劉仁杰，常雙喜，王錦濤，劉雅莉

鄭州市第一人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450004

重癥肺炎是臨床常見的急危重癥，具有起病急驟、進展快及死亡率高等特點，多因致病力較強的多重耐藥菌感染所致。重癥肺炎臨床治療以抗感染、吸痰、吸氧、體位引流和機械通氣等為主。然而患者常因大量黏稠分泌物阻塞氣道使患側(cè)支氣管引流不暢，進而出現(xiàn)肺不張、呼吸衰竭和心力衰竭等并發(fā)癥［1］。支氣管內(nèi)集聚大量黏稠分泌物，造成痰液阻塞氣道、局部藥物濃度降低，如治療不及時或治療措施受限，使病情反復(fù)加重，甚至危及患者生命［2］。有研究［3］表明，經(jīng)纖支鏡支氣管肺泡灌洗可稀釋氣道內(nèi)痰液、炎性介質(zhì)，清除支氣管和肺泡內(nèi)分泌物，有效緩解氣道阻塞，提高肺部通氣換氣功能，改善患者病情，在治療中發(fā)揮重要作用。本研究探討多重耐藥菌重癥肺炎經(jīng)纖支鏡支氣管肺泡灌洗治療的臨床療效和安全性，現(xiàn)將相關(guān)研究結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取鄭州市第一人民醫(yī)院2016 年4 月—2020 年1 月收治的67例多重耐藥菌重癥肺炎患者。隨機分為兩組，對照組（A 組）33 例，采用抗感染、祛痰、翻身、振動排痰、吸痰、體位引流等常規(guī)治療方法。治療組（B 組）34 例，在常規(guī)治療方法基礎(chǔ)上給予經(jīng)纖支鏡支氣管肺泡灌洗治療，治療5 d 后比較兩組患者臨床治療效果。兩組患者一般臨床資料具有可比性（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

表1 兩組患者一般臨床資料

1.2 納入標準

所有患者按照《重癥肺炎診斷和治療進展》《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016 年版）》重癥肺炎診斷標準納入。依據(jù)《肺部感染性疾病支氣管肺泡灌洗病原體檢測中國專家共識（2017 年版）》［4］《成人診斷性可彎曲支氣管鏡檢查術(shù)應(yīng)用指南（2019 年版）》［5］。所有經(jīng)纖支鏡支氣管肺泡灌洗患者均簽署知情同意書，具備纖支鏡支氣管肺泡灌洗術(shù)指征。

1.3 方法

兩組患者均應(yīng)用包括抗感染、祛痰、翻身、振動排痰、吸痰、體位引流、吸氧及機械通氣等常規(guī)治療方法。治療組加用纖支鏡支氣管肺泡灌洗治療。纖支鏡支氣管肺泡灌洗術(shù)治療，具體方法為：由患者家屬簽署支氣管鏡檢查知情同意書，患者術(shù)前6 h 內(nèi)禁食或經(jīng)留置胃管排空胃內(nèi)容物，2%利多卡因?qū)颊弑乔?、咽喉及氣管?nèi)進行表面麻醉，確保患者氧供充足，心電監(jiān)護下經(jīng)鼻或人工氣道插入纖維支氣管鏡，根據(jù)胸部X 線片或胸部CT 檢查結(jié)果確定灌洗目標病變肺葉段，同時吸取分泌物進行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，將37 ℃生理鹽水20～30 mL 緩慢灌注于病變部位，使用合適負壓（一般低于100 mmHg，吸引時不造成支氣管腔塌陷為宜）進行吸引，充分清洗并吸出生理鹽水及分泌物。觀察氣管、左右主支氣管、各葉段支氣管管腔內(nèi)病變狀況，依病情反復(fù)灌洗3～6 次，使支氣管管腔內(nèi)分泌物盡量得以充分清理，經(jīng)纖支鏡觀察支氣管腔內(nèi)分泌物明顯減少或無分泌物后，退出纖支鏡結(jié)束本次操作。根據(jù)病情輕重緩急，經(jīng)纖支鏡支氣管肺泡灌洗一般選擇每天1 次或兩天1 次。治療過程中應(yīng)注意心電監(jiān)護生命體征及SpO2變化，確?；颊甙踩?。術(shù)后按照中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會最新發(fā)布的《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范WS 507—2016》［6］進行纖支鏡的清洗和消毒。

