王昭君

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨外科，河南 洛陽 471000

脊髓損傷屬于脊柱損傷最為嚴(yán)重的并發(fā)癥類型，而近年來隨著社會經(jīng)濟水平的發(fā)展，臨床中此類損傷發(fā)病率亦顯著上升［1］。脊髓損傷除可因脊柱外傷引發(fā)，亦可由感染狀態(tài)、惡性腫瘤、結(jié)核等引起，可導(dǎo)致神經(jīng)功能受損，造成運動、感覺功能表現(xiàn)異常［2-3］，患者生活自理能力明顯下降，甚至可完全喪失，其生活質(zhì)量隨著降低。脊柱外傷骨折作為脊髓損傷病因中最常見的一類，患者在骨折修復(fù)手術(shù)后仍需面對漫長的康復(fù)護(hù)理過程，以保證神經(jīng)功能的修復(fù)，其自我效能水平普遍表現(xiàn)低下［4-5］。自我效能作為個體對達(dá)成某一目標(biāo)的信心程度，其在疾病對抗、康復(fù)治療中具有一定正向引導(dǎo)作用。研究顯示，自我效能水平較高的脊髓損傷患者在早期神經(jīng)功能鍛煉及生活能力重建中可表現(xiàn)出更積極配合的姿態(tài)，在早期功能康復(fù)中可取得更佳表現(xiàn)［6］。亦有相關(guān)文獻(xiàn)［7］指出，自我效能可對患者自我管理能力施加一定影響，有利于自理行為建立。本研究以自我效能重建為脊髓損傷患者護(hù)理干預(yù)的切入點，引入多維度自我效能訓(xùn)練，現(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年6 月—2020 年6 月河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的88例脊髓損傷患者作為研究對象，采用隨機數(shù)表法分為對照組和觀察組，每組各44 例。對照組男25例，女19例；年齡37～56歲，平均年齡（45.29±5.87）歲；脊髓損傷部位為頸脊髓2 例，胸脊髓21 例，腰脊髓21 例；文化程度為專科及以上8 例，高中20 例，初中及以下16例。觀察組男24 例，女20 例；年齡38～54 歲，平均年齡（45.81±5.96）歲；脊髓損傷部位為頸脊髓1 例，胸脊髓22例，腰脊髓21 例；文化程度為專科及以上9 例，高中19例，初中及以下16例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像學(xué)檢查確認(rèn)存在脊髓損傷，且于本院行脊髓復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)。（2）年齡18～60歲。（3）患者及家屬對本次研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在精神類疾病。（2）合并重要臟器功能異?；驉盒阅[瘤。（3）出現(xiàn)脊髓損傷前已存在運動功能障礙。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)樣本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 方法

