薛海娜，張林虹，宣茂正，范太兵，李曉紅

1.阜外華中心血管病醫(yī)院兒童心臟中心，河南 鄭州 451464；2.阜外華中心血管病醫(yī)院護(hù)理部，河南 鄭州 451464

法洛四聯(lián)癥（TOF）是最常見的紫紺型先天性心臟病，TOF 跨瓣矯治術(shù)后，遠(yuǎn)期多并發(fā)肺動脈瓣反流（PR），嚴(yán)重者出現(xiàn)右心室擴(kuò)大、心功能衰竭、心律失常等癥狀，運(yùn)動耐力下降，影響患者生活質(zhì)量及生存率［1］。傳統(tǒng)治療方法為外科肺動脈瓣置換術(shù)（SPVR），SPVR 需要正中開胸在體外循環(huán)下進(jìn)行，具有創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢、手術(shù)風(fēng)險高等缺點(diǎn)［2］。為克服上述缺點(diǎn)，近些年國內(nèi)外開展經(jīng)皮肺動脈瓣植入術(shù)（PPVI）治療肺動脈瓣反流。PPVI是最早被應(yīng)用于臨床的經(jīng)皮瓣膜置換技術(shù)，經(jīng)股靜脈穿刺植入瓣膜，主要用于治療合并右室流出道狹窄的先天性心臟病經(jīng)外科糾治術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重PR 的患者。該手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、可重復(fù)多次手術(shù)且手術(shù)風(fēng)險低等優(yōu)點(diǎn)［3］，有研究報道稱該手術(shù)可以減少三尖瓣反流量［4］。在2000 年Bonhoeffer 等［5］報道了首例應(yīng)用于臨床的PPVI。國外瓣膜存在瓣膜支架斷裂率等較高并發(fā)癥［6-8］，且不適用于中國人［9］。國內(nèi)杭州啟明公司研發(fā)的鎳鈦合金自膨脹Venus-P 瓣膜支架更適合我國患者［10-12］，查閱文獻(xiàn)報道，目前國內(nèi)開展此手術(shù)的醫(yī)院不多，PPVI的圍術(shù)期監(jiān)護(hù)和管理經(jīng)驗報道更少［10，13-16］。阜外華中心血管病醫(yī)院自2017年開展PPVI 以來，目前已完成7 例，術(shù)后治療效果較滿意，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 患者資料

本組患者共7 例，均為TOF 矯治術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重肺動脈瓣反流而行PPVI的患者。男4例，女3例，年齡10～26歲，平均年齡（16.16±5.04）歲，體質(zhì)量38～75 kg，平均年齡（50.16 ± 13.67） kg， 身 高 137～175 cm， 平 均 身 高（155.38±10.14）cm。7例患者行TOF矯治術(shù)時的年齡0.6～10歲，平均年齡（2.86±2.59）歲。7例患者入院時,均有不同程度的活動后胸悶、乏力、運(yùn)動耐受程度降低的臨床癥狀，其中2 例患者出現(xiàn)右心衰癥狀。根據(jù)紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能分級，3 例患者心功能Ⅲ級，4 例患者心功能Ⅱ級。

1.2 手術(shù)器械及方法

主要手術(shù)器材為Venus-P 自膨脹式肺動脈瓣及其輸送系統(tǒng)。Venus-P 瓣膜系統(tǒng)屬于鎳鈦合金的自膨脹瓣膜支架，目前國際上無同類型的產(chǎn)品。Venus-P 瓣膜形態(tài)上為雙喇叭狀，支架上縫有三葉豬心包制成的瓣膜（圖1）。與國外比較常用的Medtronic 公司生產(chǎn)的Melody 瓣膜系統(tǒng)和Edwards 公司生產(chǎn)的的Sapien 瓣膜［17-18］相比較，植入前不需要在右心室流出道（RVOT）內(nèi)預(yù)先放置固定支架，也無需擴(kuò)張球囊，使用更為簡便、經(jīng)濟(jì)，更為重要的是目前Venus-P 瓣膜直徑范圍為16～36 mm，適用于我國采用跨瓣補(bǔ)片擴(kuò)大術(shù)的冠心病（CHD）患者［11-12］。

