黃 森，孫好杰，許 龍，劉光旺，梁 軍

1.徐州醫(yī)科大學(xué)徐州臨床學(xué)院，江蘇 徐州 221009；2.徐州市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇 徐州 221009；3.徐州市中心醫(yī)院骨科，江蘇 徐州 221009

糖尿病足并發(fā)癥如潰瘍、感染、壞疽等是糖尿病足患者尤其是老年人住院、截肢、死亡的主要原因。在糖尿病患者中，約19%～34%的患者可能發(fā)生糖尿病足潰瘍［1］，約12%的患者需接受低位截肢，糖尿病足患者創(chuàng)面愈合緩慢、困難，40%患者愈合后的潰瘍創(chuàng)面可能再次潰瘍。遷延不愈的創(chuàng)面是感染、截肢的主要原因，70%的截肢患者在5年后因各種并發(fā)癥發(fā)生死亡［2］。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，各學(xué)科的劃分更加全面，醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域有了更加深入的研究，能夠更加完善的認(rèn)識和治療單一的疾病，但糖尿病足患者大多年老體弱，經(jīng)濟(jì)情況差，接受的往往是不規(guī)范的間斷治療，就診時(shí)大多已合并嚴(yán)重的血管神經(jīng)病變、創(chuàng)面感染、骨髓炎等，而且全身情況差，修復(fù)能力不足，慢性創(chuàng)面遷延愈合［3］，僅僅依靠單一的專業(yè)領(lǐng)域知識已經(jīng)無法有效地處理糖尿病足病，需要打造一支技藝精湛的多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)，通過骨科、內(nèi)分泌科、血管外科、介入科、感染科等專業(yè)共同協(xié)作，方能有效控制血糖，清除感染，重建血運(yùn)，消滅創(chuàng)面，減少住院時(shí)間，降低截肢率，挽救肢體功能。“以患者為中心”的理念橫貫于各種醫(yī)療模式中，隨之而興起的多學(xué)科診療模式（MDT），則致力于解決這些問題。我國已初步建立了糖尿病足病多學(xué)科診療規(guī)范指標(biāo)及流程，為糖尿病足病患者的診療及管理提供了框架，然而進(jìn)一步完善多學(xué)科協(xié)作診療模式，各學(xué)科間如何協(xié)作，實(shí)現(xiàn)圍繞糖尿病足病的規(guī)范治療，取得療效最大化，仍是糖尿病足病治療的重要課題。本團(tuán)隊(duì)自2016年9月—2018年2月，將多學(xué)科診療模式應(yīng)用于糖尿病足病的治療管理，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2016年9月—2018年2月，共納入徐州市中心醫(yī)院骨科、內(nèi)分泌科收治的76例糖尿病足潰瘍患者，其中男39例、女37例，平均年齡（61±4.3）歲，隨機(jī)分成對照組和觀察組，觀察組41例，對照組35例，潰瘍創(chuàng)面83個(gè)，平均潰瘍面積（3±2.6） cm2。兩組患者一般資料比較，性別、年齡、Wagner糖尿病足分級嚴(yán)重程度、踝肱指數(shù)、潰瘍面積、糖化血紅蛋白水平具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）存在足部潰瘍的II型糖尿病患者，生命體征穩(wěn)定；（2）所有患者符合2015年國際糖尿病足工作組（IWGDF）關(guān)于糖尿病足診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）Wagner糖尿病足分級為1～3級；（4）踝肱指數(shù)（ABI） ≥0.9且經(jīng)皮氧分壓（TCPO2）≥25 mmHg，為非缺血；（5）患者及家屬知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）合并有嚴(yán)重急危重癥；（2）合并有嚴(yán)重糖尿病慢性并發(fā)癥患者，如慢性腎病超過IV期、糖尿病視網(wǎng)膜病變在IV-VI期、肝功能轉(zhuǎn)氨酶超過正常上限3倍以上；（3）糖尿病血糖內(nèi)科控制不佳；（4）創(chuàng)面感染合并毒血癥、敗血癥；（5）嚴(yán)重心腦血管疾??；（6）既往截肢。

1.4 分組方法

所有患者飲食由醫(yī)院膳食營養(yǎng)科統(tǒng)一配送糖尿病餐，依據(jù)具體病情給予口服降糖藥物或皮下注射胰島素，血糖控制在5.5～6.5 mmol/L。