1.4 觀察指標

治療5 d 后對兩組患者SpO2、PaO2、PaO2/FiO2、RR 及HR 比較。T、WBC、N、CRP、PCT、致病菌構(gòu)成比、CPIS 評分及APACHEII 評分比較，顯效率、有效率、總有效率比較。療效評價標準：（1）顯效：臨床癥狀、體溫恢復(fù)正常，生命體征平穩(wěn)，相關(guān)實驗室檢查結(jié)果趨于正常，胸部CT 肺部炎癥病灶基本或完全吸收、肺不張復(fù)張。（2）有效：臨床癥狀和體征較前有所好轉(zhuǎn)，相關(guān)實驗室檢查指標有明顯改善，胸部CT 肺部炎癥病灶部分吸收。（3）無效：臨床癥狀及體征未見明顯好轉(zhuǎn)，甚至病情加重，相關(guān)實驗室檢查指標未達到顯效及有效標準。總有效率=顯效率+有效率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前兩組患者觀測指標情況

治療前兩組患者觀測指標SpO2、PaO2、PaO2/FiO2、Pa-CO2、Ph、RR、HR、T、WBC、N、CRP、PCT、致病菌構(gòu)成比、CPIS 評分、APACHEII 評分組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2、表3。

表2 治療前兩組患者觀測指標情況（±s）

表2 治療前兩組患者觀測指標情況（±s）

組別A組（n=33）B組（n=34）t值P值SpO2（%）91.15±1.44 90.78±1.62 2.756 0.105 PaO2（mmHg）56.85±4.25 56.06±4.80 0.507 0.479 PaO2/FiO2 142.12±10.62 140.15±12.00 0.507 0.479 PaCO2（mmHg）39.48±3.87 41.01±3.64 1.866 0.162 Ph 7.40±0.05 7.39±0.05 2.112 0.133 RR（次/分）26.70±2.96 27.62±3.02 3.254 0.073 HR（次/分）93.76±7.31 96.50±5.45 3.047 0.086

表3 治療前兩組患者觀測指標情況

2.2 治療后兩組患者觀測指標情況

治療5 d后。SpO2：組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），B 組較A 組改善患者SpO2更好。PaO2：組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。B 組較A 組改善患者PaO2更好。PaO2/ FiO2：組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；B 組較A 組改善患者PaO2/ FiO2更好。PaCO2：組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。Ph：組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。RR：組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），B 組較A 組改善患者呼吸功能更好。HR：組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），B 組較A 組改善患者心功能更好，見表4。

表4 治療后兩組患者觀測指標情況（±s）

表4 治療后兩組患者觀測指標情況（±s）

組別A組（n=33）B組（n=34）t值P值SpO2（%）94.03±1.65 96.41±1.91 29.793 0 PaO2（mmHg）73.91±7.70 89.85±11.90 42.097 0 PaO2/FiO2 195.85±24.23 242.16±33.15 42.408 0 PaCO2（mmHg）38.89±3.72 40.22±3.48 3.113 0.083 Ph 7.40±0.05 7.39±0.05 4.028 0.065 RR（次/分）23.73±1.96 21.50±2.63 15.382 0 HR（次/分）90.58±5.30 85.32±5.20 16.761 0

治療5 d 后，T（℃）：組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），B 組較A 組使患者T（℃）下降恢復(fù)正常趨勢更明顯，治療效果更好。WBC（×109/L）：組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），B 組較A 組使患者WBC（×109/L）降低恢復(fù)至正常趨勢更顯著。N%：組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），B 組較A 組使患者N%降低恢復(fù)正常趨勢更顯著。CRP：組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），B 組較A 組使患者CRP 降低恢復(fù)正常趨勢更顯著。PCT：組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），B 組較A組使患者CRP 降低恢復(fù)正常趨勢更顯著。銅綠假單胞菌：組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），B 組較A 組清除銅綠假單胞菌更明顯。鮑曼不動桿菌：組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。肺炎克雷伯菌：組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。CPIS 評分：組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），B 組較A 組肺部感染控制治療效果更明顯，見表5。

