薛海娜，張林虹，宣茂正，范太兵，李曉紅

1.阜外華中心血管病醫(yī)院兒童心臟中心，河南 鄭州 451464；2.阜外華中心血管病醫(yī)院護理部，河南 鄭州 451464

法洛四聯癥（TOF）是最常見的紫紺型先天性心臟病，TOF 跨瓣矯治術后，遠期多并發(fā)肺動脈瓣反流（PR），嚴重者出現右心室擴大、心功能衰竭、心律失常等癥狀，運動耐力下降，影響患者生活質量及生存率［1］。傳統(tǒng)治療方法為外科肺動脈瓣置換術（SPVR），SPVR 需要正中開胸在體外循環(huán)下進行，具有創(chuàng)傷大、術后恢復慢、手術風險高等缺點［2］。為克服上述缺點，近些年國內外開展經皮肺動脈瓣植入術（PPVI）治療肺動脈瓣反流。PPVI是最早被應用于臨床的經皮瓣膜置換技術，經股靜脈穿刺植入瓣膜，主要用于治療合并右室流出道狹窄的先天性心臟病經外科糾治術后并發(fā)嚴重PR 的患者。該手術具有創(chuàng)傷小、術后恢復快、可重復多次手術且手術風險低等優(yōu)點［3］，有研究報道稱該手術可以減少三尖瓣反流量［4］。在2000 年Bonhoeffer 等［5］報道了首例應用于臨床的PPVI。國外瓣膜存在瓣膜支架斷裂率等較高并發(fā)癥［6-8］，且不適用于中國人［9］。國內杭州啟明公司研發(fā)的鎳鈦合金自膨脹Venus-P 瓣膜支架更適合我國患者［10-12］，查閱文獻報道，目前國內開展此手術的醫(yī)院不多，PPVI的圍術期監(jiān)護和管理經驗報道更少［10，13-16］。阜外華中心血管病醫(yī)院自2017年開展PPVI 以來，目前已完成7 例，術后治療效果較滿意，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 患者資料

本組患者共7 例，均為TOF 矯治術后出現嚴重肺動脈瓣反流而行PPVI的患者。男4例，女3例，年齡10～26歲，平均年齡（16.16±5.04）歲，體質量38～75 kg，平均年齡（50.16 ± 13.67） kg， 身 高 137～175 cm， 平 均 身 高（155.38±10.14）cm。7例患者行TOF矯治術時的年齡0.6～10歲，平均年齡（2.86±2.59）歲。7例患者入院時,均有不同程度的活動后胸悶、乏力、運動耐受程度降低的臨床癥狀，其中2 例患者出現右心衰癥狀。根據紐約心臟協會（NYHA）心功能分級，3 例患者心功能Ⅲ級，4 例患者心功能Ⅱ級。

1.2 手術器械及方法

主要手術器材為Venus-P 自膨脹式肺動脈瓣及其輸送系統(tǒng)。Venus-P 瓣膜系統(tǒng)屬于鎳鈦合金的自膨脹瓣膜支架，目前國際上無同類型的產品。Venus-P 瓣膜形態(tài)上為雙喇叭狀，支架上縫有三葉豬心包制成的瓣膜（圖1）。與國外比較常用的Medtronic 公司生產的Melody 瓣膜系統(tǒng)和Edwards 公司生產的的Sapien 瓣膜［17-18］相比較，植入前不需要在右心室流出道（RVOT）內預先放置固定支架，也無需擴張球囊，使用更為簡便、經濟，更為重要的是目前Venus-P 瓣膜直徑范圍為16～36 mm，適用于我國采用跨瓣補片擴大術的冠心?。–HD）患者［11-12］。

圖1 Venus-P瓣膜

7 例患者均在雜交手術間全身麻醉下行PPVI。術前應用抗生素預防感染，術中應用肝素抗凝。所有手術均在術前行經食道超聲心動圖檢查，術中行心導管檢查。選擇左側股動、靜脈和右側股靜脈為穿刺點。首先進行右心導管造影術，測量RVOT、主肺動脈和肺動脈瓣環(huán)直徑，以此來選擇合適的瓣膜長度，并評估左右冠狀動脈與主肺動脈位置關系。經右側股靜脈置入超硬導絲建立股靜脈—右心室—肺動脈的軌道。將合適型號的順應性球囊導管通過導絲傳送至RVOT 和主肺動脈處。之后，將另一根豬尾導管置于主動脈根部。在球囊完全充氣時進行冠狀動脈血管造影，評估瓣膜支架是否存在壓迫冠狀動脈的情況。測量順應性球囊的直徑，選擇適合型號的瓣膜。沿著導絲軌道輸送適合型號的瓣膜系統(tǒng)。進行RVOT 血管造影，確認瓣膜支架處于理想位置后，釋放瓣膜支架后撤出輸送系統(tǒng)，再行主肺動脈血管造影，并經食道超聲心動圖，評估瓣膜位置、瓣膜功能及有無瓣周漏。7例手術手術均成功植入Venus-P 瓣膜支架，位置正確，成功率為100%。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 改善心功能 保持病房環(huán)境安靜，保證患者充足的睡眠，避免其活動量過多。記錄24 h出入水量，每日測量體重。根據患者體重、年齡定量制作食譜，給予低鹽、高蛋白、高維生素飲食?？诜馗咝疗?、呋塞米片、螺內酯片，微量泵持續(xù)靜脈推注米力農等血管活性藥物。術前6例患者服用利尿劑和地高辛，6 例患者中有1 例四肢顏面部水腫嚴重，肝臟肋下2 cm，質軟，靜脈應用米力農，1例患者術前未用藥。米力農具有正性肌力作用，舒張血管，降低體、肺循環(huán)阻力，提高心室舒張期順應性，且不增加心肌耗氧，有效改善心肌的血氧供應［19］。