圖1 Venus-P瓣膜

7 例患者均在雜交手術(shù)間全身麻醉下行PPVI。術(shù)前應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，術(shù)中應(yīng)用肝素抗凝。所有手術(shù)均在術(shù)前行經(jīng)食道超聲心動圖檢查，術(shù)中行心導(dǎo)管檢查。選擇左側(cè)股動、靜脈和右側(cè)股靜脈為穿刺點(diǎn)。首先進(jìn)行右心導(dǎo)管造影術(shù)，測量RVOT、主肺動脈和肺動脈瓣環(huán)直徑，以此來選擇合適的瓣膜長度，并評估左右冠狀動脈與主肺動脈位置關(guān)系。經(jīng)右側(cè)股靜脈置入超硬導(dǎo)絲建立股靜脈—右心室—肺動脈的軌道。將合適型號的順應(yīng)性球囊導(dǎo)管通過導(dǎo)絲傳送至RVOT 和主肺動脈處。之后，將另一根豬尾導(dǎo)管置于主動脈根部。在球囊完全充氣時進(jìn)行冠狀動脈血管造影，評估瓣膜支架是否存在壓迫冠狀動脈的情況。測量順應(yīng)性球囊的直徑，選擇適合型號的瓣膜。沿著導(dǎo)絲軌道輸送適合型號的瓣膜系統(tǒng)。進(jìn)行RVOT 血管造影，確認(rèn)瓣膜支架處于理想位置后，釋放瓣膜支架后撤出輸送系統(tǒng)，再行主肺動脈血管造影，并經(jīng)食道超聲心動圖，評估瓣膜位置、瓣膜功能及有無瓣周漏。7例手術(shù)手術(shù)均成功植入Venus-P 瓣膜支架，位置正確，成功率為100%。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 改善心功能 保持病房環(huán)境安靜，保證患者充足的睡眠，避免其活動量過多。記錄24 h出入水量，每日測量體重。根據(jù)患者體重、年齡定量制作食譜，給予低鹽、高蛋白、高維生素飲食?？诜馗咝疗⑦蝗灼?、螺內(nèi)酯片，微量泵持續(xù)靜脈推注米力農(nóng)等血管活性藥物。術(shù)前6例患者服用利尿劑和地高辛，6 例患者中有1 例四肢顏面部水腫嚴(yán)重，肝臟肋下2 cm，質(zhì)軟，靜脈應(yīng)用米力農(nóng)，1例患者術(shù)前未用藥。米力農(nóng)具有正性肌力作用，舒張血管，降低體、肺循環(huán)阻力，提高心室舒張期順應(yīng)性，且不增加心肌耗氧，有效改善心肌的血氧供應(yīng)［19］。

本組患者中有3 例心功能Ⅲ級患者，記錄24 h 出入水量，每日測量體重。其中一例患者入院時體質(zhì)量38 kg，應(yīng)用米力農(nóng)7 d，強(qiáng)心利尿劑30 d后，體質(zhì)量下降至33 kg，下肢水腫明顯減輕，精神好轉(zhuǎn)。另一例患者入院時43 kg，應(yīng)用呋塞米、地高辛14 d后，體重下降至40.5 kg。

2.1.2 完善術(shù)前檢查 積極配合醫(yī)生完成術(shù)前各項檢查，術(shù)前檢查項目有心臟超聲心動圖、心電圖、心臟CT、心臟磁共振、胸部X 線。實驗室檢查項目包括：血常規(guī)、肝功能、腎功能、凝血四項、血型鑒定和糞尿常規(guī)。心功能不全患者可查B 型鈉尿肽前體（PRO-BNP）。心臟超聲心動圖、心臟磁共振等檢查時間長，排隊人數(shù)較多，可提前預(yù)約檢查時間，選擇合適時間安排患者平車或輪椅外出檢查，避免患者外出活動過多而勞累，同時注意保暖。手術(shù)前1 d 常規(guī)抗生素皮試、備血，做健康教育。指導(dǎo)患者訓(xùn)練床上排便，制定禁食水時間。

2.1.3 心理護(hù)理 本組7 例患者均在幼時行TOF 矯治術(shù)，家屬長期帶其往返于家和醫(yī)院，承受著生活、經(jīng)濟(jì)等方面的沉重壓力，所以家屬有著錯綜復(fù)雜的心理反應(yīng)。針對這種處境，護(hù)理人員要格外關(guān)心，和他們多接觸，耐心聽取其心聲，多了解他們的實際困難。針對貧困家庭，協(xié)助申請先心病救助基金［20］，緩解經(jīng)濟(jì)困難。因本項目還在臨床試驗階段，家屬有猶豫、焦慮、緊張不安的情緒，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向其詳細(xì)講解患兒病情，闡述手術(shù)的重要性，使他們與醫(yī)護(hù)人員密切配合，共同為患者爭取最好的手術(shù)療效。