對照組為內(nèi)分泌科單一學(xué)科診療模式進(jìn)行處理，予以藥物調(diào)控血糖、控制感染等，定期換藥。觀察組采用多學(xué)科診療模式進(jìn)行干預(yù)：（1）團(tuán)隊(duì)成員為內(nèi)分泌科專業(yè)醫(yī)師及?？谱o(hù)士（負(fù)責(zé)健康宣教）、骨科修復(fù)重建專業(yè)醫(yī)師、血管外科專業(yè)醫(yī)師、介入科專業(yè)醫(yī)師、感染科專業(yè)醫(yī)師共同組成，入院后由床位主診醫(yī)師通知團(tuán)隊(duì)各成員會診制定入院方案。（2）由多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)根據(jù)患者整體情況、血糖水平、潰瘍分級、足部血供情況、創(chuàng)面潰爛嚴(yán)重程度等制定規(guī)范化診療方案：全面評估全身情況，處理相關(guān)危險(xiǎn)因素，控制好血糖血壓血脂等；評估足部供血情況，應(yīng)用擴(kuò)血管藥物、下肢血管狹窄嚴(yán)重者予以介入下血管擴(kuò)張后球囊植入術(shù)或進(jìn)行血管旁路手術(shù)改善肢體遠(yuǎn)端供血；評估潰瘍分級，清創(chuàng)，去除角化、失活的壞死組織，微生物檢測，VSD引流；病灶范圍較大較深者，徹底清創(chuàng)，待肉芽生長滿意后予以皮瓣修復(fù)；佩戴糖尿病足防壓支具等。（3）制定出院后康復(fù)計(jì)劃，加強(qiáng)患者及家屬健康宣教培訓(xùn)，熟悉并避免糖尿病足發(fā)生的危險(xiǎn)因素。（4）制定并貫徹出院后隨訪計(jì)劃。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者糖化血紅蛋白水平、創(chuàng)面平均愈合時(shí)間（愈合標(biāo)準(zhǔn)為創(chuàng)面新生皮膚顏色紅潤，無滲出，創(chuàng)面閉合）、平均住院日、平均住院費(fèi)用、平均手術(shù)次數(shù)以及截肢率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后糖化血糖蛋白情況

觀察組治療6個(gè)月后、9個(gè)月后糖化血紅蛋白較對照組控制更為滿意，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療后糖化血糖蛋白情況（±s） %

表1 兩組患者治療后糖化血糖蛋白情況（±s） %

組別觀察組（n=41）對照組（n=35）t值P值治療6個(gè)月后7.4±2.1 7.8±2.4 1.878 0.046治療9個(gè)月后8.8±1.8 9.2±2.4 0.962 0.035

2.2 兩組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間、截肢率、手術(shù)次數(shù)、平均住院日與住院費(fèi)用情況

通過多學(xué)科診療，各項(xiàng)科學(xué)診療措施得到綜合應(yīng)用，9個(gè)月后，潰瘍創(chuàng)面得到及時(shí)清創(chuàng)與干預(yù)，有力促進(jìn)了愈合進(jìn)程，使得截肢比例下降，同時(shí)，圍手術(shù)期準(zhǔn)備充足，降低了手術(shù)次數(shù)，最終有效降低了平均住院日，節(jié)省了醫(yī)療費(fèi)用，見表2。

表2 兩組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間、截肢率、手術(shù)次數(shù)、平均住院日與住院費(fèi)用情況

3 討論

3.1 開展糖尿病足病多學(xué)科團(tuán)隊(duì)診療模式的必要性

糖尿病足創(chuàng)面潰瘍難以愈合存在多種原因，潰瘍遷延不愈后果嚴(yán)重，治療此病既要重視局部要素，又要考慮全身情況，故而至今大部分糖尿病足的截肢率、病死率仍居高不下。通過糖尿病足病診療手段的改進(jìn)，當(dāng)前達(dá)成的共識是：對于比較復(fù)雜的糖尿病足病，單一學(xué)科技術(shù)力量有限，難以兼顧糖尿病足治療的各個(gè)環(huán)節(jié)。所以，糖尿病足病病情復(fù)雜，不僅在病情診斷、評估方面需要多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)互相協(xié)作，在治療方案的制定方面同樣需要多學(xué)科間的互相配合，同時(shí)，更需要由多學(xué)科診療的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)個(gè)體化精準(zhǔn)治療。臨床實(shí)踐表明，采用多學(xué)科診療模式，糖尿病足病的治療可以獲得更好的臨床療效，減少住院時(shí)間，從長遠(yuǎn)來看，還可降低醫(yī)療費(fèi)用。從國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)表明，多學(xué)科診療模式已在腫瘤、慢性病中大力推行［4-5］。?？漆t(yī)生們通過相互交流，整合各自的治療方案，形成一套更全面的病情評估及最適合、最嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹委煼桨?，并且考慮個(gè)體差異性，對于不同患者進(jìn)行個(gè)體化治療。我院糖尿病足診療中心已于2016年起引入MDT診療模式，并設(shè)置糖尿病足病多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)，運(yùn)行模式的主體為內(nèi)分泌科，骨科、血管外科、介入科、感染科為首診一線臨床科室，具體運(yùn)行方式為：在骨科、內(nèi)分泌科收治到糖尿病足病患者時(shí)，入住內(nèi)分泌科的糖尿病足病診療中心，由糖尿病足診療中心召集相關(guān)專業(yè)并主持MDT病例討論會，綜合各科意見制定診療方案，把控總體診療流程和治療規(guī)范。將預(yù)防全身疾病的進(jìn)展、降低糖尿病足潰瘍的截肢率及死亡率改善下肢功能等設(shè)定為治療目標(biāo)；對患者整體情況、血糖水平、潰瘍分級、足部血供情況、創(chuàng)面潰爛嚴(yán)重程度等進(jìn)行分級分型，制定管理及修復(fù)規(guī)范；并且制定出院后康復(fù)計(jì)劃與隨訪計(jì)劃，加強(qiáng)對患者的宣傳教育，切實(shí)做到“以患者為中心”，將糖尿病足的診療效果最優(yōu)化。同時(shí)，在多學(xué)科診療機(jī)制下，可確?；颊咴谧≡簳r(shí)即可及時(shí)得到多學(xué)科會診，患者面臨的所有診療問題都能在中心解決，提高了患者的就醫(yī)感受和依從性。通過我們的臨床研究，糖尿病足病多學(xué)科診療模式療效等明顯優(yōu)于單科治療，整合多學(xué)科資源可使診療流程更為順暢，有效降低誤診率，患者創(chuàng)面愈合時(shí)間更短，截肢率更低。