本組患者中有3 例心功能Ⅲ級患者，記錄24 h 出入水量，每日測量體重。其中一例患者入院時體質量38 kg，應用米力農7 d，強心利尿劑30 d后，體質量下降至33 kg，下肢水腫明顯減輕，精神好轉。另一例患者入院時43 kg，應用呋塞米、地高辛14 d后，體重下降至40.5 kg。

2.1.2 完善術前檢查 積極配合醫(yī)生完成術前各項檢查，術前檢查項目有心臟超聲心動圖、心電圖、心臟CT、心臟磁共振、胸部X 線。實驗室檢查項目包括：血常規(guī)、肝功能、腎功能、凝血四項、血型鑒定和糞尿常規(guī)。心功能不全患者可查B 型鈉尿肽前體（PRO-BNP）。心臟超聲心動圖、心臟磁共振等檢查時間長，排隊人數較多，可提前預約檢查時間，選擇合適時間安排患者平車或輪椅外出檢查，避免患者外出活動過多而勞累，同時注意保暖。手術前1 d 常規(guī)抗生素皮試、備血，做健康教育。指導患者訓練床上排便，制定禁食水時間。

2.1.3 心理護理 本組7 例患者均在幼時行TOF 矯治術，家屬長期帶其往返于家和醫(yī)院，承受著生活、經濟等方面的沉重壓力，所以家屬有著錯綜復雜的心理反應。針對這種處境，護理人員要格外關心，和他們多接觸，耐心聽取其心聲，多了解他們的實際困難。針對貧困家庭，協助申請先心病救助基金［20］，緩解經濟困難。因本項目還在臨床試驗階段，家屬有猶豫、焦慮、緊張不安的情緒，醫(yī)護人員應向其詳細講解患兒病情，闡述手術的重要性，使他們與醫(yī)護人員密切配合，共同為患者爭取最好的手術療效。

2.2 術后管理

2.2.1 循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護 術后重點監(jiān)護循環(huán)系統(tǒng)，所有患者術后立即行食道超聲檢查，檢查結果顯示，肺動脈瓣反流程度均明顯改善，6 例患者無明顯反流，1 例患者微量反流。7 例患者三尖瓣均為少量反流，平均反流面積（2.71±0.51）cm2。全麻未醒狀態(tài)轉入先心病重癥監(jiān)護室治療，常規(guī)心電監(jiān)護、動脈有創(chuàng)壓檢測、中心靜脈壓監(jiān)測，轉入ICU 后立即行床旁心電圖、床旁胸部X 光片，以后每天做該兩項檢查。通過以上監(jiān)測方法觀察植入帶瓣管道有無移位、斷裂等并發(fā)癥發(fā)生，7 例患者心率、血壓和中心靜脈壓均在正常范圍，胸部X 光片顯示瓣膜支架體表投影在左側第三胸肋關節(jié)周圍，位置正確。

2.2.2 常規(guī)監(jiān)護 除監(jiān)測循環(huán)系統(tǒng)外，還需要監(jiān)測體溫、呼吸、動脈血氣分析等。本組6 例患者手術后體溫正常，1 例中等熱，處理見2.2.5 預防感染。7 例患者術后當日均給予呼吸機輔助呼吸，術后第1 日血氣分析結果滿意，撤離呼吸機，改為鼻導管吸氧。術后第1 日檢查心臟超聲心動圖、心電圖、胸部X 光片、血常規(guī)、血凝分析、肝腎功能等，生命體征無異常后轉入普通病房。本組5 例患者在術后第1 日轉到普通病房，另一例為本中心開展的第1 例PPVI，較慎重，在術后第3日轉至普通病房。

2.2.3 穿刺點護理 PPVI的穿刺點為雙側腹股溝血管，由于插入血管內的鞘管較粗［11］，術后壓迫時間和制動時間均長于其他先心病介入手術。拔除鞘管后，手術醫(yī)生按壓30 min，多層紗布疊壓在穿刺點上方，彈力繃帶交叉固定，1～1.5 kg 沙袋壓迫股動脈穿刺處6 h 以上，股靜脈穿刺處壓迫4 h 以上，肢體制動時間同沙袋壓迫時間。肢體制動期間要注意穿刺點周圍皮膚有無滲血、腫脹，關注患者主訴有無疼痛、麻木等癥狀，觀察肢端皮膚的顏色、溫度有無異常，監(jiān)測下肢經皮氧飽和度，比較兩側足背動脈的強弱, 防止穿刺點出血、皮下血腫［21］等。去除沙袋后翻身，48 h后下床。

