楊國志

南陽市中心醫(yī)院骨科二病區(qū)，河南 南陽 473000

神經(jīng)根型頸椎病作為一種臨床綜合癥候群常伴有放射性的疼痛的臨床表現(xiàn)，是椎間盤老化從而導(dǎo)致頸椎間盤側(cè)后方關(guān)節(jié)突出現(xiàn)象。骨關(guān)節(jié)的增生和腫脹會刺激和壓迫到神經(jīng)根是其發(fā)病的原因，雖然中老年群體仍為患該病的主體部分，但近年來發(fā)病人群年輕化的趨勢不容小覷，且在男性患者中高發(fā)［1］。由于該癥狀反復(fù)發(fā)作進(jìn)而影響工作、學(xué)習(xí)和生活。目前，使用非手術(shù)法，例如手法按摩對頸椎有放松和緩解效果，使部分的患者得到治愈或好轉(zhuǎn)，但如果因操作手法不當(dāng)容易加重頸椎疼痛［2］。而后路經(jīng)椎板間入路經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下頸椎椎間盤切除術(shù)（PECD）不存在椎間固定植入后的相關(guān)并發(fā)癥，不僅能增加患者的滿意度，還能提高治療效果［3］。對比前路PECD，后路PECD具有半徑更大的工作套管，更加清晰直觀的手術(shù)視野，有利于切除突出關(guān)節(jié)和減少術(shù)中出血量，由于縮小了創(chuàng)口的面積可使椎間盤附近的肌肉剝離減少，故有利于保留頸椎的穩(wěn)定性［4］。本研究采用后路經(jīng)椎板間入路PECD 治療神經(jīng)根型頸椎病效果良好，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年6 月—2020 年7 月南陽市中心醫(yī)院收治的60 例利用PECD 治療神經(jīng)根型頸椎病患作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)過CT 或MRI 等影像學(xué)檢查證實符合神經(jīng)根型頸椎病診斷要求［5］。（2）頑固根性疼痛，經(jīng)3 個月以上非手術(shù)治療無效，且癥狀無緩解或進(jìn)行性加重。（3）病變范圍在C4～C7，椎間隙后盤高度≥4 mm。（4）具有一定的語言溝通能力，無認(rèn)知障礙患。（5）本人知情并同意參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）體內(nèi)凝血因子功能差。（2）高齡病患，喪失正常自理能力。（3）未完成術(shù)后全程隨訪資料填寫。（4）頸椎部位存在感染。（5）既往有頸椎病手術(shù)史。根據(jù)實行手術(shù)方案的不同將患者分為觀察組與對照組。觀察組31 例，其中男性17 例，女性14 例；年齡39～68 歲，平均年齡（47.33±8.41）歲；節(jié)段分布：C4～C510 例，C5～C615 例，C6～C76 例。對照組29 例，男性18 例，女性11 例；年齡30～71 歲，平均年齡（48.34±8.22）歲；節(jié)段分布：C4～C59 例，C5～C616 例，C6～C74 例。兩組年齡、性別及節(jié)段分布等一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)樣本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 手術(shù)方法

對照組采用前路頸椎椎間盤切除融合術(shù)手術(shù)。（1）采用氣管插管全身麻醉。（2）選擇頸前路右側(cè)斜行作為切口并做好標(biāo)記，按常規(guī)手術(shù)步驟將椎體和椎間盤前方暴露。（3）術(shù)中拍攝頸椎側(cè)位片在椎間盤做好定位，對手術(shù)節(jié)段做好減壓操作，使用椎體撐開器撐開椎體間隙，摘除增生髓核并刮除殘余組織。（4）取左側(cè)髂嵴處骨塊修整規(guī)則后放入椎間融合器植入病變關(guān)節(jié)。（5）輔以頸椎前路鋼板固定。（6）多次沖洗，并縫合頸前筋膜，做好引流。

觀察組采用后路經(jīng)椎板間入路PECD。（1）患者采取俯臥位姿勢。（2）采用局部麻醉。（3）通過C 臂機(jī)做好定位。（4）穿刺針插入在筋膜層和椎板處之間，再次麻醉后退出穿刺針。（5）在頸后部正中間創(chuàng)造手術(shù)切口并將其逐漸擴(kuò)張以插入工作套管和脊椎內(nèi)鏡。（6）制造骨窗并磨除突出骨質(zhì)取出突出髓核，減少脊髓背側(cè)的壓力。（7）最后進(jìn)行反復(fù)灌洗和止血，縫合傷口。術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)脫水和激素藥物治療，術(shù)后第1 d佩戴頸托下床活動，1周后可參與輕度勞動及運動。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評估