2.2 術(shù)后管理

2.2.1 循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù) 術(shù)后重點(diǎn)監(jiān)護(hù)循環(huán)系統(tǒng)，所有患者術(shù)后立即行食道超聲檢查，檢查結(jié)果顯示，肺動脈瓣反流程度均明顯改善，6 例患者無明顯反流，1 例患者微量反流。7 例患者三尖瓣均為少量反流，平均反流面積（2.71±0.51）cm2。全麻未醒狀態(tài)轉(zhuǎn)入先心病重癥監(jiān)護(hù)室治療，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)、動脈有創(chuàng)壓檢測、中心靜脈壓監(jiān)測，轉(zhuǎn)入ICU 后立即行床旁心電圖、床旁胸部X 光片，以后每天做該兩項檢查。通過以上監(jiān)測方法觀察植入帶瓣管道有無移位、斷裂等并發(fā)癥發(fā)生，7 例患者心率、血壓和中心靜脈壓均在正常范圍，胸部X 光片顯示瓣膜支架體表投影在左側(cè)第三胸肋關(guān)節(jié)周圍，位置正確。

2.2.2 常規(guī)監(jiān)護(hù) 除監(jiān)測循環(huán)系統(tǒng)外，還需要監(jiān)測體溫、呼吸、動脈血?dú)夥治龅?。本組6 例患者手術(shù)后體溫正常，1 例中等熱，處理見2.2.5 預(yù)防感染。7 例患者術(shù)后當(dāng)日均給予呼吸機(jī)輔助呼吸，術(shù)后第1 日血?dú)夥治鼋Y(jié)果滿意，撤離呼吸機(jī)，改為鼻導(dǎo)管吸氧。術(shù)后第1 日檢查心臟超聲心動圖、心電圖、胸部X 光片、血常規(guī)、血凝分析、肝腎功能等，生命體征無異常后轉(zhuǎn)入普通病房。本組5 例患者在術(shù)后第1 日轉(zhuǎn)到普通病房，另一例為本中心開展的第1 例PPVI，較慎重，在術(shù)后第3日轉(zhuǎn)至普通病房。

2.2.3 穿刺點(diǎn)護(hù)理 PPVI的穿刺點(diǎn)為雙側(cè)腹股溝血管，由于插入血管內(nèi)的鞘管較粗［11］，術(shù)后壓迫時間和制動時間均長于其他先心病介入手術(shù)。拔除鞘管后，手術(shù)醫(yī)生按壓30 min，多層紗布疊壓在穿刺點(diǎn)上方，彈力繃帶交叉固定，1～1.5 kg 沙袋壓迫股動脈穿刺處6 h 以上，股靜脈穿刺處壓迫4 h 以上，肢體制動時間同沙袋壓迫時間。肢體制動期間要注意穿刺點(diǎn)周圍皮膚有無滲血、腫脹，關(guān)注患者主訴有無疼痛、麻木等癥狀，觀察肢端皮膚的顏色、溫度有無異常，監(jiān)測下肢經(jīng)皮氧飽和度，比較兩側(cè)足背動脈的強(qiáng)弱, 防止穿刺點(diǎn)出血、皮下血腫［21］等。去除沙袋后翻身，48 h后下床。

術(shù)后12 h松解部分繃帶，24 h松解全部繃帶。彈力繃帶固定松緊適度, 膠布過緊易導(dǎo)致皮膚表皮剝脫, 過松則不能達(dá)到止血效果。個別對膠布過敏的患者粘貼膠布處的皮膚易起水皰, 及時解除彈力繃帶壓力可有效減少水泡發(fā)生率［22］。去除繃帶后給予穿刺點(diǎn)換藥。本組7 例患者出院時，穿刺點(diǎn)均愈合，下肢功能正常，無血腫及出血發(fā)生。

2.2.4 抗凝 參考其他經(jīng)導(dǎo)管瓣置換術(shù)后的抗血栓治療［23］。術(shù)后不中和肝素，24～48 h 內(nèi)靜脈應(yīng)用肝素抗凝5～20 ug/kg/h 持續(xù)泵入，維持ACT150 s 左右。停用靜脈肝素前2 h，口服抗血小板治療藥阿司匹林腸溶片3～5 mg/kg，每日1 次，連續(xù)服用6 個月；氫氯吡格雷片75 mg/次，每日1 次，連續(xù)服用3 個月。服用抗凝藥物期間需要觀察皮膚黏膜有無出血、牙齦出血、大便帶血等，一旦有出血情況，需調(diào)整抗凝藥物劑量。本組7 例患者隨訪3～6 個月以上，未發(fā)現(xiàn)出血傾向。

