黃 森,孫好杰,許 龍,劉光旺,梁 軍
1.徐州醫(yī)科大學(xué)徐州臨床學(xué)院,江蘇 徐州 221009;2.徐州市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科,江蘇 徐州 221009;3.徐州市中心醫(yī)院骨科,江蘇 徐州 221009
糖尿病足并發(fā)癥如潰瘍、感染、壞疽等是糖尿病足患者尤其是老年人住院、截肢、死亡的主要原因。在糖尿病患者中,約19%~34%的患者可能發(fā)生糖尿病足潰瘍[1],約12%的患者需接受低位截肢,糖尿病足患者創(chuàng)面愈合緩慢、困難,40%患者愈合后的潰瘍創(chuàng)面可能再次潰瘍。遷延不愈的創(chuàng)面是感染、截肢的主要原因,70%的截肢患者在5年后因各種并發(fā)癥發(fā)生死亡[2]。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展,各學(xué)科的劃分更加全面,醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域有了更加深入的研究,能夠更加完善的認識和治療單一的疾病,但糖尿病足患者大多年老體弱,經(jīng)濟情況差,接受的往往是不規(guī)范的間斷治療,就診時大多已合并嚴重的血管神經(jīng)病變、創(chuàng)面感染、骨髓炎等,而且全身情況差,修復(fù)能力不足,慢性創(chuàng)面遷延愈合[3],僅僅依靠單一的專業(yè)領(lǐng)域知識已經(jīng)無法有效地處理糖尿病足病,需要打造一支技藝精湛的多學(xué)科診療團隊,通過骨科、內(nèi)分泌科、血管外科、介入科、感染科等專業(yè)共同協(xié)作,方能有效控制血糖,清除感染,重建血運,消滅創(chuàng)面,減少住院時間,降低截肢率,挽救肢體功能?!耙曰颊邽橹行摹钡睦砟顧M貫于各種醫(yī)療模式中,隨之而興起的多學(xué)科診療模式(MDT),則致力于解決這些問題。我國已初步建立了糖尿病足病多學(xué)科診療規(guī)范指標(biāo)及流程,為糖尿病足病患者的診療及管理提供了框架,然而進一步完善多學(xué)科協(xié)作診療模式,各學(xué)科間如何協(xié)作,實現(xiàn)圍繞糖尿病足病的規(guī)范治療,取得療效最大化,仍是糖尿病足病治療的重要課題。本團隊自2016年9月—2018年2月,將多學(xué)科診療模式應(yīng)用于糖尿病足病的治療管理,現(xiàn)將結(jié)果報告如下。
2016年9月—2018年2月,共納入徐州市中心醫(yī)院骨科、內(nèi)分泌科收治的76例糖尿病足潰瘍患者,其中男39例、女37例,平均年齡(61±4.3)歲,隨機分成對照組和觀察組,觀察組41例,對照組35例,潰瘍創(chuàng)面83個,平均潰瘍面積(3±2.6) cm2。兩組患者一般資料比較,性別、年齡、Wagner糖尿病足分級嚴重程度、踝肱指數(shù)、潰瘍面積、糖化血紅蛋白水平具有可比性(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。
(1)存在足部潰瘍的II型糖尿病患者,生命體征穩(wěn)定;(2)所有患者符合2015年國際糖尿病足工作組(IWGDF)關(guān)于糖尿病足診斷標(biāo)準(zhǔn);(3)Wagner糖尿病足分級為1~3級;(4)踝肱指數(shù)(ABI) ≥0.9且經(jīng)皮氧分壓(TCPO2)≥25 mmHg,為非缺血;(5)患者及家屬知情同意。
(1)合并有嚴重急危重癥;(2)合并有嚴重糖尿病慢性并發(fā)癥患者,如慢性腎病超過IV期、糖尿病視網(wǎng)膜病變在IV-VI期、肝功能轉(zhuǎn)氨酶超過正常上限3倍以上;(3)糖尿病血糖內(nèi)科控制不佳;(4)創(chuàng)面感染合并毒血癥、敗血癥;(5)嚴重心腦血管疾?。唬?)既往截肢。
所有患者飲食由醫(yī)院膳食營養(yǎng)科統(tǒng)一配送糖尿病餐,依據(jù)具體病情給予口服降糖藥物或皮下注射胰島素,血糖控制在5.5~6.5 mmol/L。
