病情及預(yù)后關(guān)系的報道較少。因此，本研究通過評估ACLF患者MELD評分并檢測血清DcR3、RIPK3、hBD-1水平，分析這些指標(biāo)對ACLF患者近期預(yù)后的預(yù)測價值，為患者臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年6月至2020年1月在本院接受治療的115例ACLF患者作為觀察組，其中男68例，女47例；年齡38～75歲，平均(59.47±6.81)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)20～27 kg/m2，平均(24.89±2.10)kg/m2。選擇同期80例慢性乙型肝炎患者作為肝炎組，其中男46例，女34例；年齡30～76歲，平均(57.28±9.36)歲；BMI 21～27 kg/m2，平均(24.16±1.75)kg/m2。另選擇同期本院80例體檢健康志愿者作為對照組，其中男40例，女性40例；年齡35～70歲，平均(56.92±7.14)歲；BMI 21～26 kg/m2，平均(24.35±1.81)kg/m2。3組受試者性別、年齡、BMI相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)觀察組均符合中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會及肝病學(xué)分會制定的《肝衰竭診療指南(2018版)》中ACLF診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；(2)觀察組及肝炎組均有乙型肝炎病毒(HBV)感染病史；(3)年齡>18歲；(4)患者及家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)甲、丙、丁型肝炎病毒感染性肝炎患者；(2)惡性腫瘤患者；(3)自身免疫性疾病、造血系統(tǒng)疾病患者；(4)嚴(yán)重心、肺、腎功能異常患者；(5)妊娠及哺乳期婦女；(6)嚴(yán)重精神疾病，不能配合研究者。

1.3方法

1.3.1治療方法 ACLF患者均給予營養(yǎng)支持、抗病毒、促進肝細(xì)胞生長、改善肝臟微循環(huán)和凝血功能、血液制品(人血清蛋白、新鮮血漿)及血漿置換等治療。

1.3.2血清DcR3、RIPK3、hBD-1水平檢測 觀察組、肝炎組于入院后24 h內(nèi)，對照組于體檢時抽取空腹外周靜脈血5 mL，以轉(zhuǎn)速3 000 r/min，離心半徑15 cm離心15 min，留取上清液，置于-70 ℃冰箱保存待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)檢測血清DcR3、RIPK3、hBD-1水平，DcR3試劑盒購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司，RIPK3試劑盒購自南京海克爾生物科技有限公司，hBD-1試劑盒上海滬鼎生物科技有限公司。檢測操作嚴(yán)格按照試劑盒說明書要求的步驟進行。

1.3.3臨床資料收集 收集ACLF患者臨床資料，包括吸煙史、飲酒史、慢性基礎(chǔ)疾病(如高血壓、冠心病、糖尿病)、入院24 h內(nèi)的實驗室指標(biāo)[總膽紅素(TBIL)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、清蛋白(ALB)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)]及MELD評分等。根據(jù)入院30 d時ACLF患者生存情況分為死亡組(34例)和存活組(81例)。

2 結(jié) 果

2.1對照組、肝炎組和觀察組血清DcR3、RIPK3、hBD-1水平比較 觀察組血清DcR3、RIPK3、hBD-1水平高于肝炎組、對照組，肝炎組血清DcR3、RIPK3、hBD-1水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 對照組、肝炎組和觀察組血清DcR3、RIPK3、hBD-1水平比較

2.2臨床資料在死亡組和生存組間的比較 死亡組TBIL、INR高于生存組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而兩組年齡、BMI、性別構(gòu)成，有吸煙史、飲酒史、糖尿病、高血壓、冠心病的患者比例及ALT、AST、ALB水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 臨床資料在死亡組和生存組間的比較或n)

2.3死亡組與生存組MELD評分及血清DcR3、RIPK3、hBD-1水平比較 死亡組MELD評分及血清DcR3、RIPK3、hBD-1水平高于生存組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 死亡組與生存組MELD評分及血清DcR3、RIPK3、hBD-1水平比較

2.4影響ACLF患者預(yù)后的多因素Logistic回歸模型分析 多因素Logistic回歸模型分析結(jié)果顯示，高MELD評分及高水平DcR3、RIPK3、hBD-1是ACLF患者死亡的獨立危險因素(OR>1，P<0.05)，見表4。

表4 影響ACLF患者預(yù)后的多因素Logistic回歸模型分析

2.5MELD評分、DcR3、RIPK3、hBD-1對ACLF患者預(yù)后的預(yù)測價值 ROC曲線分析結(jié)果顯示，MELD評分、DcR3、RIPK3、hBD-1單獨和聯(lián)合檢測預(yù)測ACLF患者死亡的曲線下面積(AUC)分別為0.759、0.818、0.796、0.775、0.910。見表5、圖1。

表5 MELD評分、DcR3、RIPK3、hBD-1對ACLF患者預(yù)后的預(yù)測價值

圖1 MELD評分、DcR3、RIPK3、hBD-1預(yù)測ACLF患者預(yù)后的ROC曲線

3 討 論

ACLF是一種嚴(yán)重的急性肝功能失代償，具有病情進展速度快、治療困難、病死率高及預(yù)后差等特點。HBV感染是我國ACLF主要病因，而HBV相關(guān)ACLF患者病死率高達50%～90%[8]。近年來，盡管肝移植、人工肝等治療方法已不斷完善，然而ACLF患者病死率仍很高。MELD評分是臨床上評估肝病預(yù)后最常用方法，但其易受生理波動或膽道梗阻等因素干擾，存在一定不足[9]。因此，對ACLF患者預(yù)后進行準(zhǔn)確評估，及時改進治療方法，對患者預(yù)后改善尤為重要。

