趙海霞

河南省省立醫(yī)院，河南 鄭州 450000

尿毒癥的形成是人體腎臟不能產(chǎn)生尿液，影響人體代謝產(chǎn)物及多余水分排出體外所引發(fā)的一種毒性疾病，也稱(chēng)為腎功能衰竭綜合征，簡(jiǎn)稱(chēng)腎衰［1-2］。尿毒癥患者患病期間腎功能長(zhǎng)期損害，可能導(dǎo)致患者壽命縮短，嚴(yán)重者直接危及患者生命。尿毒癥常見(jiàn)臨床癥狀有嗜睡、尿量減少、感覺(jué)遲鈍、情感淡漠、顏面及下肢水腫等，長(zhǎng)期患病或嚴(yán)重者可出現(xiàn)癲癇。尿毒癥相關(guān)癥狀發(fā)生緩慢，隱蔽性強(qiáng)，早期難以發(fā)現(xiàn)。該病患者最常出現(xiàn)腎性骨病，骨活體組織檢查約90%出現(xiàn)異常，原因是由于患者血鈣、血磷、骨堿性磷酸酶（BALP）、骨保護(hù)素（OPG）等骨代謝指標(biāo)上升，從而導(dǎo)致患者骨骼結(jié)構(gòu)異常［3］。大部分患者均伴有不同程度的貧血，這是因?yàn)槟蚨景Y患者紅細(xì)胞生成素缺乏所致，晚期還可出現(xiàn)瘀斑、胃腸功能出血等?，F(xiàn)今臨床治療尿毒癥的主要方法為血液凈化，分為血液透析（HD）、血液灌注（HP）、連續(xù)性血液凈化治療（CBP）等，主要通過(guò)將患者體內(nèi)的液體引流出體外，通過(guò)對(duì)流、彌散及吸附等清除方法，除去血液中一些致病物質(zhì)達(dá)到凈化血液的目的［4-5］。本文主要探討探討尿毒癥患者應(yīng)用血液凈化聯(lián)合促紅細(xì)胞生成素（EPPO）治療對(duì)血清膽堿酯酶（ChE）活性、腎功能及骨代謝指標(biāo)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取2019年3月—2021年3月河南省省立醫(yī)院收治的92例尿毒癥患者作為本次研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和干預(yù)組，每組各46例。對(duì)照組中男22例，女24例，年齡范圍為23～71歲，平均年齡（59.23±5.14）歲，高血壓腎病8例，糖尿病腎病16例，慢性腎小球腎炎15例，其他病癥7例。干預(yù)組中男23例，女23例，年齡21～69歲，平均年齡（60.56±4.97）歲，高血壓腎病12例，糖尿病腎病14例，慢性腎小球腎炎14例，其他病癥6例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）本研究所有患者均自主同意本次研究。（2）所有患者均符合《慢性腎衰竭診療指南》［6］中尿毒癥診斷指標(biāo)。（3）意識(shí)清醒且無(wú)意識(shí)障礙。（4）無(wú)重大心血管疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診其他嚴(yán)重器質(zhì)性病變。（2）既往精神病史。（3）對(duì)本次研究藥物過(guò)敏。（4）惡性腫瘤或代謝障礙。兩組患者一般資料具有可比性（P＜0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組只給予血液凈化技術(shù)治療。采用日本尼普洛［尼普洛貿(mào)易（上海）有限公司；型號(hào)：NCU—18和SURDIAL 55］進(jìn)行透析，應(yīng)用碳酸氫鹽透析液，肝素抗凝，血流量設(shè)置為200～250 mL/min，透析液流量為500 mL/min，超濾系數(shù)設(shè)置為300～500 mL/h，每次4 h，每周3次，肝素首次注射量為1 mg/kg，依據(jù)患者病情酌情追加劑量至10 mg/h。干預(yù)組采用血液凈化聯(lián)合EPO治療。在血液凈化的基礎(chǔ)上給予EPO（生產(chǎn)廠家：成都地奧九泓制藥廠；國(guó)藥準(zhǔn)號(hào)：S19991006；規(guī)格：1 000 IU/瓶）治療，靜脈滴注EPO，15 min內(nèi)滴注3 000 U，每周3次。兩組患者均治療1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察兩組患者治療前、后骨代謝指標(biāo)改變情況。骨代謝指標(biāo)包括骨堿性磷酸酶（BALPP）、血清全段甲狀旁腺素（IPTH）、骨保護(hù)素（OPG）。BALP正常范圍≤200 U/L，IPTH正常范圍≤70μg/mL。抽取患者空腹靜脈血5 mL，分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)。

