楊路芳，李 慧，宋美樂

1.焦作市第二人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，河南 焦作 454002；2.焦作市第二人民醫(yī)院骨科，河南 焦作 454002；3.焦作市第二人民醫(yī)院心臟外科，河南 焦作 454002

不穩(wěn)定型心絞痛患者大多是由于冠狀動脈出現(xiàn)痙攣和血管壁斑塊脫落而造成的［1］。不穩(wěn)定型心絞痛給患者帶來的危害是比較大的，患者會有劇烈疼痛，可能會導(dǎo)致患者出現(xiàn)急性心肌梗死，也會使患者出現(xiàn)血壓升高，嚴(yán)重情況下還會導(dǎo)致患者出現(xiàn)急性心力衰竭［2］。不穩(wěn)定型心絞痛癥狀較輕的患者主要是通過服用藥物進行治療，若患者血管因血管阻塞出現(xiàn)嚴(yán)重狹窄時，一般會進行血管介入治療或手術(shù)治療［3］。因手術(shù)治療的費用及手術(shù)風(fēng)險較高，臨床使用較多的是冠狀動脈介入治療。冠狀動脈介入治療以微創(chuàng)為原則，主要治療冠狀動脈嚴(yán)重狹窄患者，主干狹窄＞50%，非主干狹窄＞70%，需借助冠狀動脈支架用來支撐過于狹窄的血管，便于治療［4］。曲美他嗪是臨床治療心絞痛的常用藥物。血小板活性物質(zhì)有α-顆粒膜糖蛋白（CD62p）、血小板聚集率（PAgT）、血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa（GPⅡb/Ⅲa）顆粒膜蛋白-140（GMP-140）。其與血清N-端腦利鈉肽前體（NT-proBNP）表達水平一定程度上能夠反映患者血管及心臟健康狀態(tài)［5］。本研究將采用曲美他嗪預(yù)處理聯(lián)合介入手術(shù)治療不穩(wěn)定型心絞痛患者，探究其對患者血小板活性物質(zhì)及血清NT-proBNP表達的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年8 月—2020 年8 月焦作市第二人民醫(yī)院收治的110 例不穩(wěn)定型心絞痛患者作為研究對象，采用隨機數(shù)表法將分為聯(lián)合組和對照組，每組各55例。對照組采用介入手術(shù)治療，聯(lián)合組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合曲美他嗪預(yù)處理進行治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《冠心病心臟康復(fù)基層指南（2020年）》中對不穩(wěn)定心絞痛臨床診斷［6］。（2）均知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對曲美他嗪過敏。（2）合并低血壓。（3）合并器官功能及精神障礙。對照組男35 例，女20 例，年齡45～76 歲，平均年齡（61.5±4.8）歲，其中合并高血壓患者33 例，合并糖尿病患者36 例，合并腎功能不全患者13 例，合并陳舊性心肌梗死20 例。聯(lián)合組男37 例，女18 例，年齡43～80 歲，平均年齡（62.4±4.2）歲，其中合并高血壓患者31 例，合并糖尿病患者35 例，合并腎功能不全患者10 例，合并陳舊性心肌梗死18例。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