ACLF的病理特征是肝細(xì)胞過度免疫反應(yīng)導(dǎo)致大量肝細(xì)胞死亡，這種炎癥反應(yīng)不僅局限于肝臟，還會擴散到全身系統(tǒng)，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)[10]。DcR3是腫瘤壞死因子受體超家族成員之一，可調(diào)節(jié)機體的免疫反應(yīng)，抑制細(xì)胞凋亡。研究表明DcR3作為癌基因參與HBV相關(guān)肝病的發(fā)生、發(fā)展[11]。LIN等[12]報道外源性DcR3可減弱Fas配體誘導(dǎo)的暴發(fā)性肝損傷細(xì)胞凋亡并降低患者病死率。有研究發(fā)現(xiàn)，慢性肝病期間循環(huán)中DcR3水平升高，它與肝損傷的嚴(yán)重程度有關(guān)，且可作為肝纖維化嚴(yán)重程度及終末期肝病評估的重要指標(biāo)[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，與肝炎組、對照組相比，觀察組血清DcR3水平明顯升高(P<0.05)，說明血清DcR3水平升高與ACLF有關(guān)，與既往報道相一致[12]。RIPK3是RIPK家族中的成員，是壞死復(fù)合體的關(guān)鍵成分，可介導(dǎo)壞死性凋亡的發(fā)生，并在控制肝臟代謝、損傷、炎癥、纖維化及致癌方面發(fā)揮重要作用。而壞死性凋亡參與炎癥相關(guān)疾病的發(fā)病機制，并在動物模型肝損傷中起著至關(guān)重要的作用[14]。肝細(xì)胞大量壞死及肝細(xì)胞再生障礙參與了ACLF發(fā)病過程[15]。有研究發(fā)現(xiàn)，RIPK3在脂肪性肝炎中水平明顯升高，而RIPK3的誘導(dǎo)表達可促進肝細(xì)胞的壞死性凋亡[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組血清RIPK3水平分別高于肝炎組、對照組，肝炎組血清RIPK3水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示RIPK3可通過介導(dǎo)肝細(xì)胞程序性壞死而參與肝病的病變過程，血清RIPK3水平升高與ACLF患者病情進展密切相關(guān)[4]。HAN等[17]研究發(fā)現(xiàn)外周血單個核細(xì)胞中RIPK3 mRNA水平升高與HBV相關(guān)ACLF患者不良預(yù)后有關(guān)。hBD-1是防御素的6種亞型之一，可參與機體適應(yīng)性免疫反應(yīng)，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡。有研究發(fā)現(xiàn)hBD-1表達降低可抑制慢性病毒性肝炎患者病情的進展[18]。MANI等[19]報道稱，與對照組相比，ACLF患者血清hBD-1水平明顯升高，血清hBD-1水平升高是ACLF患者死亡的獨立預(yù)測因子。本研究也發(fā)現(xiàn)，ACLF患者血清hBD-1水平明顯高于肝炎組及對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明ACLF患者出現(xiàn)肝細(xì)胞受損時，大量hBD-1被釋放入血，從而參與ACLF患者病情進展過程，這與既往報道相一致[19]。

有研究顯示，HBV ACLF患者血清RIPK3水平明顯升高，并與患者不良臨床結(jié)果密切相關(guān)[20]。LIN等[12]報道稱，DcR3水平在ACLF患者中呈高表達，其血清水平變化可預(yù)測ACLF患者的臨床預(yù)后。本研究也發(fā)現(xiàn)，與生存組相比，死亡組MELD評分及血清DcR3、RIPK3、hBD-1水平均明顯升高(P<0.05)，表明MELD評分及血清DcR3、RIPK3、hBD-1水平變化與ACLF患者臨床預(yù)后密切相關(guān)，與既往報道相似[6,12,20]。ROC曲線分析結(jié)果顯示，MELD評分、DcR3、RIPK3、hBD-1聯(lián)合檢測預(yù)測ACLF患者死亡的AUC為0.910，均高于這4項指標(biāo)單獨預(yù)測ACLF患者死亡的AUC，提示MELD評分、DcR3、RIPK3、hBD-1這4項指標(biāo)聯(lián)合檢測對評估ACLF患者預(yù)后有較高預(yù)測價值。MANI等[19]報道稱，血清hBD-1水平升高對預(yù)測ACLF患者死亡有較高臨床價值。多因素Logistic回歸分析結(jié)果示，高水平DcR3、RIPK3、hBD-1是ACLF患者死亡的獨立危險因素，說明入院時血清DcR3、RIPK3、hBD-1水平升高的ACLF患者，應(yīng)高度警惕患者死亡風(fēng)險，盡早采取干預(yù)措施，預(yù)防患者死亡。本研究存在一定的不足之處，如納入樣本量較小及單中心研究等，今后尚需進一步行大樣本、多中心的前瞻性研究。

綜上所述，MELD評分及血清DcR3、RIPK3、hBD-1水平升高與ACLF患者不良預(yù)后有關(guān)，并對ACLF患者短期預(yù)后有較高的預(yù)測價值。