（1）比較兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)及住院時間，包括手術(shù)中的出血量和手術(shù)后的引流量衡量手術(shù)效果及住院時間。（2）對比兩組患者不同時間福段頸部及上肢疼痛評分，對術(shù)前、術(shù)后第1、3、12 個月采用疼痛視覺模擬（VAS）［6］評分進(jìn)行評級，其中無痛評為0分，劇烈疼痛評為10分，患者疼痛程度越嚴(yán)重則其評分越高。（3）比較兩組患者在手術(shù)前、手術(shù)后第1、3、12個月的頸椎功能恢復(fù)程度，使用頸椎功能障礙指數(shù)（NDI）［7］和日本骨科協(xié)會評分（JOA）［8］，其中NDI 值越高，患者的頸椎功能越差，JOA 值越高，神經(jīng)的敏感性越高，手術(shù)的損傷程度越輕。（4）比較兩組患者手術(shù)前和手術(shù)后第1、3、12個月的手術(shù)節(jié)段活動度（ROM）［9］和頸椎D 值［10］（設(shè)C2 椎體前上緣為M 點，C7 椎體前下緣為N 點，連接MN 兩點得到a 線，連接各椎體前緣可得弧線，作a 線到c 線最凸點的垂線，既得D 值）的影像學(xué)數(shù)據(jù)。（5）比較兩組患者的遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生情況，例如聲音嘶啞，椎間隙感染等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗。重復(fù)測量數(shù)據(jù)用重復(fù)測量方差分析。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)比較及住院時間情況

觀察組的手術(shù)中出血量、手術(shù)后引流量、住院時間均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表1。

表1 兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)比較及住院時間情況（±s）

表1 兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)比較及住院時間情況（±s）

組別觀察組（n=31）對照組（n=29）t值P值術(shù)中出血量（mL）59.29±11.15 120.87±12.72 19.974＜0.001術(shù)后引流量（mL）24.78±5.26 53.24±7.06 17.784＜0.001住院時間（d）7.21±1.23 8.13±1.25 2.872 0.006

2.2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后各時間段VAS評分情況

手術(shù)后不同時間觀察組頸部及上肢VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后各時間段VAS評分情況（±s） 分

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后各時間段VAS評分情況（±s） 分

a表示與同組術(shù)前比較，P＜0.05。

組別觀察組（n=31）對照組（n=29）F 組間值頸部VAS評分術(shù)前6.19±1.21 6.21±1.32 5.970 0.015 426.000＜0.001 1.287 0.279術(shù)后1個月3.11±0.52a 3.75±0.49a術(shù)后3個月1.56±0.35a 1.87±0.27a術(shù)后12月0.61±0.09a 0.78±0.05a術(shù)后1個月3.35±0.52a 3.68±0.58a術(shù)后3個月1.34±0.27a 1.59±0.25a術(shù)后12個月0.59±0.12a 0.89±0.23a P 組間值F 時間值P 時間值F 交互值P 交互值上肢VAS評分術(shù)前6.23±1.59 6.38±1.29 6.323 0.013 592.800＜0.001 0.148 0.931

2.3 兩組患者的恢復(fù)程度情況

手術(shù)后不同時間觀察組的NDI 分值低于對照組，JOA值高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者的手術(shù)前后NDI和JOA評分（±s） 分

表3 兩組患者的手術(shù)前后NDI和JOA評分（±s） 分

a表示與同組術(shù)前比較，P＜0.05。

組別觀察組（n=31）對照組（n=29）術(shù)后1個月17.26±2.81a 19.66±2.91a術(shù)后3個月12.37±1.93a 13.84±1.75a術(shù)后12月9.02±1.61a 10.46±1.43a術(shù)后1個月13.86±0.45a 13.39±0.37a術(shù)后3個月14.80±1.19a 14.22±0.99a術(shù)后12個月15.50±1.51a 14.85±0.68a F 組間值P 組間值F 時間值P 時間值F 交互值P 交互值NDI（分）術(shù)前35.19±6.37 34.12±5.01 5.730 0.017 621.900＜0.001 2.824 0.039 JOA（分）術(shù)前7.49±1.68 7.36±1.61 9.139 0.003 554.300＜0.001 0.580 0.628

2.4 兩組患者手術(shù)前后ROM和頸椎D值情況

觀察組的D 值比對照組的略高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者的手術(shù)前后ROM和頸椎D值情況（±s）

