雷澤慧

南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院腫瘤血液內(nèi)科，湖南 衡陽 421001

鼻咽癌多發(fā)生于鼻咽腔頂部和側(cè)壁，是呼吸道常見惡性腫瘤之一。其發(fā)病率較高，在耳鼻咽喉部腫瘤中排名第一。對于此類患者，臨床上常采取放射治療的手段對癌細(xì)胞進行控制，但是腫瘤對患者的顱神經(jīng)存在破壞作用，可能導(dǎo)致面部麻木等后遺癥。在放療過程中，多數(shù)患者的顳頜關(guān)節(jié)、口腔周圍肌群會受到不同程度的影響，這些因素都會引起張口功能障礙，導(dǎo)致患者張口時顳頜關(guān)節(jié)發(fā)緊、疼痛，隨著疾病發(fā)展，嚴(yán)重的張口障礙會造成進食困難、惡病質(zhì)等[1-4]。

研究顯示，在放療早期對患者進行張口功能訓(xùn)練可有效改善張口困難癥狀[5]。本次研究在研究組鼻咽癌患者中應(yīng)用PDCA 循環(huán)管理，探討其對患者鍛煉依從性及張口困難改善的作用，具體內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意，隨機選取2017 年6 月—2019 年12 月于南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院進行放療的70例鼻咽癌患者作為研究對象。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《鼻咽癌臨床診療學(xué)》[6]中鼻咽癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）首次行放療；（3）患者及家屬知情并同意參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他類型部位腫瘤；（2）伴有原發(fā)性重大疾病；（3）腫瘤出現(xiàn)遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移；（4）伴有精神、意識障礙，無法配合本次研究。將符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者按隨機數(shù)表法分為對照組和研究組，每組各35 例。對照組男28 例，女7 例；年齡35～80 歲，平均年齡（56.32±12.05）歲；癌癥分期：I 期14 例，II 期13例，III 期5 例，IV 期3 例。研究組男26 例，女9 例；年齡33～81 歲，平均年齡（57.56±13.28）歲；癌癥分期：I期13 例II 期15 例， III 期5 例， IV 期2 例。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)護理管理，幫助患者放療后功能恢復(fù)，對其進行健康教育和心理疏導(dǎo)等。

研究組在對照組常規(guī)護理的基礎(chǔ)上進行PDCA 循環(huán)管理。

P（計劃階段）：設(shè)置護理管理小組，通過技能實踐操作和護理質(zhì)量的評價選拔小組成員，由護士長擔(dān)任組長，選取工作經(jīng)驗5 年以上的護士擔(dān)任副組長，其他組員均是通過選拔，責(zé)任心強、專業(yè)能力過硬的護士。組內(nèi)進行鼻咽癌及其放療相關(guān)知識的培訓(xùn)后，收集本次研究患者的臨床資料，并進行歸類分析，根據(jù)患者的實際情況制定特異性的護理計劃，包括張口功能鍛煉、飲食護理、心理干預(yù)。

D（執(zhí)行階段）：囑患者在放療期間應(yīng)注意少食咸、熏、烤、腌制品，不宜食用過于干燥粗糙的食物，可含話梅、橄欖、青梅等食物刺激唾液分泌；注意飲食均衡，多吃蔬菜水果類；維護口腔環(huán)境，多漱口，盡量避免拔牙。告知患者放療的相關(guān)健康知識，包括原理、治療意義、并發(fā)癥等，強調(diào)張口功能鍛煉的重要性。對于重癥患者，可借用紗布包裹木條或蘿卜等物，制成合適大小牙墊幫助患者進行張口鍛煉，張口訓(xùn)練主要包括：（1）張口閉口運動。最大力度張口，做打哈欠動作，保持5～10 S 后閉合；（2）磨牙運動?？诖介]合，上下牙交替前后伸、左右側(cè)向鍛煉；（3）咀嚼肌運動。牙齒做輕微敲打運動，可上下，可環(huán)繞。對患者進行心理疏導(dǎo)和人文關(guān)懷。幫助并監(jiān)督患者進行功能鍛煉，記錄每天的鍛煉情況，及時解決出現(xiàn)的問題。

C（檢查階段）：組員將患者鍛煉情況的記錄上交責(zé)任護士，由責(zé)任護士負(fù)責(zé)檢查患者的鍛煉情況，對其中出現(xiàn)的問題進行總結(jié)分析；除此之外，每日定期到患者床旁進行觀看，了解組員的護理情況和患者的配合程度。

A（處理階段）：根據(jù)患者鍛煉記錄總結(jié)出來的經(jīng)驗與不足，組織管理小組開會討論，每位成員發(fā)表自己的見解，將護理過程中遇到的問題進行反饋分析，尋求組長、副組長及其他組員的建議，最后總結(jié)問題和解決對策，應(yīng)用于下一循環(huán)的護理工作中。