（2）觀察兩組患者治療前后腎功能指標(biāo)改變情況。腎功能指標(biāo)包括血尿素氮（BUN）、血肌酐（Cr）。BUN的正常范圍2.9～7.5 mmoL/L，Cr正常范圍男性44.2～132.6 umoL/L，女性71.1～106.1 umoL/L，檢測(cè)方法為抽取靜脈血5 mL，采用不去蛋白終點(diǎn)法檢測(cè)Cr。取晨起第1次尿液的中段尿，使用加熱醋酸法檢測(cè)BUN。

（3）觀察兩組患者治療前為后ChE活性情況。ChE正常范圍4 300～10 500 U/L，檢測(cè)方法為患者空腹?fàn)顟B(tài)下抽取靜脈血5 mL，30 min內(nèi)分離出血清，4～8℃的冰箱內(nèi)冷藏7 d，使用草酸鹽抗凝，酶速率法測(cè)定ChE活性。

（4）觀察兩組患者不良反應(yīng)情況。包括低血壓、食欲缺乏、惡心嘔吐及代謝紊亂。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后BALP、IPTH、OPG情況

治療前兩組患者骨代謝指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組患者指標(biāo)均有下降，與對(duì)照組相比干預(yù)組經(jīng)治療后BALP、IPTH、OPG指標(biāo)較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前、后BALP、IPTH、OPG情況（±s）

表1 兩組患者治療前、后BALP、IPTH、OPG情況（±s）

組別干預(yù)組對(duì)照組t值P值BALP（IU/L）治療前27.57±2.15 27.16±2.34 0.857 0.197治療后10.14±1.72 17.64±2.51 16.717 0 IPTH（μg/mL）治療前371.26±11.54 373.21±12.15 0.789 0.216治療后121.36±12.61 187.49±15.26 22.657 0 OPG（pg/mL）治療前70.41±7.24 70.26±7.41 0.098 0.461治療后28.49±4.97 54.33±2.76 30.828 0

2.2 兩組患者治療前后BUN、Cr情況

治療前兩組患者腎功能指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組患者BUN、Cr指標(biāo)均有下降，與對(duì)照組相比干預(yù)組經(jīng)治療后BUN、Cr指標(biāo)較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后BUN、Cr情況（±s）

表2 兩組患者治療前后BUN、Cr情況（±s）

組別干預(yù)組（n=46）對(duì)照組（n=46）t值P值BUN（mmol/L）治療前27.64±2.61 27.59±2.43 0.095 0.462治療后10.57±2.59 19.22±6.22 8.707 0 Cr（umol/L）治療前698.25±22.31 694.36±21.64 0.849 0.199治療后256.38±75.26 365.29±68.64 7.252 0

2.3 兩組患者治療前后ChE活性情況

治療前兩組患者ChE活性對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組患者ChE指標(biāo)均有上升，與對(duì)照組相比干預(yù)組經(jīng)治療后ChE活性較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后ChE活性情況（±s） U/mL

表3 兩組患者治療前后ChE活性情況（±s） U/mL

組別干預(yù)組（n=46）對(duì)照組（n=46）t值P值治療前2 861.23±756.28 2 864.28±712.94 0.020 0.492治療后3 567.59±752.64 3 106.24±521.26 3.418 0

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況

與對(duì)照組對(duì)比干預(yù)組不良反應(yīng)發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)

計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況 例（%）

3 討論

尿毒癥是臨床常見(jiàn)疾病之一，我國(guó)患該病的人群逐年增加。尿毒癥是由慢性腎病發(fā)展而致，患者體內(nèi)聚集大量毒素，需進(jìn)行血液凈化，如果凈化不徹底或不及時(shí)可能會(huì)引發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，危及患者生命［7］?，F(xiàn)階段臨床主要通過(guò)腎臟療法治療尿毒癥，如：血液透析、血液過(guò)濾、腹膜透析等，血液凈化技術(shù)可有效清除體內(nèi)代謝毒素，糾正體內(nèi)代謝紊亂，對(duì)尿毒癥癥狀改善顯著，但有一定的副作用，如腎性貧血、腎性骨病等［8-9］。