2.2.5 預(yù)防感染 提供干凈整潔的病房環(huán)境，術(shù)后在監(jiān)護(hù)室期間住層流病房。轉(zhuǎn)普通病房后盡量住單間，定時開窗通風(fēng)，地面濕式清掃，含氯消毒液擦拭臺面，減少人員探視，積極進(jìn)行生活護(hù)理。使用抗生素預(yù)防術(shù)后感染，術(shù)后1周內(nèi)每日給予頭孢哌酮舒巴坦40～80 mg/kg，分等量每6～12 h用藥一次；肌內(nèi)注射長效青霉素60萬單位/次，每月1次，連續(xù)應(yīng)用6 個月，預(yù)防發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎。動態(tài)監(jiān)測患者體溫變化及化驗感染指標(biāo)，出現(xiàn)體溫升高或?qū)嶒炇覚z查異常，及時調(diào)整抗生素。本組患者中，1例在術(shù)后6 h體溫38.1 ℃，查血常規(guī)及C 反應(yīng)蛋白均正常，故考慮術(shù)中使用碘造影劑反應(yīng)［24］，其余患者未出現(xiàn)體溫異常。

2.2.6 預(yù)防并發(fā)癥 國外研究［25-31］常見并發(fā)癥包括支架斷裂、導(dǎo)管破裂、感染性心內(nèi)膜炎、瓣周漏、血栓栓塞和瓣膜狹窄。國內(nèi)復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院曾對14名患者做了一年以上隨訪［12］，隨訪結(jié)果顯示：國產(chǎn)自膨脹式肺動脈瓣膜Venus-P 耐久性良好，無支架斷裂發(fā)生，瓣膜功能良好且持久，無明顯瓣周瘺及瓣膜反流，無明顯跨瓣壓差，隨訪期間無患者因為手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥再次入院、接受心臟及血管手術(shù)等情況，有效性和安全性均優(yōu)于國外現(xiàn)有瓣膜。

7 例患者術(shù)后嚴(yán)格執(zhí)行抗凝、預(yù)防感染，健康教育指導(dǎo)飲食和活動，已完成3～12 月的隨訪，均無上述并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2.7 出院指導(dǎo) 7 例患者于術(shù)后8～13 d 停用靜脈抗生素后出院。出院時制定隨訪計劃，發(fā)放健康教育手冊。健康教育手冊記錄有術(shù)后活動、飲食、用藥等注意事項，以及門診排班表、病區(qū)聯(lián)系方式等。術(shù)后早期即可進(jìn)行日?；顒?，但3 個月內(nèi)避免劇烈活動，學(xué)齡期兒童可正常上課，但要避免體育課。遵醫(yī)囑口服抗凝藥物，每月1 次長效青霉素肌內(nèi)注射。飲食宜清淡，應(yīng)食富含維生素、蛋白質(zhì)的食物，勿暴飲暴食，避免高鹽飲食。出院患者均嚴(yán)格執(zhí)行出院健康教育內(nèi)容，無不良并發(fā)癥發(fā)生。

3 小結(jié)

PPVI已被證實為治療RVOT 功能障礙的安全、有效的非外科手術(shù)治療策略［12-16］。PPVI 圍術(shù)期護(hù)理包括術(shù)前評估、維護(hù)患者心功能，配合醫(yī)生完善術(shù)前檢查，術(shù)后監(jiān)測生命體征，預(yù)防穿刺點(diǎn)出血、局部血栓形成，合理用藥，出院時做鍵康教育指導(dǎo)，出院后電話隨訪等。護(hù)理技術(shù)要跟上醫(yī)療的步伐，對于開展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)要及時制定護(hù)理常規(guī)。規(guī)范的PPVI 圍術(shù)期監(jiān)護(hù)和管理是患者安全滿意、醫(yī)生滿意的保障，同時提高護(hù)士的職業(yè)價值感。然而由于樣本醫(yī)院開展此類手術(shù)時間較短，護(hù)理病例較少，護(hù)理措施難免有不足之處，希望國內(nèi)開展同樣手術(shù)的同行進(jìn)行討論交流，以便進(jìn)一步形成護(hù)理規(guī)范。