表4 兩組患者的手術(shù)前后ROM和頸椎D值情況（±s）

a表示與同組術(shù)前比較，P＜0.05。

組別觀察組（n=31）對照組（n=29）F 組間值P 組間值F 時間值P 時間值F 交互值ROM（°）術(shù)前4.22±1.35 4.17±1.33 1.341 0.248 129.100＜0.001 7.468＜0.001術(shù)后1個月5.41±1.29a 6.18±1.25a術(shù)后3個月7.12±0.52a 6.55±0.14a術(shù)后12個月7.73±0.27a 7.01±0.26a術(shù)后1個月5.46±1.37a 4.83±0.68a術(shù)后3個月7.36±1.32a 6.63±1.13a術(shù)后12個月7.73±0.87a 7.24±0.92a P 交互值頸椎D值（mm）術(shù)前4.20±1.42 4.23±1.24 9.369 0.003 107.200＜0.001 1.292 0.277

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率情況 例（%）

3 討論

神經(jīng)根性頸椎病為頸椎疾病中常見的病種之一，多發(fā)生于30～60歲人群，主要臨床表現(xiàn)為頸肩不適、上肢疼痛麻木等，臨床上在保守治療無效的情況下采用手術(shù)治療［11］。PECD 治療頸椎病發(fā)展迅速，分為頸椎前路和頸椎后路。早期的前路微創(chuàng)手術(shù)是在椎間盤上建立手術(shù)通道進(jìn)行開放手術(shù)，前路實施手術(shù)可使患者的癥狀較術(shù)前顯著改善，手術(shù)優(yōu)良率高，在不損壞椎體的基礎(chǔ)上削除了椎間盤或突出的骨關(guān)節(jié)，減輕了對神經(jīng)的壓迫，但同時術(shù)后出現(xiàn)諸多并發(fā)癥，如局部水腫，食管、氣管損傷癥，感染等［12］。頸椎后路具有創(chuàng)傷小、療效肯定、頸椎穩(wěn)定性佳的特點，且通過普有登等相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)頸椎后路在治療頸椎疾病中取得了較好療效［13］。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的手術(shù)中出血量、手術(shù)后引流量、住院時間均少于對照組，與劉少林等［14］研究相同，說明路經(jīng)椎板間經(jīng)后路PECD 在圍手術(shù)期患者的術(shù)中出血量和術(shù)后引流量較前路頸椎椎間盤切除融合術(shù)少，且能縮短患者住院時間。考慮原因為，PECD 前路和后路兩者都在保留椎間盤的基礎(chǔ)上將突出的髓核組織切除，但后路PECD 的優(yōu)勢為其入路創(chuàng)口較前路頸椎椎間盤切除融合術(shù)小，對脊柱的結(jié)構(gòu)破壞小，保留了頸椎的運動節(jié)段及脊柱穩(wěn)定性，減少了術(shù)后出血量及引流量，更有利于術(shù)后恢復(fù)，從而縮短住院時間。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，手術(shù)后不同時間觀察組頸部及上肢VAS 評分、NDI分值均低于對照組，JOA 值、ROM 及頸椎D 值均高于對照組。與閆志剛等［15］研究結(jié)果一致，這一結(jié)果表明后路PECD 術(shù)后患者的恢復(fù)程度較前路術(shù)后患者恢復(fù)好?？紤]原因為，后路PECD 相比前路微創(chuàng)手術(shù)避開了鈦網(wǎng)的應(yīng)力在骨融合上的缺陷，導(dǎo)致椎體容易移位等缺點，加之其手術(shù)的視野更廣和清晰使之降低了手術(shù)過程中損傷脊髓的風(fēng)險。同時，后路PECD 是通過擴(kuò)大椎管，解除后方壓力，在“頸椎生理曲度”的作用下，脊髓得以后移，從而緩解前方致壓物對脊髓的壓迫，起到間接減壓的作用，以減少椎體融合，盡最大程度保留了頸椎的活動度，改善其穩(wěn)定性?；颊咴诰致橄绿幱谇逍褷顟B(tài)進(jìn)行手術(shù)使得手術(shù)更加安全可靠。觀察組患者術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥少，發(fā)病率低，椎間隙感染率低于對照組，考慮原因為，最小化的損傷頸椎解剖結(jié)構(gòu)，可明顯降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。而前路微創(chuàng)手術(shù)由于手術(shù)視野小導(dǎo)致手術(shù)時間延長，故牽拉食管的時間過長導(dǎo)致吞咽困難等并發(fā)癥［16］。

綜上所述，雖然由于實施手術(shù)時通道狹窄、鏡下解剖視野受限等因素使得后路PECD 對術(shù)者操作技術(shù)要求高，但后路PECD 是一項具有發(fā)展前景的微創(chuàng)技術(shù)，手術(shù)在盡可能不損壞椎間盤生物力學(xué)穩(wěn)定性的基礎(chǔ)上刮除部分贅余骨關(guān)節(jié)，后路PECD 與其他手術(shù)相比，較好地保留了椎間盤和椎板間的生理結(jié)構(gòu)，在維持椎間節(jié)段活動度和頸椎D值等方面較其他手術(shù)存在一定優(yōu)勢，值得深入研究。