對照組為內(nèi)分泌科單一學(xué)科診療模式進行處理,予以藥物調(diào)控血糖、控制感染等,定期換藥。觀察組采用多學(xué)科診療模式進行干預(yù):(1)團隊成員為內(nèi)分泌科專業(yè)醫(yī)師及專科護士(負責(zé)健康宣教)、骨科修復(fù)重建專業(yè)醫(yī)師、血管外科專業(yè)醫(yī)師、介入科專業(yè)醫(yī)師、感染科專業(yè)醫(yī)師共同組成,入院后由床位主診醫(yī)師通知團隊各成員會診制定入院方案。(2)由多學(xué)科診療團隊根據(jù)患者整體情況、血糖水平、潰瘍分級、足部血供情況、創(chuàng)面潰爛嚴重程度等制定規(guī)范化診療方案:全面評估全身情況,處理相關(guān)危險因素,控制好血糖血壓血脂等;評估足部供血情況,應(yīng)用擴血管藥物、下肢血管狹窄嚴重者予以介入下血管擴張后球囊植入術(shù)或進行血管旁路手術(shù)改善肢體遠端供血;評估潰瘍分級,清創(chuàng),去除角化、失活的壞死組織,微生物檢測,VSD引流;病灶范圍較大較深者,徹底清創(chuàng),待肉芽生長滿意后予以皮瓣修復(fù);佩戴糖尿病足防壓支具等。(3)制定出院后康復(fù)計劃,加強患者及家屬健康宣教培訓(xùn),熟悉并避免糖尿病足發(fā)生的危險因素。(4)制定并貫徹出院后隨訪計劃。
觀察兩組患者糖化血紅蛋白水平、創(chuàng)面平均愈合時間(愈合標(biāo)準(zhǔn)為創(chuàng)面新生皮膚顏色紅潤,無滲出,創(chuàng)面閉合)、平均住院日、平均住院費用、平均手術(shù)次數(shù)以及截肢率。
采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比(%)表示,組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
觀察組治療6個月后、9個月后糖化血紅蛋白較對照組控制更為滿意,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。
表1 兩組患者治療后糖化血糖蛋白情況(±s) %
表1 兩組患者治療后糖化血糖蛋白情況(±s) %
組別觀察組(n=41)對照組(n=35)t值P值治療6個月后7.4±2.1 7.8±2.4 1.878 0.046治療9個月后8.8±1.8 9.2±2.4 0.962 0.035
通過多學(xué)科診療,各項科學(xué)診療措施得到綜合應(yīng)用,9個月后,潰瘍創(chuàng)面得到及時清創(chuàng)與干預(yù),有力促進了愈合進程,使得截肢比例下降,同時,圍手術(shù)期準(zhǔn)備充足,降低了手術(shù)次數(shù),最終有效降低了平均住院日,節(jié)省了醫(yī)療費用,見表2。
表2 兩組患者創(chuàng)面愈合時間、截肢率、手術(shù)次數(shù)、平均住院日與住院費用情況
糖尿病足創(chuàng)面潰瘍難以愈合存在多種原因,潰瘍遷延不愈后果嚴重,治療此病既要重視局部要素,又要考慮全身情況,故而至今大部分糖尿病足的截肢率、病死率仍居高不下。通過糖尿病足病診療手段的改進,當(dāng)前達成的共識是:對于比較復(fù)雜的糖尿病足病,單一學(xué)科技術(shù)力量有限,難以兼顧糖尿病足治療的各個環(huán)節(jié)。所以,糖尿病足病病情復(fù)雜,不僅在病情診斷、評估方面需要多學(xué)科診療團隊互相協(xié)作,在治療方案的制定方面同樣需要多學(xué)科間的互相配合,同時,更需要由多學(xué)科診療的基礎(chǔ)上實現(xiàn)個體化精準(zhǔn)治療。臨床實踐表明,采用多學(xué)科診療模式,糖尿病足病的治療可以獲得更好的臨床療效,減少住院時間,從長遠來看,還可降低醫(yī)療費用。從國內(nèi)外經(jīng)驗表明,多學(xué)科診療模式已在腫瘤、慢性病中大力推行[4-5]。??漆t(yī)生們通過相互交流,整合各自的治療方案,形成一套更全面的病情評估及最適合、最嚴謹?shù)闹委煼桨?,并且考慮個體差異性,對于不同患者進行個體化治療。