對照組實施常規(guī)護(hù)理干預(yù)。內(nèi)容包括健康宣教、基礎(chǔ)干預(yù)、飲食指導(dǎo)及常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。觀察組在對照組基礎(chǔ)上實施多維度自我效能訓(xùn)練干預(yù)。（1）自我效能激發(fā)式健康教育。由護(hù)理人員對相應(yīng)患者當(dāng)下脊髓損傷進(jìn)展、外在行為表現(xiàn)、性格特點進(jìn)行評估，并依據(jù)以上評估內(nèi)容予以患者以自我效能激發(fā)為目的的個體化健康宣教，護(hù)理人員需通過激勵措施引導(dǎo)患者發(fā)揮自身潛能，在講授脊髓損傷對機體造成的影響中，需穿插患者自我鍛煉、自我管理在疾病康復(fù)和并發(fā)癥預(yù)防中的效果，強調(diào)患者主觀能動性的重要性，詳細(xì)介紹患者可獨立實施的康復(fù)鍛煉細(xì)節(jié)，并引導(dǎo)患者根據(jù)自身運動鍛煉能力及意志力制定相應(yīng)的具體實施計劃，護(hù)理人員則需給予患者高度肯定，對部分患者存在疑惑的步驟予以指導(dǎo)。此類健康教育每周需實施兩次，單次教育時間不低于半小時。（2）自我效能激發(fā)式心理干預(yù)。以患者的角度為思考的出發(fā)點，理解其在脊髓損傷后出現(xiàn)的心理反應(yīng)，體會其痛苦，拉近與患者距離，隨后引導(dǎo)患者嘗試通過呼吸感知、聽舒緩音樂等方式將自我內(nèi)心中的負(fù)面情緒排解，向患者表述不良情緒在內(nèi)心中滋生的過程，并指出源頭來自對自我患病體驗、康復(fù)訓(xùn)練的不接受，將學(xué)會接納當(dāng)下實際作為心態(tài)調(diào)整的第一步，將疼痛反饋作為神經(jīng)功能恢復(fù)的重要表現(xiàn)，引導(dǎo)患者主動進(jìn)行自我感知，了解自身內(nèi)心向往疾病康復(fù)的強大意念，轉(zhuǎn)化為心態(tài)調(diào)節(jié)的動力。（3）自我效能激發(fā)式自我護(hù)理能力培養(yǎng)。引導(dǎo)患者回憶健康教育及心理干預(yù)中的感悟，由護(hù)理人員進(jìn)一步告知其自我護(hù)理能力在脊髓損傷康復(fù)中存在的必要性，引導(dǎo)患者了解自我管理方面的內(nèi)容，期間由護(hù)理人員分析患者病情進(jìn)展及治療情況，合理調(diào)節(jié)部分自我護(hù)理內(nèi)容細(xì)節(jié)，待患者嘗試進(jìn)行自我護(hù)理后，需及時引入家屬支持，即護(hù)理人員需及時與患者家屬進(jìn)行溝通，向其告知患者獨立鍛煉的決心以及可能出現(xiàn)的問題，家屬需主動了解患者鍛煉計劃實施情況并以樂觀的態(tài)度支持患者，協(xié)助患者解決自我護(hù)理過程中遇到的問題，使之感受到自身在家屬心目中的重要性，進(jìn)一步激發(fā)戰(zhàn)勝疾病、恢復(fù)健康功能的決心，并保持輕松愉悅的心情。（4）自我效能激發(fā)式經(jīng)驗借鑒。由護(hù)理人員精心準(zhǔn)備部分脊髓損傷患者成功康復(fù)的案例，并就其康復(fù)成功的要素進(jìn)行分析，通過對比將其與患者之間的共同點發(fā)掘出來，使患者進(jìn)一步增強脊髓損傷治愈的信心，同時對同期進(jìn)行脊髓康復(fù)的患者安排交流，使不同患者就自身康復(fù)訓(xùn)練方法進(jìn)行溝通，解除彼此內(nèi)心疑慮。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）自我效能。采用自我效能量表（GSES）分別從目標(biāo)達(dá)成、事件應(yīng)對、個體解決問題等方面進(jìn)行評估［8］，共包含10 項條目，每項1～4 分，總分10～40 分，得分越高表示患者自我效能感越強。（2）自護(hù)能力。采用自我護(hù)理能力量表（ESCA）分別從自我概念、健康知識、自我責(zé)任感、自我干預(yù)等方面實施評估［9］，共包含43 項條目，每項0～4 分，總分0～172 分，得分越高表示自護(hù)能力越強。（3）功能康復(fù)。采用改良Fugl-Meyer上下肢體綜合功能評分表（FAM）進(jìn)行評估，共包含40 項條目［10］，單項得分不等，總分為0～100 分，得分越高表示肢體功能越強；采用功能獨立性評定量表（FIM）進(jìn)行評估，共包含18項條目［11］，每條1～7分，總分18～126分，分值越高表明獨立性越強。（4）生活質(zhì)量。采用生活質(zhì)量綜合評定問卷（GQOLI-74）分別從軀體功能、物質(zhì)生活、心理功能、社會功能等方面實施評估［12］，共涉及74項條目，每項1～5分，總分74～370分，得分越高表示其生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后GSES評分情況

干預(yù)前，兩組患者GSES 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)3個月后，觀察組GSES評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后GSES評分情況（±s） 分