3.2 糖尿病足病多學(xué)科診療模式未來之路

（1）建立糖尿病足病具體診療程序和運(yùn)行規(guī)范。目前西方國家已經(jīng)開始針對糖尿病足病MDT模式的療效影響因素、價(jià)值等方面進(jìn)行研究并開展評價(jià)工作［6］，我們應(yīng)密切關(guān)注國際前沿研究，并參照國際同行經(jīng)驗(yàn)建立和完善標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的糖尿病足病MDT中心以及相應(yīng)的運(yùn)行管理制度，并對實(shí)施效果進(jìn)行科學(xué)評價(jià)。（2）選擇合格的團(tuán)隊(duì)學(xué)科帶頭人。一個(gè)優(yōu)秀的MDT帶頭人，必須具備豐富的管理經(jīng)驗(yàn)，能夠調(diào)動學(xué)科團(tuán)隊(duì)資源，把握學(xué)科發(fā)展方向，調(diào)動團(tuán)隊(duì)成員積極性，搞好分工協(xié)作，最終為患者提供高質(zhì)量的個(gè)性化服務(wù)。（3）完善中心的質(zhì)量控制管理。建立各個(gè)環(huán)節(jié)的考評體系，對MDT多學(xué)科各級人員的崗位職責(zé)、工作具體流程、文書書寫規(guī)范，以及診療依據(jù)與規(guī)范、療效分級評估、出院后隨訪等實(shí)施切實(shí)有效的監(jiān)督管理，特別是入院后多學(xué)科會診，將討論意見匯總落實(shí)是MDT模式的標(biāo)志性核心工作。（4）推進(jìn)糖尿病足病MDT的信息化建設(shè)。在糖尿病足病診療中心的HIS系統(tǒng)中加入MDT模塊，可方便糖尿病足病患者臨床資料的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析與科學(xué)評價(jià)，通過多中心聯(lián)合，可方便區(qū)域病例資料共享，為遠(yuǎn)程MDT開展打下基礎(chǔ)。（5）加強(qiáng)對糖尿病足病患者的健康宣教。MDT需讓患者充分認(rèn)識糖尿病足病的致病因素、嚴(yán)重性和及時(shí)選擇多學(xué)科診療模式的重要性，高度重視早期干預(yù)和規(guī)范化治療，出院后主動規(guī)避糖尿病足再次復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，與主診醫(yī)師密切聯(lián)系，自覺提高就醫(yī)依從性。

4 小結(jié)

綜上所述， MDT模式在糖尿病足潰瘍創(chuàng)面修復(fù)的診治中具有明確、顯著的效果，有利于建立一套針對糖尿病足病患者的?？茩z查程序與科學(xué)的干預(yù)規(guī)范化流程，提高患者的臨床效果，降低截肢率，加快康復(fù)進(jìn)程，減少住院時(shí)間，從而節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。但我國MDT模式的建立仍需在具體程序和運(yùn)行規(guī)范等方面進(jìn)行完善，推薦糖尿病足病MDT的信息化建設(shè)，貫徹以患者為中心的理念，在患者出院后也應(yīng)加強(qiáng)健康宣教。切實(shí)將MDT模式從住院運(yùn)用于門診、住院、出院等各方面，在今后的完善與實(shí)踐中仍是我們急需關(guān)注及解決的問題。