我院糖尿病足診療中心已于2016年起引入MDT診療模式,并設(shè)置糖尿病足病多學(xué)科診療團隊,運行模式的主體為內(nèi)分泌科,骨科、血管外科、介入科、感染科為首診一線臨床科室,具體運行方式為:在骨科、內(nèi)分泌科收治到糖尿病足病患者時,入住內(nèi)分泌科的糖尿病足病診療中心,由糖尿病足診療中心召集相關(guān)專業(yè)并主持MDT病例討論會,綜合各科意見制定診療方案,把控總體診療流程和治療規(guī)范。將預(yù)防全身疾病的進展、降低糖尿病足潰瘍的截肢率及死亡率改善下肢功能等設(shè)定為治療目標(biāo);對患者整體情況、血糖水平、潰瘍分級、足部血供情況、創(chuàng)面潰爛嚴重程度等進行分級分型,制定管理及修復(fù)規(guī)范;并且制定出院后康復(fù)計劃與隨訪計劃,加強對患者的宣傳教育,切實做到“以患者為中心”,將糖尿病足的診療效果最優(yōu)化。同時,在多學(xué)科診療機制下,可確?;颊咴谧≡簳r即可及時得到多學(xué)科會診,患者面臨的所有診療問題都能在中心解決,提高了患者的就醫(yī)感受和依從性。通過我們的臨床研究,糖尿病足病多學(xué)科診療模式療效等明顯優(yōu)于單科治療,整合多學(xué)科資源可使診療流程更為順暢,有效降低誤診率,患者創(chuàng)面愈合時間更短,截肢率更低。
(1)建立糖尿病足病具體診療程序和運行規(guī)范。目前西方國家已經(jīng)開始針對糖尿病足病MDT模式的療效影響因素、價值等方面進行研究并開展評價工作[6],我們應(yīng)密切關(guān)注國際前沿研究,并參照國際同行經(jīng)驗建立和完善標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的糖尿病足病MDT中心以及相應(yīng)的運行管理制度,并對實施效果進行科學(xué)評價。(2)選擇合格的團隊學(xué)科帶頭人。一個優(yōu)秀的MDT帶頭人,必須具備豐富的管理經(jīng)驗,能夠調(diào)動學(xué)科團隊資源,把握學(xué)科發(fā)展方向,調(diào)動團隊成員積極性,搞好分工協(xié)作,最終為患者提供高質(zhì)量的個性化服務(wù)。(3)完善中心的質(zhì)量控制管理。建立各個環(huán)節(jié)的考評體系,對MDT多學(xué)科各級人員的崗位職責(zé)、工作具體流程、文書書寫規(guī)范,以及診療依據(jù)與規(guī)范、療效分級評估、出院后隨訪等實施切實有效的監(jiān)督管理,特別是入院后多學(xué)科會診,將討論意見匯總落實是MDT模式的標(biāo)志性核心工作。(4)推進糖尿病足病MDT的信息化建設(shè)。在糖尿病足病診療中心的HIS系統(tǒng)中加入MDT模塊,可方便糖尿病足病患者臨床資料的統(tǒng)計學(xué)分析與科學(xué)評價,通過多中心聯(lián)合,可方便區(qū)域病例資料共享,為遠程MDT開展打下基礎(chǔ)。(5)加強對糖尿病足病患者的健康宣教。MDT需讓患者充分認識糖尿病足病的致病因素、嚴重性和及時選擇多學(xué)科診療模式的重要性,高度重視早期干預(yù)和規(guī)范化治療,出院后主動規(guī)避糖尿病足再次復(fù)發(fā)的危險因素,與主診醫(yī)師密切聯(lián)系,自覺提高就醫(yī)依從性。
綜上所述, MDT模式在糖尿病足潰瘍創(chuàng)面修復(fù)的診治中具有明確、顯著的效果,有利于建立一套針對糖尿病足病患者的??茩z查程序與科學(xué)的干預(yù)規(guī)范化流程,提高患者的臨床效果,降低截肢率,加快康復(fù)進程,減少住院時間,從而節(jié)約醫(yī)療費用。但我國MDT模式的建立仍需在具體程序和運行規(guī)范等方面進行完善,推薦糖尿病足病MDT的信息化建設(shè),貫徹以患者為中心的理念,在患者出院后也應(yīng)加強健康宣教。切實將MDT模式從住院運用于門診、住院、出院等各方面,在今后的完善與實踐中仍是我們急需關(guān)注及解決的問題。