對照組行冠狀動脈介入治療。術(shù)前進行常規(guī)生命體征等檢查，術(shù)中患者取仰臥位，對患者進行動脈狹窄部位的動脈造影，確定冠狀動脈狹窄具體位置。對患者血管參數(shù)指標(biāo)進行測定。采用嚴(yán)格殺菌消毒且大小適中的導(dǎo)引鋼絲穿過患者動脈狹窄區(qū)，將0.6～1.2 cm 左右的球囊導(dǎo)管插入患者動脈，起到擴張狹窄部位動脈血管的作用，該過程持續(xù)約10 s即可［7］。對患者血管病變長度及直徑進行準(zhǔn)確測量，測量完畢后，置入與測量結(jié)果相近的合適支架用來支撐血管。聯(lián)合組在對照組基礎(chǔ)上術(shù)前1 h 口服60 mg 鹽酸曲美他嗪片（廣東先強藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20066771）進行預(yù)處理。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者治療后療效評價［5］。痊愈：治療后患者心絞痛癥狀完全消失或發(fā)生心絞痛次數(shù)較之前減少＞80%，心電圖圖像無異樣。顯效：治療后患者50%≤發(fā)生心絞痛次數(shù)較之前減少≤80%，心電圖圖像好轉(zhuǎn)。無效：治療后患者發(fā)生心絞痛次數(shù)較之前減少＜50%，心電圖圖像無改變或加重?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。（2） 比較兩組患者治療前后血小板活性物質(zhì)CD62p、GPⅡb/Ⅲa、CD63、PAgT 及NT-proBNP 的表達情況。抽血檢查一般采靜脈血，靜脈血化驗除特殊要求的項目以外，一般要求在上午抽血，抽血前盡量減少運動量，不要吃食物，保持空腹，可以喝少量的水。抽血量一般在2～20 mL，最多不會超過50 mL。血小板活性物質(zhì)檢測項目 包 括 血 小 板 表 面CD62p、GP Ⅱb/Ⅲa、GMP-140、PAgT，均采用Sienco 凝血及血小板功能分析儀（批準(zhǔn)文號：國食藥監(jiān)械（進） 字2013 第2401501 號，型號：SCP1） 及配套試劑盒進行檢測。采用免疫層析法及NT-proBNP 試劑盒（基蛋生物科技股份有限公司，批準(zhǔn)文號：蘇械注準(zhǔn)20162401535）測定血清檢測血清NT-proBNP表達水平。CD62p 正常參考值：＜2%。GPⅡb/Ⅲa 正常參考值：95%～99%。GMP-140正常參考值：0～6.3%。PAgT正常參考值：35%～65%。血清NT-proBNP 正常參考值：125 pg/mL。（4）比較兩組患者治療后觀察兩組患者發(fā)熱、惡心嘔吐、嗜睡等不良反應(yīng)率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后臨床總有效率情況

治療后，聯(lián)合組總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療后臨床總有效率情況

2.2 兩組患者治療前后血小板活性物質(zhì)CD62p、GPⅡb/Ⅲa、CD63、PAgT及血清NT-proBNP的表達情況

治療前，兩組患者血小板活性物質(zhì)CD62p、GPⅡb/Ⅲa、GMP-140、PAgT 及血清NT-proBNP 的表達情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后對照組患者血小板活性物質(zhì)α-顆粒膜糖蛋白（CD62P）、血小板聚集率（PAgT）、血小板膜蛋白-140（GMP-140）及血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa（GPⅡb/Ⅲa）及血清NT-proBNP 的表達情況較治療前顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=7.289、3.982、3.919、8.529、21.534，P＜0.05），聯(lián)合組血小板活性物質(zhì)CD62p、GPⅡb/Ⅲa、GMP-140、PAgT 及血清NT-proBNP 的表達情況較對照組顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=12.131、9.076、12.591、14.762、27.959，P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后血小板活性物質(zhì)CD62p、GPⅡb/Ⅲa、CD63、PAgT及血清NT-proBNP的表達情況（±s）

表2 兩組患者治療前后血小板活性物質(zhì)CD62p、GPⅡb/Ⅲa、CD63、PAgT及血清NT-proBNP的表達情況（±s）

a表示與治療后對照組相比，P＜0.05。

組別對照組（n=55）治療前治療后t值P值聯(lián)合組（n=55）治療前治療后t值P值CD62p GPⅡb/Ⅲa GMP-140 PAgT NT-proBNP 3.8±1.6 2.2±0.3 7.289＜0.05 80.1±23.5 65.3±14.4 3.982＜0.05 3.2±1.1 2.3±1.3 3.919＜0.05 86.4±24.5 52.3±16.7 8.529＜0.05 703.4±89.6 385.7±62.8 21.534＜0.05 3.9±1.7 1.1±0.2a 12.131＜0.05 81.2±24.3 48.3± 11.5a 9.076＜0.05 3.3±1.2 1.2±0.3a 12.591＜0.05 87.3±25.2 34.3±8.6a 14.762＜0.05 699.5±88.3 304.3±56.5a 27.959＜0.05

2.3 兩組患者治療后不良反應(yīng)發(fā)生情況

治療后，對照組出現(xiàn)惡心嘔吐1 例，發(fā)熱1 例，嗜睡1 例。聯(lián)合組出現(xiàn)惡心嘔吐1 例，發(fā)熱1 例，嗜睡0 例。兩組患者總不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者治療后不良反應(yīng)發(fā)生情況