本研究中干預(yù)組患者及對(duì)照組患者均完成治療，治療過(guò)程中，患者血壓、心率等基本生命體征正常。由于鈣、磷代謝異常，通過(guò)骨活檢可發(fā)現(xiàn)骨骼結(jié)構(gòu)和形態(tài)異常。IPTH、OPG、BALP指標(biāo)是觀察骨代謝的依據(jù)，IPTH是由甲狀旁腺生成的一種多肽類(lèi)激素，可增加血鈣濃度，從而引起骨質(zhì)疏松。OPG正常水平可增加骨密度，對(duì)成骨細(xì)胞的分化有促進(jìn)作用，對(duì)破骨細(xì)胞有抑制作用；BALP與骨細(xì)胞活性、功能有關(guān)，主要用于評(píng)判骨礦化障礙［10］。EPO能加強(qiáng)患者谷胱甘肽過(guò)氧化氫酶的抗氧化酶活性，提高整體代謝水平，提升抗氧化活性，降低脂質(zhì)過(guò)氧作用，改善骨代謝指標(biāo)水平。本研究中干預(yù)組骨代謝指標(biāo)較對(duì)照組低，這與楊柳冰［11］學(xué)者提出的研究結(jié)果相一致，進(jìn)一步明確了血液凈化聯(lián)合EPO治療對(duì)骨代謝指標(biāo)優(yōu)勢(shì)顯著。尿毒癥對(duì)骨髓造血有一定的抑制作用，且腎衰竭后EPO分泌不足，加之紅細(xì)胞壽命縮短、慢性失血等多種因素導(dǎo)致腎性貧血。EPO是由腎臟生成的一種分子量約為36KD的糖蛋白，對(duì)骨髓干細(xì)胞的改善顯著，促進(jìn)紅細(xì)胞的分化、生成及成熟，降低自由基的損傷，延長(zhǎng)紅細(xì)胞的壽命，維持外周循環(huán)紅細(xì)胞的數(shù)量進(jìn)而改善CHE活性［12-13］。本研究中干預(yù)組CHE活性經(jīng)血液凈化聯(lián)合EPO治療后明顯高于對(duì)照組，與上述分析一致。

尿毒癥患病期間，患者腎功能BUN、Cr指標(biāo)水平升高較快，EPO能增加腎小球?yàn)V過(guò)率，對(duì)體內(nèi)代謝產(chǎn)物的排出有促進(jìn)作用，不僅能改善腎功能的損傷狀況，還能抑制炎性反應(yīng)，促使腎小管上皮細(xì)胞再生，從而降低腎系統(tǒng)的受損情況。本研究中兩組患者腎功能BUN、Cr指標(biāo)均有降低，提示血液凈化與EPO兩種治療方法都可改善尿毒癥患者腎功能，而干預(yù)組較對(duì)照組明顯較低，進(jìn)一步說(shuō)明了血液凈化治療方法單一使用存在一定弊端，應(yīng)用血液凈化聯(lián)合EPO治療更具優(yōu)勢(shì)。這與鄧湘佐等［14］學(xué)者提出的研究結(jié)果相符，與本研究不同的是，其增加了骨保護(hù)素配體（RSNKL）指標(biāo)的對(duì)比，RSNKL是觀察骨代謝的一項(xiàng)指標(biāo)，可影響骨細(xì)胞的生長(zhǎng)發(fā)育。本研究尚有不足之處，日后應(yīng)加強(qiáng)觀察指標(biāo)完善性。本研究的優(yōu)勢(shì)在于對(duì)比了兩組患者治療的不良反應(yīng)，血液凈化可引起患者低血壓、食欲缺乏、代謝紊亂等不良反應(yīng)，給予EPO治療可增加紅細(xì)胞生成，糾正患者體內(nèi)代謝，降低低血壓風(fēng)險(xiǎn)，有效改善患者因腎性貧血引發(fā)的不適癥狀。故本研究中干預(yù)組患者不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組結(jié)果與上述分析相一致。

綜上所述，尿毒癥患者應(yīng)用血液凈化聯(lián)合EPO治療可有效降低骨代謝指標(biāo)，提高ChE活性，降低腎功能損傷，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提升了治療安全性，值得臨床推廣。