表1 兩組患者干預(yù)前后GSES評分情況（±s） 分

a表示與同組干預(yù)前比較，P＜0.05。

組別觀察組（n=44）對照組（n=44）t值P值目標(biāo)達(dá)成干預(yù)前6.85±1.27 6.93±1.33 0.289 0.774干預(yù)3個月后10.65±1.30a 9.20±1.52a 4.809＜0.001事件應(yīng)對干預(yù)前7.24±1.20 7.31±1.18 0.276 0.783干預(yù)3個月后11.31±1.41a 10.09±0.85a 4.915＜0.001個體解決問題干預(yù)前7.65±1.12 7.53±1.07 0.514 0.609干預(yù)3個月后10.35±1.57a 8.88±1.60a 8.350＜0.001

2.2 兩組患者干預(yù)前后ESCA評分情況

干預(yù)前，兩組患者ESCA 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)3個月后，觀察組ESCA評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后ESCA評分情況（±s） 分

表2 兩組患者干預(yù)前后ESCA評分情況（±s） 分

a表示與同組干預(yù)前比較，P＜0.05。

組別觀察組（n=44）對照組（n=44）t值P值自我概念干預(yù)前12.54±2.26 12.42±2.08 0.259 0.796干預(yù)3個月后24.22±2.70a 22.45±2.54a 3.167 0.002健康知識干預(yù)前11.41±2.25 11.50±2.16 0.191 0.849干預(yù)3個月后22.90±2.55a 20.56±2.21a 4.600＜0.001自我責(zé)任感干預(yù)前11.80±1.68 11.54±1.74 0.713 0.478干預(yù)3個月后23.33±3.52a 21.52±3.01a 2.592 0.011自我干預(yù)干預(yù)前11.50±1.25 11.16±1.47 1.169 0.246干預(yù)3個月后22.45±1.75a 20.90±2.37a 3.490＜0.001

2.3 兩組患者干預(yù)前后FMA、FIM評分情況

干預(yù)前，兩組患者FMA、FIM 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)3 個月后，觀察組FMA、FIM 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后FMA、FIM評分情況（±s） 分

表3 兩組患者干預(yù)前后FMA、FIM評分情況（±s） 分

a表示與同組干預(yù)前比較，P＜0.05。

組別觀察組（n=44）對照組（n=44）t值P值FMA評分FIM評分干預(yù)前17.15±3.90 17.24±4.05 0.106 0.916干預(yù)3個月后24.62±3.90a 21.51±4.28a 3.563＜0.001干預(yù)前54.62±8.64 55.69±7.36 0.625 0.533干預(yù)3個月后93.64±11.32a 82.36±10.89a 4.763＜0.001

2.4 兩組患者干預(yù)前后GQOLI-74評分情況

干預(yù)前，兩組患者GQOLI-74 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)3 個月后，觀察組GQOLI-74 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后GQOLI-74評分情況（±s） 分

表4 兩組患者干預(yù)前后GQOLI-74評分情況（±s） 分

a表示與同組干預(yù)前比較，P＜0.05。

組別觀察組（n=44）對照組（n=44）t值P值軀體功能干預(yù)前41.84±4.58 42.05±4.14 0.226 0.822干預(yù)3個月后68.59±7.10a 63.25±6.74a 3.618＜0.001物質(zhì)生活干預(yù)前43.90±3.58 43.56±4.38 0.399 0.691干預(yù)3個月后63.40±6.55a 59.57±5.63a 2.941 0.004心理功能干預(yù)前42.33±4.02 41.52±4.38 0.904 0.369干預(yù)3個月后66.90±6.41a 62.77±5.32a 3.229 0.001社會功能干預(yù)前38.83±4.63 38.50±4.72 0.331 0.741干預(yù)3個月后49.30±3.70a 46.92±3.05a 3.292 0.001

3 討論

脊髓位于椎管內(nèi)部，屬于全身外周神經(jīng)中樞，對機體起重要的神經(jīng)支配作用，其發(fā)生損傷后可引發(fā)損傷層面之下各類功能異常，具體可表現(xiàn)出肌力下降、感覺失靈及大小便失禁，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，亦可對患者內(nèi)心造成巨大打擊，致使其出現(xiàn)多種不良心理反應(yīng)，自我效能明顯降低，影響其對康復(fù)治療的接受程度和配合度，故對此類患者重建自我效能、積極推行康復(fù)訓(xùn)練尤為重要。