表5 治療后兩組患者觀測指標情況

2.3 兩組患者治療后效率情況

治療5 d 后，顯效率：組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），B 組較A 組顯效率高。有效率：組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），B 組較A 組有效率無明顯差異。無效率：組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），B組較A 組無效率低。總有效率：組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），B組較A組總有效率高，見表6。

表6 兩組患者治療后療效情況 例（%）

3 討論

重癥肺炎是重癥監(jiān)護病房常見的急危重癥疾病，常常合并多重耐藥菌感染，導(dǎo)致單純?nèi)砜垢腥局委熾y以控制病情。多重耐藥菌鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌等是常見條件致病菌，在醫(yī)院環(huán)境中廣泛分布，并定植于患者皮膚、口腔、呼吸道等部位［7］。重癥肺炎患者往往存在多重耐藥菌感染，銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌是常見的多重耐藥菌，本研究重癥肺炎多重耐藥菌譜銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌與2017年中國CHINET 細菌耐藥性監(jiān)測網(wǎng)報道常見耐藥菌基本一致［8］。多重耐藥菌感染重癥肺炎患者支氣管內(nèi)、肺泡腔分泌物增多，痰液不易咳出，進而導(dǎo)致痰液引流不暢、炎性支氣管狹窄、甚至支氣管阻塞、肺不張等，患者肺部感染反復(fù)加重，預(yù)后較差，死亡率高達50%～70%［9］；常規(guī)抗感染、體位引流、機械通氣等治療措施不易控制病情，難以獲得理想的臨床治療效果［10］。及時清除氣道內(nèi)分泌物、減輕炎癥反應(yīng)是治療重癥肺炎的首要任務(wù)，保持氣道通暢是改善多重耐藥菌重癥肺炎患者肺功能最基本、最重要的措施，因此，需要采取特殊的治療手段，以獲得比較滿意的臨床治療效果［11］。

采用普通吸痰管吸痰存在很大的盲目性，而且無法對呼吸道內(nèi)的黏稠或較深部位的分泌物進行有效清除。經(jīng)纖支鏡支氣管肺泡灌洗術(shù)可以對段支氣管及以下小氣道內(nèi)分泌物進行灌注清洗［12］。 纖支鏡能達到段及段以下支氣管，可在直視下觀察氣道內(nèi)情況并快速清除呼吸道分泌物，肺泡灌洗液將黏稠痰液稀釋，氣道內(nèi)黏稠痰及痰栓經(jīng)灌洗后得以充分吸引，能徹底清除細支氣管及肺泡內(nèi)分泌物，有助于局部致病菌及炎癥介質(zhì)的清除，減少痰液積聚，阻止黏痰反復(fù)增多、炎癥不斷擴散這一惡性循環(huán)，增強抗生素的抗感染效果，加快感染病灶吸收，促進肺部感染控制［13］。經(jīng)纖支鏡支氣管肺泡灌洗使支氣管管腔通暢，減輕氣道阻力，消除氣道阻塞，復(fù)張塌陷的肺泡改善肺不張，降低呼吸功耗及增強患者通氣功能、增加肺泡氧合能力［14］，進而緩解全身缺血缺氧狀態(tài)，使部分患者避免了氣管切開，提高臨床療效，避免多臟器功能衰竭等并發(fā)癥，縮短病程，改善預(yù)后。經(jīng)纖支鏡支氣管肺泡灌洗術(shù)借助纖維支氣管鏡精確采集段支氣管及遠端支氣管腔內(nèi)痰液或灌洗液回收標本進行病原體培養(yǎng)和藥敏實驗，為合理、精準使用抗菌藥物提供依據(jù)，避免盲目應(yīng)用廣譜抗菌藥物帶來的不良反應(yīng)及耐藥菌出現(xiàn)，對于肺部局部炎癥吸收具有重要的作用［15］。重癥肺炎在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用纖支鏡支氣管肺泡局部灌洗治療效果顯著，對于確診的重癥肺炎患者，利用纖維支氣管鏡對感染肺段內(nèi)各級支氣管進行灌洗術(shù)是必要的，應(yīng)盡早進行纖支鏡支氣管肺泡灌洗。