1.3 觀察指標(biāo)

張口鍛煉依從性。根據(jù)患者張口鍛煉過程的表現(xiàn)將其進行分級（強度、次數(shù)、時間）；完全依從：鍛煉過程中能夠完全依照護理人員指導(dǎo)；部分依從：鍛煉過程有時依照護理人員指導(dǎo)，有時跟不上；不依從：對護理人員的幫助和指導(dǎo)不予理解，不做張口功能鍛煉。依從度=（完全依從+部分依從）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

張口困難程度。參照《鼻咽癌臨床診療學(xué)》[4]對張口程度進行分級。上下切牙切緣間距約在2.0～2.5 ㎝左右，僅可放入兩橫指為輕度；上下切牙切緣間距約1～2 ㎝左右，僅可放入一橫指為中度；上下切牙切緣間距約1 ㎝以內(nèi)，不到一橫指為重度；完全不能張口，牙關(guān)緊閉為完全受限。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗。計數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者張口鍛煉依從性情況

研究組患者依從性為94.29%，高于對照組的65.71%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者張口鍛煉依從性情況 例（%）

2.2 兩組患者張口困難程度情況

研究組患者張口困難為輕度的為65.71%，高于對照組的28.57%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者張口困難程度情況 例（%）

3 討論

放射治療對鼻咽癌患者來講是最有效控制癌細(xì)胞發(fā)展的治療手段之一，但存在嚴(yán)重的并發(fā)癥。研究發(fā)現(xiàn)，放射治療會導(dǎo)致口腔周圍肌群纖維化、瘢痕形成，進而造成患者張口功能障礙。臨床對鼻咽癌放療患者進行張口障礙功能鍛煉對于恢復(fù)張口能力有重要作用。由于多數(shù)患者對鼻咽癌疾病相關(guān)知識存在不了解或者錯誤認(rèn)知，或者患者本身由于疾病產(chǎn)生的口咽部疼痛、癌因性疲乏等情況，導(dǎo)致患者普遍對張口功能鍛煉的接受度不高，甚至是不以為意[7-10]。因此，為了增加患者對疾病的認(rèn)知，加強對功能鍛煉的重視度，提高鍛煉依從度，在患者中實施有效的護理管理是極其重要的。

本研究在常規(guī)護理管理基礎(chǔ)上采用了PDCA 護理管理模式，通過多階段、多內(nèi)容的護理指導(dǎo)，有效地提高了鍛煉依從度，改善了患者張口功能。結(jié)果顯示，研究組患者鍛煉依從度為94.29%，高于對照組的65.71%。研究組護理人員在展開護理之前，對患者臨床資料進行收集、分析、歸類，清楚地掌握了患者的實際情況，針對于此制作特異化、差異化的護理內(nèi)容，與患者溝通時，對其進行健康教育，使其對鼻咽癌及放療的作用與危害有更全面、準(zhǔn)確的認(rèn)識，進而對張口障礙這種并發(fā)癥高度重視。對患者進行飲食指導(dǎo)，可在日常飲食中幫助患者避開不良因素，如少吃腌制食物，因為腌制食物是鼻咽癌的高危因素之一，影響放療效果，進而不利于張口功能的恢復(fù)。部分患者患癌后心理創(chuàng)傷較大，容易產(chǎn)生消極心態(tài)，對治療以及后期功能鍛煉的依從性較差［11-12］。對其進行心理干預(yù)，可緩解其心理壓力，增強信心，從而提高功能鍛煉依從性。研究組張口困難程度為輕度患者占比明顯高于對照組，提示研究組恢復(fù)情況優(yōu)于對照組。與胡紹毅等[13]研究結(jié)果具有共同之處。張口功能鍛煉主要目的是調(diào)動患者口腔、牙齒周圍肌群組織的積極性，通過張口閉口運動、磨牙運動、咀嚼肌運動，在患者耐受的基礎(chǔ)上充分使口腔肌群運動起來，對抗疾病導(dǎo)致的麻木、疼痛等情況。PDCA 循環(huán)是一種高效的護理管理模式，可根據(jù)護理內(nèi)容及實際情況對護理工作進行合理分配，通過前期計劃的詳細(xì)制訂，到之后的嚴(yán)格執(zhí)行，然后對實踐過程進行記錄分析，把不足之處作為重點改進內(nèi)容，再運用于下一次護理工作中，如此往復(fù)，不斷改進，在鼻咽癌放療患者的護理中應(yīng)用這種管理方法，結(jié)果證明其效果顯著[14-16]。

綜上所述，在鼻咽癌放療患者中采用PDCA 循環(huán)的護理管理方式，可有效提高鍛煉依從性，促進患者張口能力的恢復(fù)。