自我效能作為個體對自己是否能達(dá)成某一成就的主觀判斷，其最早于上世紀(jì)70年代提出，自我效能可與成就行為相互促進(jìn)，且逐漸受到來自運動、管理、醫(yī)療等不同領(lǐng)域的重視及應(yīng)用，其在醫(yī)療方面的應(yīng)用主要體現(xiàn)于各類臨床護(hù)理中對患者自我效能的重建。研究顯示，對癌癥化療患者及其他慢性病患者予以自我效能干預(yù)，可有效提升其自我效能感［13-14］，并進(jìn)一步促成患者在健康行為方面的改變。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)3 個月后，兩組患者GSES、ESCA 評分均有所上升，其中觀察組評分變化幅度更為顯著，提示對脊髓損傷患者實施多維度自我效能訓(xùn)練可有效提高患者自我效能感，并有利于其自護(hù)能力提升，分析其原因在于，該干預(yù)方式下，護(hù)理人員將首先結(jié)合患者各項表現(xiàn)實施自我效能激發(fā)式健康教育，通過具有側(cè)重性的健康教育，將患者自身潛能及自我鍛煉管理與病情康復(fù)轉(zhuǎn)歸、并發(fā)癥預(yù)防相聯(lián)系，體現(xiàn)出患者自身健康行為的重要性，同時配合激勵式心理干預(yù)，進(jìn)一步打消患者內(nèi)心疑慮，使患者對自身疾病現(xiàn)狀及現(xiàn)有康復(fù)治療措施充分接納，有效緩解不利于疾病康復(fù)的不良心理，使其自我效能感顯著提升。隨著醫(yī)護(hù)人員對患者自我護(hù)理能力的培養(yǎng)，其間加入患者家屬的支持以及病友相互交流等措施，使其自護(hù)能力顯著進(jìn)步，通過成功病例的對比，進(jìn)一步增強患者康復(fù)信心，并加深自我護(hù)理相關(guān)知識的印象。

脊髓損傷隨部位不同可引發(fā)相應(yīng)區(qū)域所支配神經(jīng)的功能異常，加之患者接受手術(shù)治療后仍需一段時間臥床休養(yǎng)，期間患者不但可出現(xiàn)肢體功能的減退，亦可因自理能力下降引發(fā)心境的低落。有臨床研究［15］指出，可通過設(shè)立日常生活中易于完成的事物幫助脊髓損傷患者逐步找回信心，并持續(xù)鼓勵患者完成新的目標(biāo)，有利于患者自我效能感重建，增強康復(fù)訓(xùn)練信心，從而更利于達(dá)成功能康復(fù)的目標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)3 個月后，兩組患者FAM、FIM、GQOLI-74評分均有所升高，其中觀察組各項評分變化幅度更為顯著，提示對脊髓損傷患者實施多維度自我效能訓(xùn)練可有效促進(jìn)其功能康復(fù)及生活質(zhì)量改善。分析其原因在于，該干預(yù)模式下，患者康復(fù)訓(xùn)練由受被動指導(dǎo)轉(zhuǎn)變?yōu)樽晕抑鲃訉嵤陂g護(hù)理人員通過自我效能激發(fā)式健康教育普及了脊髓損傷相關(guān)疾病知識，并將患者的主觀能動性作為康復(fù)訓(xùn)練實施效果良好與否的重要因素，引導(dǎo)患者認(rèn)識到自身行為改變可促成的實際效果，在心理干預(yù)后，護(hù)理人員進(jìn)一步就自我護(hù)理能力培養(yǎng)做進(jìn)一步普及引導(dǎo)，同時引入家屬的監(jiān)督支持，使患者在自我護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練中持續(xù)保持較高的積極性，最終可使其功能康復(fù)狀態(tài)得到顯著改善。通過對成功病例經(jīng)驗的分享對比，配合同期病友間的相互交流、支持，患者在自我護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練中的積極性可得到進(jìn)一步提升，同時可獲取更多適宜自身的管理技巧，均有利于患者功能康復(fù)，而隨著各項功能的逐漸改善，其生活質(zhì)量表現(xiàn)亦趨于良好。

綜上所述，對脊髓損傷患者實施多維度自我效能訓(xùn)練可有效促進(jìn)其自我效能、自護(hù)能力提高，亦有利于患者功能康復(fù)情況及生活質(zhì)量改善，具有較高的臨床應(yīng)用價值。