在機體出現(xiàn)嚴重感染時，CRP 、PCT 等作為敏感的炎癥因子，其在血清中表達水平不斷升高。WBC、N、CRP 、PCT 均為目前臨床評估感染監(jiān)測的常用指標，其表達水平的高低與重癥肺炎患者疾病嚴重程度呈正相關(guān)，因而對上述因子表達水平的監(jiān)測可對重癥肺炎治療效果進行動態(tài)評估。為探討纖支鏡支氣管肺泡灌洗治療多重耐藥菌重癥肺炎的臨床效果，本研究中選取SpO2、PaO2、PaO2/FiO2、PaCO2、Ph、RR、HR、T、WBC、N、CRP、PCT、致病菌構(gòu)成比、CPIS 評分、APACHEII 評分作為多重耐藥菌重癥肺炎治療效果的評價指標，本研究結(jié)果表明，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上經(jīng)纖支鏡支氣管肺泡灌洗治療的治療組SpO2、PaO2、PaO2/FiO2、RR、HR 較對照組明顯好轉(zhuǎn)，治療組比對照組心肺功能改善更明顯。T、WBC、N、CRP、PCT、CPIS 評分、APACHEII 評分治療組比對照組明顯下降，治療組比對照組肺部炎癥病變控制效果更好。與陳海玉等［16］經(jīng)纖支鏡支氣管肺泡灌洗治療重癥肺炎患者，有利于盡快控制患者炎癥反應(yīng)，改善血氣分析指標。解婷等［17］經(jīng)纖支鏡支氣管肺泡灌洗治療重癥肺炎伴呼吸衰竭患者，可顯著改善血氣指標，減輕炎癥反應(yīng)，與本研究結(jié)論一致。另外，本研究經(jīng)纖支鏡支氣管肺泡灌洗銅綠假單胞菌清除效果組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，治療組較對照組清除銅綠假單胞菌效果更明顯。針對多重耐藥菌重癥肺炎患者采取纖維支氣管鏡灌洗治療，可有效改善患者呼吸功能，抑制炎癥因子表達，能夠有效控制感染和縮短病程，從而有助于肺部炎癥病灶的消退，提高臨床治療效果，改善患者病情［18］。

積極抗感染治療，控制感染病灶是臨床治療重癥肺部感染的關(guān)鍵。重癥肺炎患者病情復(fù)雜，多重耐藥菌混合感染的存在使常規(guī)抗感染治療效果受到限制，經(jīng)纖支鏡支氣管肺泡灌洗能夠有效清除多重耐藥菌重癥肺炎氣道內(nèi)炎癥分泌物、降低致病菌及炎癥負荷，改善患者臨床癥狀，提高多重耐藥菌重癥肺炎臨床治療效。李紅艷等［19］研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)纖支鏡支氣管肺泡灌洗治療老年重癥肺部感染療效顯著，觀察組總有效率顯著高于對照組。孟婷婷等［20］研究表明，經(jīng)纖支鏡支氣管肺泡灌洗治療難治性肺部感染安全性高、有效率高。對于多種疾病導(dǎo)致的重癥肺炎患者，在常規(guī)抗感染、對癥治療基礎(chǔ)上，經(jīng)纖支鏡吸痰或支氣管肺泡灌洗患者的顯效率和有效率均高于對照組。本研究結(jié)果顯示，治療組的顯效率、總有效率高于對照組，治療組臨床治療效果顯著。在重癥肺炎的治療中，應(yīng)用纖支鏡支氣管肺泡灌洗，將患者肺部膿液或者痰液洗出，使氣道管腔恢復(fù)通暢，改善患者肺通氣功能與換氣功能。直視下從氣道深部準確留取感染部位分泌物或灌洗液培養(yǎng)，為抗生素選用提供了準確依據(jù)，具有較好的臨床應(yīng)用效果［21］。

綜上所述，多重耐藥菌重癥肺炎患者經(jīng)纖支鏡支氣管肺泡灌洗治療效果顯著，可改善患者肺通氣功能、換氣功能，緩解機體缺血缺氧狀態(tài)，避免全身多臟器功能衰竭并發(fā)癥，促進感染病灶吸收，縮短病程，加快患者臨床癥狀緩解，提高臨床治療效果，改善預(yù)后。經(jīng)纖支鏡支氣管肺泡灌洗治療多重耐藥菌重癥肺炎臨床應(yīng)用安全有效，值得進一步推廣。本研究局限于樣本數(shù)量較少，有待更多更大樣本量相關(guān)臨床研究在實踐中進一步證明。