術后12 h松解部分繃帶，24 h松解全部繃帶。彈力繃帶固定松緊適度, 膠布過緊易導致皮膚表皮剝脫, 過松則不能達到止血效果。個別對膠布過敏的患者粘貼膠布處的皮膚易起水皰, 及時解除彈力繃帶壓力可有效減少水泡發(fā)生率［22］。去除繃帶后給予穿刺點換藥。本組7 例患者出院時，穿刺點均愈合，下肢功能正常，無血腫及出血發(fā)生。

2.2.4 抗凝 參考其他經導管瓣置換術后的抗血栓治療［23］。術后不中和肝素，24～48 h 內靜脈應用肝素抗凝5～20 ug/kg/h 持續(xù)泵入，維持ACT150 s 左右。停用靜脈肝素前2 h，口服抗血小板治療藥阿司匹林腸溶片3～5 mg/kg，每日1 次，連續(xù)服用6 個月；氫氯吡格雷片75 mg/次，每日1 次，連續(xù)服用3 個月。服用抗凝藥物期間需要觀察皮膚黏膜有無出血、牙齦出血、大便帶血等，一旦有出血情況，需調整抗凝藥物劑量。本組7 例患者隨訪3～6 個月以上，未發(fā)現出血傾向。

2.2.5 預防感染 提供干凈整潔的病房環(huán)境，術后在監(jiān)護室期間住層流病房。轉普通病房后盡量住單間，定時開窗通風，地面濕式清掃，含氯消毒液擦拭臺面，減少人員探視，積極進行生活護理。使用抗生素預防術后感染，術后1周內每日給予頭孢哌酮舒巴坦40～80 mg/kg，分等量每6～12 h用藥一次；肌內注射長效青霉素60萬單位/次，每月1次，連續(xù)應用6 個月，預防發(fā)生感染性心內膜炎。動態(tài)監(jiān)測患者體溫變化及化驗感染指標，出現體溫升高或實驗室檢查異常，及時調整抗生素。本組患者中，1例在術后6 h體溫38.1 ℃，查血常規(guī)及C 反應蛋白均正常，故考慮術中使用碘造影劑反應［24］，其余患者未出現體溫異常。

2.2.6 預防并發(fā)癥 國外研究［25-31］常見并發(fā)癥包括支架斷裂、導管破裂、感染性心內膜炎、瓣周漏、血栓栓塞和瓣膜狹窄。國內復旦大學附屬中山醫(yī)院曾對14名患者做了一年以上隨訪［12］，隨訪結果顯示：國產自膨脹式肺動脈瓣膜Venus-P 耐久性良好，無支架斷裂發(fā)生，瓣膜功能良好且持久，無明顯瓣周瘺及瓣膜反流，無明顯跨瓣壓差，隨訪期間無患者因為手術相關并發(fā)癥再次入院、接受心臟及血管手術等情況，有效性和安全性均優(yōu)于國外現有瓣膜。

7 例患者術后嚴格執(zhí)行抗凝、預防感染，健康教育指導飲食和活動，已完成3～12 月的隨訪，均無上述并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2.7 出院指導 7 例患者于術后8～13 d 停用靜脈抗生素后出院。出院時制定隨訪計劃，發(fā)放健康教育手冊。健康教育手冊記錄有術后活動、飲食、用藥等注意事項，以及門診排班表、病區(qū)聯系方式等。術后早期即可進行日?；顒樱? 個月內避免劇烈活動，學齡期兒童可正常上課，但要避免體育課。遵醫(yī)囑口服抗凝藥物，每月1 次長效青霉素肌內注射。飲食宜清淡，應食富含維生素、蛋白質的食物，勿暴飲暴食，避免高鹽飲食。出院患者均嚴格執(zhí)行出院健康教育內容，無不良并發(fā)癥發(fā)生。

3 小結

PPVI已被證實為治療RVOT 功能障礙的安全、有效的非外科手術治療策略［12-16］。PPVI 圍術期護理包括術前評估、維護患者心功能，配合醫(yī)生完善術前檢查，術后監(jiān)測生命體征，預防穿刺點出血、局部血栓形成，合理用藥，出院時做鍵康教育指導，出院后電話隨訪等。護理技術要跟上醫(yī)療的步伐，對于開展的新業(yè)務、新技術要及時制定護理常規(guī)。規(guī)范的PPVI 圍術期監(jiān)護和管理是患者安全滿意、醫(yī)生滿意的保障，同時提高護士的職業(yè)價值感。然而由于樣本醫(yī)院開展此類手術時間較短，護理病例較少，護理措施難免有不足之處，希望國內開展同樣手術的同行進行討論交流，以便進一步形成護理規(guī)范。