3 討論

曲美他嗪通過保護細胞在缺氧或缺血情況下的能量代謝，阻止細胞內(nèi)ATP水平的下降，從而保證離子泵的正常功能和透膜鈉—鉀流的正常運轉(zhuǎn)，維持細胞內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。血小板活性物質(zhì)能夠反映患者凝血狀態(tài)，判斷不穩(wěn)定型心絞痛患者冠狀動脈血管狹窄程度［8］。血小板未活化時CD62p 僅表達于顆粒膜上，血小板活化后，存在于質(zhì)膜上，被視為血小板活化的分子標(biāo)志物。血小板未活化時，GPⅡb/Ⅲa 作為一種纖維蛋白原受體存在于血小板膜表面，血小板活化后，促使GPⅡb/Ⅲa 大量表達的同時暴露于微環(huán)境中，GPⅡb/Ⅲa 隨即與微環(huán)境中的纖維蛋白原結(jié)合，導(dǎo)致發(fā)生血小板聚集［9］。GMP-140是血小板活化釋放的特異標(biāo)志之一，可反映體內(nèi)血小板的活化程度及血栓形成傾向［10］。PAgT 是血小板黏附于異物表面的能力，能夠反映血小板的止血功能。血清NT-proBNP表達水平一定程度上能夠反應(yīng)近期的心臟狀態(tài)。一旦血液中這種物質(zhì)增多，說明心臟處于處于心衰狀態(tài)。NT-proBNP是BNP的代謝產(chǎn)物［11］。在生物學(xué)上并沒有活性，與具有生物活性的BNP是等量出現(xiàn)，其濃度增高能間接反應(yīng)血液中BNP的濃度，是能夠反映心臟功能的一種生化標(biāo)志物。

本研究結(jié)果表明，鹽酸曲美他嗪的主要作用機理是通過選擇性抑制脂肪酸氧化過程的最后一種酶—線粒體長鏈3-酮?；o酶A 硫解酶，而從而抑制了長鏈脂肪酸β氧化［12］。促進葡萄糖氧化，利用有限的氧，產(chǎn)生更多的ATP，增加心臟的收縮功能，緩解患者心絞痛癥狀［13］。本研究結(jié)果表明，血小板活性物質(zhì)及血清NT-proBNP均是在患者心肌血管冠狀動脈對氧的需求及供應(yīng)失去了平衡，出現(xiàn)心肌缺血的現(xiàn)象，導(dǎo)致內(nèi)循環(huán)中脂肪酸含量增加，葡萄糖氧化受抑制，產(chǎn)生的能量變少，相反乳酸、細胞酸及鈣變多，引起細胞內(nèi)皮損傷激活血小板［14］。血小板活化后，血小板活性物質(zhì)出現(xiàn)高表達。血清NT-proBNP因其半衰期較長，當(dāng)心臟受到牽拉和壓力變化時，這種物質(zhì)就會開始分泌，來減少心臟受到的容量，舒張血管，減輕心臟負(fù)荷。鹽酸曲美他嗪片主要用于治療心絞痛，尤其針對勞力性心絞痛和寒冷刺激所誘發(fā)的心絞痛。其能夠減少心肌缺血期間細胞內(nèi)的酸中毒，減少鈣超載，保護心肌細胞，減少血清NT-proBNP 釋放［15］。還能夠加速磷脂的合成更新，避免細胞膜受破壞，抑制內(nèi)皮素-1的釋放，保護內(nèi)皮細胞，減少心肌細胞損傷，從而明顯改善心功能，降低血小板活化率，降低血小板活性物質(zhì)表達［16］。治療后，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較無差異，表明曲美他嗪預(yù)處理聯(lián)合介入手術(shù)治療不穩(wěn)定型心絞痛的安全性。

綜上所述，曲美他嗪預(yù)處理聯(lián)合介入手術(shù)治療不穩(wěn)定型心絞痛，能夠顯著增強患者血小板活性物質(zhì)的表達水平，降低血清NT-proBNP 的表達，無嚴(yán)重不良發(fā)應(yīng)發(fā)生，值得臨床推廣。